朱蓓蓓，周鴻科

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進(jìn)微波消融術(shù)后垂體危象一例

朱蓓蓓，周鴻科

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

席漢氏綜合征；肝硬化；垂體危象；應(yīng)激

席漢氏綜合征(Sheehan's syndrome)是因產(chǎn)后大出血休克造成腦垂體前葉功能減退的一種內(nèi)分泌疾病。該病起病隱匿，病程漫長，涉及多個(gè)系統(tǒng)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等多種臨床表現(xiàn)。可因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降糖藥導(dǎo)致誘發(fā)休克、昏迷等垂體危象。當(dāng)席漢氏綜合征合并肝硬化、慢性胃炎、貧血等疾病時(shí)易造成漏診及誤診。現(xiàn)為一席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者予脾微波消融術(shù)后發(fā)生垂體危象，具體臨床診治經(jīng)過報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，45歲，2016年1月6日因“嘔血伴上腹脹痛3 d”入我院消化科，行腹部CT示肝硬化失代償期，腹腔大量積液，食管靜脈曲張，脾靜脈增寬。甲狀腺功能測(cè)定示：血清游離T4 3.88 mIU/L；促甲狀腺激素1.980 mIU/L；促腎上腺皮質(zhì)激素23.2 pg/mL；8點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇252.59 mmol/L?；颊?5年前有“產(chǎn)后大出血史”，無吸煙飲酒史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)藥物過敏史。根據(jù)入院臨床資料明確診斷為：上消化道出血，食管靜脈曲張破裂，肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退癥。予護(hù)肝、抑酸、止血、糾正低蛋白血癥，左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)50 μg/d激素替代等治療后，病情改善出院。

2016年2月23日患者擬行脾臟微波消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)再次入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，表情淡漠，毛發(fā)稀疏，無腋毛。心肺查體無特殊。腹軟，腹壁未見靜脈曲張，左上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，“Murphy”征陰性，全腹未觸及包塊，肝腎無叩痛，移動(dòng)濁音陰性，腸鳴音3～4次/min，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查示：血紅蛋白100 g/L；紅細(xì)胞3.01×1012/L；白細(xì)胞2.14×109/L；血小板55×109/L；活化部分凝血活酶時(shí)間48 s；血氨77 μg/dL。生化八項(xiàng)、自身免疫抗體、銅藍(lán)蛋白及腫瘤三項(xiàng)無異常；心電圖示竇性心律，ST-T段改變。

入院各項(xiàng)檢查及術(shù)前評(píng)估無手術(shù)禁忌證，遂行脾臟微波消融術(shù)。術(shù)中麻醉采用1%利多卡因局麻，經(jīng)3個(gè)穿刺點(diǎn)入脾實(shí)質(zhì)，總消融時(shí)間約50 min，加壓包扎傷口后無明顯不適安返病房。術(shù)后2 h，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔胃內(nèi)容物1次，非噴射性，隨之神志不清，呼之不應(yīng)，呈淺昏迷狀態(tài)。查體示瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射存在，頸軟，血壓(BP) 99/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(P)70次/min，血氧飽和度(SpO2)98%，四肢痛刺激可見肢體移動(dòng)，雙側(cè)巴氏征(+)，機(jī)測(cè)血糖5.8 mmol/L。初步考慮患者肝硬化失代償期誘發(fā)肝性腦病，立即予吸氧、導(dǎo)尿100 mL，并予5%葡萄糖(GS)250 mL+注射用門冬氨酸鳥氨酸(瑞甘針)10 g靜滴及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)補(bǔ)液治療后患者意識(shí)未清醒。急查血示白細(xì)胞1.716×109/L；紅細(xì)胞2.021×1012/L；血紅蛋白70.9 g/L；血小板32.3× 109/L；肌鈣蛋白I 0.14 ng/mL；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)47.4 s，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)18.6 s；D-二聚體：3 640 ng/mL；血氨113 μg/dL；生化八項(xiàng)未見異常；心電圖示竇性心律，ST-T段改變；頭顱CT結(jié)果未見異常，排除腦出血昏迷。詳細(xì)追問病史，患者曾在外院診斷席漢氏綜合征，診斷垂體危象可疑，立即予0.9%氯化鈉100 mL+氫化可的松注射液100 mg靜滴，1 h后逐漸清醒，復(fù)測(cè)生命體征示Bp 103/68 mmHg，P 84次/min，SpO298%。次日測(cè)甲狀腺功能：血清游離甲狀腺素(FT4) 10.23 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)：0.279 mIU/L；血清促腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定(8點(diǎn))22.5 pg/mL，血漿皮質(zhì)醇(0點(diǎn)) 28.75 mmol/L，血漿皮質(zhì)醇(8點(diǎn))66.29 mmol/L，血漿皮質(zhì)醇測(cè)定(16點(diǎn))31.38 mmol/L，結(jié)果均明顯低于正常值，席漢氏綜合征診斷明確。予氫化可的松100 mg靜滴，并加強(qiáng)對(duì)癥、支持等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，糖皮質(zhì)激素用量減少至潑尼松7.5 mg維持口服。1周后患者無不適癥狀出院。

