蔡凌霞，金愛(ài)云，俞　芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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急性白血病難愈皮膚感染創(chuàng)口1例的原因分析及護(hù)理

蔡凌霞，金愛(ài)云，俞芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

白血??；皮膚感染；銀離子敷料；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.033

急性白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，由于疾病本身的免疫缺陷和反復(fù)化療所致的中性粒細(xì)胞缺乏，極易發(fā)生感染，甚至發(fā)生敗血癥而引起死亡。感染的常見(jiàn)部位是呼吸道、口腔、肛周、腸道、皮膚軟組織等[1]。由于粒細(xì)胞減少，皮膚感染早期不易被發(fā)現(xiàn)，也不易局限，易侵入血流形成敗血癥。2015年1月本院血液科收治1例急性淋巴細(xì)胞性白血病化療后皮膚嚴(yán)重感染伴敗血癥的患者，創(chuàng)口愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)70余天，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，女，49歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞性白血病1年半，末次化療后1月余”于2015年1月19日為再次化療入院?；颊?013年5月骨髓常規(guī)報(bào)告原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞35%，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病，第1次予VDCP方案(即長(zhǎng)春地辛4 mg第1天、第8天應(yīng)用，伊達(dá)比星10 mg第1～3天應(yīng)用，環(huán)磷酰胺1.0第1天應(yīng)用、0.6第8天應(yīng)用，地塞米松15 mg第1～5天應(yīng)用、10 mg第6～14天應(yīng)用)，化療后復(fù)查骨髓緩解，原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞1%，接著鞏固5次化療，均取得臨床緩解。2014年9月骨髓常規(guī)報(bào)告原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞30.5%，提示白血病復(fù)發(fā)。9月27日、11月19日予VICLP方案(長(zhǎng)春地辛4 mg第1天、第8天應(yīng)用，伊達(dá)比星10 mg第1～3天應(yīng)用，環(huán)磷酰胺1.0第1天應(yīng)用、0.6第8天應(yīng)用，地塞米松15 mg第1～5天應(yīng)用、10 mg第6～14天應(yīng)用，培門(mén)冬酶37 500 U第4天應(yīng)用)化療，化療后低細(xì)胞期出現(xiàn)高熱、肺部感染、敗血癥，最后1次化療后出現(xiàn)感染性休克，予抗感染、抗真菌、升血壓等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，復(fù)查骨髓常規(guī)報(bào)告原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞3.5%，提示緩解?；颊呷朐簳r(shí)雙肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，CT提示兩肺散在感染灶，予莫西沙星、伏立康唑抗感染。2015年1月27日行VICLP方案化療。化療期感惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，睡眠差，體溫正常，出汗較多，餐后2 h血糖12.3～16.6 mmol/L，大小便正常。2月5日白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至0.2×109/L，2月9日化療結(jié)束當(dāng)天體溫升至38.5℃，采血行細(xì)菌培養(yǎng)，予美羅培南、替考拉寧、伏立康唑等抗感染、對(duì)癥治療。第2天體溫到39.1℃，發(fā)現(xiàn)左前臂內(nèi)側(cè)有一8.5 cm×5.5 cm、右臂肘關(guān)節(jié)外側(cè)有一8.5 cm×7.5 cm硬結(jié)，局部皮膚紅腫熱痛，觸之中心呈暗紫色。血液細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為大腸埃希菌、屎腸球菌，確診為敗血癥、皮膚軟組織感染。兩處皮膚感染予5%聚維酮碘紗布濕敷、莫匹羅星軟膏外涂。5 d后紅腫好轉(zhuǎn)，局部硬結(jié)加用多磺酸粘多糖軟膏、散淤膏(省中醫(yī)院自制)外敷?；颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)口腔潰瘍、皮膚瘀斑、低鉀、低蛋白血癥，予輸血小板、白蛋白、補(bǔ)鉀等對(duì)癥處理，根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。2月9日至18日體溫波動(dòng)在37.5～39.0℃，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.0～0.4)×109/L。10 d后中性粒細(xì)胞上升，體溫恢復(fù)正常，皮膚紅腫消褪，可見(jiàn)兩處暗褐色硬結(jié)，左前臂內(nèi)側(cè)4.0 cm×3.0 cm、右臂肘關(guān)節(jié)外側(cè)5.5 cm×4.0 cm，予5%聚維酮碘消毒后多磺酸粘多糖軟膏、散淤膏交替外涂，13 d后發(fā)現(xiàn)右臂硬結(jié)中央有波動(dòng)感，彩超提示：右側(cè)包塊內(nèi)可見(jiàn)條索狀液性暗區(qū)，當(dāng)天硬結(jié)皮膚自行破潰，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌。一周后右臂硬結(jié)處皮膚切開(kāi)，予銀離子敷料清創(chuàng)換藥及支持治療后3月10日出院，繼續(xù)造口專(zhuān)科門(mén)診換藥，4月24日創(chuàng)口完全愈合；左前臂內(nèi)側(cè)硬結(jié)皮膚完整，一直無(wú)明顯膿液抽出，經(jīng)換藥護(hù)理硬結(jié)逐漸縮小變軟，出院時(shí)硬結(jié)大小為2.0 cm×1.0 cm。

