李亞法，王雙義，于曉寧

(1.青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院口腔頜面外科，山東 青島 266555；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院口腔小兒外科病區(qū)，山東 青島 266555)

頜面部焦磷酸鈣沉積病并文獻復(fù)習(xí)

李亞法1，王雙義2，于曉寧3

(1.青島大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院口腔頜面外科，山東 青島 266555；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院口腔小兒外科病區(qū)，山東 青島 266555)

頜面部；焦磷酸鈣沉積??；診斷；治療

焦磷酸鈣沉積病(calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD)又稱假性痛風(fēng)或關(guān)節(jié)軟骨鈣化病，其病理改變主要為纖維軟骨鈣化以及關(guān)節(jié)透明軟骨。CPPD隨著年齡增大，發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，常好發(fā)于老年人，在80歲以上老年人群中，約50%的人有CPPD，CPPD常見于膝、髖、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)處[1]，而發(fā)生于頜面部極為罕見?，F(xiàn)將臨床工作中遇到的1例并文獻學(xué)習(xí)報道如下：

1 病例簡介

患者于2015年1月30日來本院就診，患者自訴8年前下頜頦部“電錘”打傷后無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳部出現(xiàn)一“米?！贝笮“鼔K，3年前自覺腫物增大，現(xiàn)“核桃”大小，未行任何處理。?？茩z查：右側(cè)面部腫物大小約3 cm×2.5 cm，質(zhì)硬，境界尚可，無壓痛，無波動感，皮膚表面無紅腫，無紅斑，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)無彈響，壓痛。顳頜關(guān)節(jié)CT及MRI檢查結(jié)果示：示右耳前方軟組織內(nèi)見橢圓形腫塊影，境界尚清，密度不均，其內(nèi)見散在點狀高密度影，該病灶在磁共振T2WI上呈等信號改變，右側(cè)顳部占位，考慮骨瘤(圖1、圖2)。病理報告為退變的上皮樣細(xì)胞伴鈣鹽沉積(圖3、圖4)。

圖1 CT檢查結(jié)果示：示右耳前方軟組織內(nèi)見橢圓形腫塊影，境界尚清，密度不均，其內(nèi)見散在點狀高密度影

圖2 MRI檢查結(jié)果示：右側(cè)顳部占位，該病灶在磁共振T2WI上呈等信號改變

圖3 病理切片HE染色，光學(xué)顯微鏡下攝像，結(jié)果組織切片可見明顯的包塊鈣化，伴纖維結(jié)締組織增生(HE×200)

圖4 偏振光顯微鏡下攝像，見弱雙折光性菱形焦磷酸鈣晶體(×200)

2 討論

2.1 臨床癥狀及體征 CPPD多累及髖、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)處，其他小關(guān)節(jié)受累很少見。單側(cè)關(guān)節(jié)受累較常見，雙側(cè)對稱受累較少。CPPD臨床表現(xiàn)特征性不強，表現(xiàn)多樣化[2]。CPPD急性發(fā)作，一般為急性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，常見紅、腫、熱、痛及功能障礙，表面皮膚可出現(xiàn)片狀紅斑，常間歇性發(fā)病且間隔時間無規(guī)律，發(fā)病時間不一，數(shù)小時至數(shù)周不等，病程自限，1～3周內(nèi)自行緩解，癥狀類似痛風(fēng)，但無尿酸鹽結(jié)晶沉積，受累關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍無痛風(fēng)結(jié)節(jié)，故亦稱假痛風(fēng)。急性發(fā)作數(shù)次后，小結(jié)節(jié)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)附近，后者呈慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，前者逐漸長大，可有疼痛癥狀，若病程較長，則關(guān)節(jié)可出現(xiàn)損害癥狀。也有部分CPPD患者可無癥狀，在尸檢病例中偶然發(fā)現(xiàn)，也有部分CPDD患者僅有關(guān)節(jié)腫脹的表現(xiàn)[3-5]。