2 討論

席漢氏綜合征是婦女產(chǎn)后因腺垂體缺血性壞死所致的腺垂體功能減退癥，該病多因產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期炎癥等使因妊娠原因而增生肥大的腦垂體前葉出現(xiàn)缺血性梗死、萎縮，從而導(dǎo)致垂體功能減退、喪失。席漢氏綜合征在腺垂體功能減退癥中最為常見，臨床表現(xiàn)且以納差、乏力、惡心、嘔吐多見。如未及時(shí)診治，可因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降糖藥導(dǎo)致誘發(fā)休克、昏迷等垂體危象。

2.1 腺垂體功能減退與肝硬化互為因果關(guān)系 腺垂體功能減退可引起皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、性激素及生長激素分泌不足或缺失。生長激素缺乏可導(dǎo)致代謝綜合征，有報(bào)道稱生長激素缺乏可影響肝臟正常的物質(zhì)代謝，導(dǎo)致非酒精性脂肪肝病，進(jìn)一步演變?yōu)楦窝?、肝硬化、肝癌等[1]，該機(jī)制尚不清楚。也有報(bào)道稱這可能與生長激素和肝臟特異性受體結(jié)合激活兩面神激酶-2通路受阻有關(guān)[2]。同時(shí)，生長激素不足會(huì)延長膽汁酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及分泌。膽汁酸具有促進(jìn)肝星狀細(xì)胞增殖的作用，膽汁酸可通過調(diào)控p38和JNK的信號(hào)轉(zhuǎn)到而導(dǎo)致肝纖維化的形成[3]。2007年Yutaka等[4]報(bào)告成人生長激素缺乏患者常伴有肝功能異常，給予6個(gè)月的生長激素替代治療后明顯緩解了肝硬化。另一方面，甲狀腺激素分泌不足，導(dǎo)致谷胱甘肽生物合成減少及黏多糖蛋白沉積，造成肝細(xì)胞腫脹，成為肝硬化的一個(gè)誘因。皮質(zhì)醇激素三者的同時(shí)缺失使肝脂肪堆積，引起高甘油三酯血癥導(dǎo)致脂肪肝誘發(fā)肝硬化。血液中90%的皮質(zhì)醇是以與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合形式存在，合成類固醇最主要的前體物質(zhì)是膽固醇。肝硬化時(shí)，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇脂的能力減弱，加重了腎上腺皮質(zhì)激素的合成不足；肝硬化患者有效的肝細(xì)胞總數(shù)減少，殘存的干細(xì)胞功能受損，使T3、T4合成和分泌減少。5-脫碘酶活性受到影響，T4脫碘減少，從而導(dǎo)致外周血甲狀腺激素減少。有研究結(jié)果證實(shí)，肝硬化患者血清甲狀腺激素水平明顯低于正常人，且TT3降低程度與肝硬化病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。該患者由于靶腺激素的缺失及肝硬化互為因果，加重了患者的全身代謝及應(yīng)激能力的下降，成為昏迷的隱患。該患者合并肝硬化失代償期，昏迷時(shí)血氨增高，使用一系列肝昏迷對(duì)癥治療后，意識(shí)不清持續(xù)存在，掩蓋了垂體危象，造成誤診。

2.2 圍手術(shù)期過程昏迷原因分析 正常情況下，腎上腺在手術(shù)等應(yīng)激時(shí)會(huì)分泌更多的皮質(zhì)醇以滿足機(jī)體需要，該患者皮質(zhì)醇功能分泌不足，不能滿足機(jī)體需求，導(dǎo)致危象昏迷。其次，席漢氏綜合征的患者對(duì)麻藥有高度敏感性，麻醉使用的藥物杜冷丁、利多卡因可作用于類固醇合成通道，抑制11-β-羥化酶活性，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成障礙，出現(xiàn)急性的腎上腺皮質(zhì)功能減退，誘發(fā)危象昏迷。術(shù)前患者禁食6 h，在此過程中，生長激素與甲狀腺激素的缺乏，使葡萄糖合成及糖異生減少；正常情況下，皮質(zhì)醇通過活化肝糖異生的限速酶和抑制骨骼肌等外周組織對(duì)糖的攝取而升高血糖，還通過“允許效應(yīng)”升高血糖。該患者皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致低血糖，再加上術(shù)后未及時(shí)營養(yǎng)支持，出現(xiàn)昏迷。此類患者手術(shù)麻醉最重要的是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，聯(lián)合糾正水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)紊亂等即可避免垂體危象發(fā)生。

綜上所述，該患者淺昏迷時(shí)忽視了因垂體功能不足而引起的垂體危象，單純因患者血氨增高而最初誤診為單純性肝性腦病。其主要原因是患者垂體功能減退在手術(shù)應(yīng)激下誘發(fā)了垂體危象，導(dǎo)致昏迷。若術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面的評(píng)估患者病情，完善術(shù)前檢查，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，行脾臟微波消融術(shù)前予激素儲(chǔ)備治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。也有助于對(duì)臨床上遇到不明原因的昏迷，對(duì)麻藥高度敏感的患者應(yīng)考慮是否合并席漢氏綜合征的可能。

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R442.8

D

1003—6350（2016）23—3943—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.055

2016-07-01)

周鴻科。E-mail：hongke23@163.com