2　創(chuàng)口遷延不愈的原因分析

2.1機(jī)體免疫力低下患者是一個(gè)復(fù)發(fā)難治的白血病患者，以住化療后均會(huì)出現(xiàn)肺部感染、敗血癥等癥狀。多次化療后，骨髓功能明顯減弱，白血病復(fù)發(fā)后，化療劑量加大，粒細(xì)胞缺乏時(shí)間較前明顯延長(zhǎng)。本次化療中性粒細(xì)胞<0.5×109/L的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15 d，中性粒細(xì)胞為0的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 d。錢(qián)筠等[2]研究認(rèn)為，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，具有很大的感染危險(xiǎn)性，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間≥7 d，感染率明顯增高。由于粒細(xì)胞減少，淺表軟組織初感染時(shí)甚至沒(méi)有明顯紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，早期不易被察覺(jué)，一旦感染炎癥不易局限，難以形成膿腫，無(wú)法早期切開(kāi)引流，影響了創(chuàng)口的愈合。

2.2創(chuàng)口感染難以控制正常創(chuàng)口愈合速度為0.20 cm/周，但創(chuàng)口細(xì)菌數(shù)到106時(shí)，愈合速度將下降到0.055 cm/周，細(xì)菌感染程度越嚴(yán)重，創(chuàng)口愈合速度越慢，創(chuàng)口感染的因素與細(xì)菌數(shù)量、毒力、宿主的抵抗力相關(guān)[3]。本例患者由感染造成，機(jī)體的抵抗力幾乎已完全喪失。感染初期，中性粒細(xì)胞已降至0，一直沒(méi)有膿腫形成。直到發(fā)現(xiàn)皮膚感染的第13天左右，膿液才形成破潰，膿液培養(yǎng)一直有大腸埃希菌；破潰創(chuàng)口比較小，無(wú)法對(duì)深部創(chuàng)口進(jìn)行有效局部抗感染治療。在是否及早切開(kāi)引流清創(chuàng)的問(wèn)題上，有不同的觀點(diǎn)，因?yàn)榛颊呋熀笱“逡恢钡拖录s20×109/L，白細(xì)胞剛剛開(kāi)始回升，基礎(chǔ)狀況比較差，不適合積極的有創(chuàng)操作；況且對(duì)深部創(chuàng)口的大小也無(wú)法預(yù)計(jì)，所以先保守觀察。直到感染的第20天，才進(jìn)行“十”字切開(kāi)，形成一個(gè)創(chuàng)面約1.5 cm×1.0 cm大小的腔隙性創(chuàng)口，予親水性纖維含銀敷料填塞換藥約1周后，創(chuàng)口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)才提示陰性。

2.3創(chuàng)口難以徹底清創(chuàng)為創(chuàng)口愈合而進(jìn)行的“創(chuàng)口床準(zhǔn)備”的最佳做法包括清除不健康和壞死的組織，控制感染和生物負(fù)荷，維持創(chuàng)口的濕性平衡，對(duì)不健康的創(chuàng)緣進(jìn)行處理[4]。其中去除壞死組織是重要的第一步。清創(chuàng)的方法主要有手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)[3]。手術(shù)清創(chuàng)能徹底清除壞死組織，但也帶來(lái)組織損傷、出血、疼痛等副作用；機(jī)械清創(chuàng)是以不引起疼痛和出血為目標(biāo)，使用器械分次清除壞死和失活組織；自溶清創(chuàng)由于其無(wú)痛、無(wú)損傷的清創(chuàng)效果而備受關(guān)注，但其缺點(diǎn)是耗時(shí)長(zhǎng)、容易浸漬皮膚[5]?；诒纠颊叩幕A(chǔ)疾病和血小板低下的狀況，選擇了自溶清創(chuàng)。據(jù)蔣琪霞等[6]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用自溶清創(chuàng)和保守性銳器清創(chuàng)是最佳的處理方法，與單純自溶清創(chuàng)相比，愈合時(shí)間有顯著差異，其中Ⅱ期壓瘡愈合時(shí)間為(16.79±4.68)d。本例患者的創(chuàng)口邊緣皮膚一直呈現(xiàn)暗紅色，略有水腫，不是健康的粉紅色，應(yīng)該可以再次運(yùn)用聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)，以控制炎癥，刺激創(chuàng)面邊緣，促進(jìn)創(chuàng)口上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)遷移，出于同樣的顧慮，沒(méi)有進(jìn)一步擴(kuò)大清創(chuàng)的范圍，這也影響了創(chuàng)口的愈合生長(zhǎng)速度。