2.2 病因 CPPD好發(fā)于老年人，有文獻報道，65～75歲老年人的發(fā)病率為10%～15%，85歲以上老人的發(fā)病率為30%～60%，隨著年齡增大，發(fā)病率逐漸升高，女性患病率高于男性，男女之比為1:(2～7)[6]。病理特征以焦磷酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)附近為主，其病因可能與代謝障礙、遺傳、年齡老化以及關(guān)節(jié)損傷等有關(guān)，以代謝障礙、遺傳因素多見。代謝障礙類疾病主要包括[7]：血色素沉著癥、Wilsons病、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進癥、褐黃病、低鎂血癥以及糖尿病等。這些疾病導(dǎo)致焦磷酸代謝異常，患者關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖被破壞，鈣及焦磷酸釋放進入滑液，鈣與焦磷酸結(jié)合以焦磷酸鈣分子晶體形式沉積于軟骨、韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)表面磨損，同時刺激關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎性反應(yīng)。家族遺傳因素見于ANKH基因功能突變，該基因編碼膜轉(zhuǎn)運蛋白，后者能將軟骨基質(zhì)細(xì)胞代謝產(chǎn)生的焦磷酸從胞內(nèi)經(jīng)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運至細(xì)胞外，當(dāng)ANKH發(fā)生突變，其編碼的轉(zhuǎn)運蛋白活性升高，導(dǎo)致細(xì)胞外焦磷酸水平升高，從而引起焦磷酸鈣分子晶體在關(guān)節(jié)沉積[8]。

2.3 臨床分型 歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)[9]將其分為四個類型：無癥狀型CPPD、急性CPPD型關(guān)節(jié)炎(假性痛風(fēng))、慢性CPPD型關(guān)節(jié)炎、伴隨骨關(guān)節(jié)炎型CPPD。依據(jù)病因也可將其分為散發(fā)性CPDD、代謝疾病相關(guān)的CPDD、遺傳性CPDD。

2.4 影像學(xué)特征 影像學(xué)表現(xiàn)為，受累部位點狀、線狀或斑片狀鈣化影(受累部位鈣化所致)以及受累關(guān)節(jié)間隙間隙變窄，并可伴骨贅形成。目前臨床常用的為平片、B超以及CT或MRI檢查，Barskova等[8]在25例CPPD患者中比較了3種影像學(xué)檢查方法對于CPPD的診斷效果，結(jié)果顯示B超檢查符合率100%、CT檢查符合率為72%、平片檢查符合率僅為52%，但同時指出，B超檢查對于深部組織敏感性偏低。

2.5 組織病理檢查 CPPD關(guān)節(jié)鏡檢查可見關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、腱鞘以及韌帶有白色光澤，且呈串珠樣沉積物改變；光學(xué)顯微鏡下可見病變部位出現(xiàn)焦磷酸鈣晶體，血管組織可見中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞浸潤；偏振光顯微鏡下有雙折光性；部分病例還可見異物肉芽腫。

2.6 診斷 患者關(guān)節(jié)滑液或病理切片在相差偏振光顯微鏡下見弱正性雙折射光桿狀晶體，依此可確診CPPD。本病例患者無代謝障礙疾病史，無家族遺傳病史，依據(jù)影像學(xué)檢查開始誤診為骨肉瘤，最終依據(jù)病理檢查而確診為CPPD。

2.7 鑒別診斷 CPPD急性發(fā)作癥狀與痛風(fēng)類似，但是痛風(fēng)發(fā)好于小關(guān)節(jié)，組織學(xué)或關(guān)節(jié)液檢查，可見雙折光性強的針形尿酸鹽結(jié)晶；有關(guān)節(jié)炎癥狀的CPPD，需注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及腕及掌指關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)對稱受累常見，可形成類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，組織學(xué)檢查鏡下無菱形結(jié)晶，類風(fēng)濕因子檢查有助于鑒別診斷；此外，少數(shù)CPPD病例中鈣鹽沉積灶周圍可有軟骨樣化生，注意勿將其誤診斷為軟骨肉瘤，本案中的病例在影像學(xué)上就被誤診為骨肉瘤。

2.8 治療 CPPD無特效治療，若為各種代謝障礙疾病引起，積極治療原發(fā)疾病。CPPD急性期應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素以及非甾體類抗炎藥物對癥治療，關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)腔抽液、反復(fù)沖洗，盡量減少焦磷酸鹽沉積于關(guān)節(jié)。對于慢性進展性CPPD，若結(jié)節(jié)壓迫癥狀較重，可考慮手術(shù)切除，避免關(guān)節(jié)受累過度活動，盡量避免關(guān)節(jié)外傷，最大限度上保護關(guān)節(jié)功能。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.057

2016-06-29)

王雙義。E-mail：mrsy750@126.com