2.4其他因素患者營(yíng)養(yǎng)缺乏、負(fù)性心情影響、血糖的升高、原發(fā)疾病免疫功能的缺陷，加上糖皮質(zhì)激素的大量使用等多個(gè)因素對(duì)創(chuàng)口的愈合也有較大的影響。感染的兩處皮膚有多次抽血史，由于病程已1年余，經(jīng)過(guò)多次化療后，外周血管很差，常不能一針見(jiàn)血。由于血小板低下，抽血后皮下出現(xiàn)血腫，加重了感染的發(fā)生。

3　護(hù)　　理

3.1皮膚感染創(chuàng)口的護(hù)理發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)后立即予5%聚維酮碘紗布濕敷30 min，2次/d，夜間予莫匹羅星軟膏外涂，同時(shí)加強(qiáng)全身抗感染治療。連續(xù)處理5 d后，紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，硬結(jié)縮小，加多磺酸粘多糖軟膏、散淤膏外敷，治療13 d后，發(fā)現(xiàn)右臂硬結(jié)中央有波動(dòng)感，當(dāng)天自行破潰，擠出血性膿液20 ml，左側(cè)皮膚完整，用注射器抽出1 ml左右膿液，均予膿液細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告為大腸埃希菌，與血培養(yǎng)結(jié)果一致。此后1周，右臂硬結(jié)每天可擠出膿液5～8 ml，量逐漸減少，局部仍用5%聚維酮碘紗布濕敷2次/d，考慮皮膚已有破損，停用多磺酸粘多糖軟膏、散淤膏。硬結(jié)中央可摸到皮膚塌陷，色暗紅，硬結(jié)邊緣大小無(wú)明顯改變。造口小組會(huì)診建議切開(kāi)創(chuàng)面，局麻下行1.5 cm×1.0 cm大小“十”字切開(kāi)，用棉簽可探及3.0 cm×1.8 cm×0.6 cm大小不規(guī)則空腔，深度達(dá)皮下組織，可見(jiàn)黃色豆渣樣壞死組織，伴少量滲血。予銀離子敷料填塞換藥隔天1次。換藥時(shí)先去除壞死組織及填充物，用5%聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)口內(nèi)外皮膚，等滲鹽水清洗創(chuàng)口并擦干，視創(chuàng)口大小將銀離子敷料剪成條狀數(shù)條填充整個(gè)創(chuàng)口，尾端露于創(chuàng)口外，然后用無(wú)菌紗布或潰瘍貼包扎。銀離子敷料是一種親水性纖維和銀離子結(jié)合的抗菌敷料，能均勻釋放銀離子達(dá)到廣譜抗菌作用，能吸收大量的創(chuàng)口滲液及細(xì)菌，保持創(chuàng)口濕潤(rùn)，同時(shí)能去除創(chuàng)口內(nèi)不能存活的組織，起到自溶清創(chuàng)作用。用銀敷料換藥約1周后，創(chuàng)口大小未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，邊緣皮膚呈暗紅色，滲出液明顯減少，基底可見(jiàn)黃色組織及新鮮肉芽交替，細(xì)菌培養(yǎng)提示陰性。左側(cè)硬結(jié)皮膚完整，經(jīng)換藥后硬結(jié)逐漸變小變軟，出院時(shí)為2.0 cm×1.0 cm。患者出院后繼續(xù)門(mén)診換藥處理，3次/周，出院45 d創(chuàng)口完全愈合。

3.2營(yíng)養(yǎng)管理創(chuàng)口愈合是一個(gè)連續(xù)而復(fù)雜的過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)不良是影響創(chuàng)口愈合的一個(gè)重要因素。蛋白質(zhì)的缺乏可減慢新微血管形成、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，影響吞噬作用，導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)狀態(tài)；維生素A、B、C和微量元素的缺乏也會(huì)影響創(chuàng)口愈合[7]?；熎诨颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐，進(jìn)食減少；化療后由于高熱、大量抗生素的使用進(jìn)一步影響胃腸道功能；加上感染、發(fā)熱的消耗，機(jī)體處于負(fù)氮平衡中，本例患者白蛋白25.6 g/L，雙下肢出現(xiàn)輕度浮腫，屬于中重度營(yíng)養(yǎng)不良[8]，遵醫(yī)囑予人血白蛋白靜脈滴注，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在日常三餐外，配置了含高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液口服500 ml/d。對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)創(chuàng)口愈合的重要性，鼓勵(lì)少量多餐進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、適量熱量的易消化飲食，餐中增加蛋羹、牛奶、水果等，指導(dǎo)家屬制定合適的營(yíng)養(yǎng)食譜，9 d后白蛋白38.1 g/L，停用白蛋白。

3.3血糖管理急性淋巴細(xì)胞白血病化療方案中有大劑量糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用，其帶來(lái)的副作用包括創(chuàng)口愈合延遲、糖耐量異常、血糖升高等?；颊咴瓉?lái)并無(wú)糖尿病史，化療期間患者空腹血糖升高至7.1～12.5 mmol/L，餐后2 h血糖升高至12.3～16.6 mmol/L。血糖升高直接影響創(chuàng)口愈合，若血糖不能降至11.11mmol/L以下，無(wú)論采取何種方法，創(chuàng)口也難愈合，還可引起創(chuàng)口膿毒癥[9]。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后予阿卡波糖等降糖治療，監(jiān)測(cè)血糖4次/d。制定糖尿病食譜，進(jìn)行糖尿病飲食宣教，介紹生糖指數(shù)高或低的食物，少量多餐，適當(dāng)床邊活動(dòng)。激素停用后患者餐后2 h血糖控制在8.0～12.0 mmol/L。

3.4提高患者自我管理能力自我管理是在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化以及作出生活方式改變的能力。自我管理和患者參與是慢病管理的基礎(chǔ)[10]。急性白血病治療周期長(zhǎng)達(dá)2～3年，具有長(zhǎng)期性和反復(fù)性。化療后三系極度低下，極易因感染和出血而死亡。由于目前病房床位比較緊張，很長(zhǎng)一段時(shí)間患者需要居家護(hù)理，因此患者的自我管理極其重要?；颊卟〕滩欢蹋晕夜芾砟芰η啡?，當(dāng)發(fā)現(xiàn)上肢局部有紅腫，卻未及時(shí)反映；由于糖皮質(zhì)激素的使用，掩蓋了體溫上升，大量出汗時(shí)，患者怕受涼，室內(nèi)穿厚棉衣，內(nèi)衣常處于潮濕狀態(tài)，皮膚抵抗力進(jìn)一步下降；在營(yíng)養(yǎng)攝入方面，比較隨意，不能按需進(jìn)食；長(zhǎng)期患病導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難，白血病復(fù)發(fā)后有恐懼心理，皮膚創(chuàng)口又增加了焦慮情緒，心理負(fù)面影響加大，患者出現(xiàn)失眠等狀況，也進(jìn)一步導(dǎo)致了創(chuàng)口愈合延遲[11]。自我管理能力與患者的受教育水平、病程長(zhǎng)短、病情的嚴(yán)重程度、社會(huì)支持、自我效能等有很大關(guān)系[10]。患者與其丈夫均小學(xué)文化，下崗工人，家庭社會(huì)支持不足。入院后評(píng)估了患者的疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)，向患者宣教自我管理的重要性，鼓勵(lì)安慰患者及家屬，提供心理支持和疾病知識(shí)宣教。患者情緒逐漸穩(wěn)定，依從性有明顯提升，能積極地配合各種治療和護(hù)理。

4　小　　結(jié)

血液病皮膚感染并不少見(jiàn)，但是上肢Ⅱ期皮膚感染治愈時(shí)間長(zhǎng)達(dá)70余天確實(shí)少見(jiàn)。本例患者皮膚感染，不僅引起了敗血癥，甚至危及生命，更給患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)上、心理上、時(shí)間上的損失。本身的基礎(chǔ)疾病及化療后免疫功能的極度低下是患者皮膚感染的內(nèi)因，其發(fā)生、發(fā)展和愈合有多重因素的影響，護(hù)理上多學(xué)科合作進(jìn)行創(chuàng)口護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理和血糖管理，提高患者自我管理能力，有效幫助患者控制感染，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

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蔡凌霞(1970-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-04-15

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1671-9875(2016)09-0910-03