諸海燕，孫彩萍，羅慧群，王海娟，朱條娥

(浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興　312000)

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癌癥臨終期患者的安寧療護(hù)

諸海燕，孫彩萍，羅慧群，王海娟，朱條娥

(浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000)

總結(jié)41例癌癥臨終期患者的安寧療護(hù)。重點(diǎn)為與患者進(jìn)行真誠(chéng)的溝通，建立良好的信任關(guān)系，嘗試死亡教育，有策略地告知病情，灌輸安詳而逝的理念，并給予生理、心理社會(huì)及靈性等全方位的照護(hù)，同時(shí)做好家屬的哀傷輔導(dǎo)。41例患者臨終時(shí)均未出現(xiàn)意外傷害事件，未進(jìn)行無(wú)謂的搶救，死亡時(shí)平靜安詳，身體清潔無(wú)異味，家屬接受死亡現(xiàn)狀，情緒穩(wěn)定，無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。

癌癥；臨終期；安寧療護(hù)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.020

“生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美”，泰戈?duì)柕脑?shī)句寓意著生命中生與死的最佳狀態(tài)。然而，癌癥臨終期患者不僅承受著疾病的折磨，還受傳統(tǒng)死亡觀、倫理觀的影響，往往當(dāng)死亡快來(lái)臨時(shí)，臨終者恐懼不安、生者痛哭遺憾[1]。因此，如何減輕患者在彌留之際的痛苦，捍衛(wèi)生命在最后時(shí)刻的尊嚴(yán)，是目前亟待解決的問(wèn)題。安寧療護(hù)是指對(duì)沒(méi)有治愈希望的患者所進(jìn)行的積極而非消極的照顧，解決患者及家屬生理、心理、靈性、社會(huì)等問(wèn)題，其目的在于協(xié)助患者及家屬獲得最佳的生活品質(zhì)[2]，是一種人性化的醫(yī)療服務(wù)模式，正受到醫(yī)學(xué)界的日益重視[3-4]。2013年4月至2014年12月，本院腫瘤放療科對(duì)41例癌癥臨終期患者實(shí)施安寧療護(hù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組41例，均為診斷明確、治愈無(wú)望、預(yù)計(jì)生命期約在3～6個(gè)月的癌癥臨終期患者，其中男28例、女13例；年齡33～86歲，平均年齡57.4歲；文化程度：大學(xué)及以上2例，高中2例，初中4例，小學(xué)17例，文盲16例；疾病診斷：肺癌24例，胰腺癌3例，乳腺癌3例，食管癌3例，肝癌3例，宮頸癌2例，鼻咽癌1例，胃癌1例，結(jié)腸癌1例；宗教信仰：有宗教信仰12例，無(wú)宗教信仰29例。

1.2結(jié)果本組41例患者住院時(shí)間8～53 d；院內(nèi)死亡7例，院外死亡34例；患者臨終時(shí)均未出現(xiàn)意外傷害事件，均未進(jìn)行無(wú)謂的搶救措施，死亡時(shí)表情平靜安詳，身體清潔無(wú)異味；家屬接受死亡現(xiàn)狀，情緒穩(wěn)定；無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2　安寧療護(hù)

2.1幫助患者和家屬接受死亡

2.1.1嘗試死亡教育醫(yī)護(hù)人員作為死亡教育的主要承擔(dān)者，具備高度的人道主義精神，帶著責(zé)任心、同理心、耐心，與患者及家屬建立良好關(guān)系，取得患者及家屬的信任。通過(guò)傾聽(tīng)、咨詢(xún)、觀察來(lái)了解患者對(duì)死亡的態(tài)度，分析個(gè)案特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)性化死亡教育。教育過(guò)程中，結(jié)合患者的死亡態(tài)度及其自身特征，通過(guò)圖片、媒體、典型故事等方式，針對(duì)性進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)、暗示、鼓勵(lì)，讓患者認(rèn)識(shí)到死亡是生命的自然過(guò)程，增強(qiáng)其心理承受死亡的能力。同時(shí)對(duì)家屬采用座談式、輔導(dǎo)式、參與式、強(qiáng)化式教育，使家屬盡快正確面對(duì)死亡，并積極參與到患者的死亡教育中來(lái)。本組2例患者能坦然面對(duì)死亡，39例患者對(duì)死亡均存在不同程度的恐懼與不安，經(jīng)死亡教育患者均能理解生老病死是自然規(guī)律。

2.1.2有策略地告知病情有研究[5]顯示，告知病情對(duì)癌癥患者有積極的作用。在尊重患者權(quán)利和尊重家屬意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，充分評(píng)估患者生理、心理和社會(huì)承受能力，采用不同的告知策略。通常采用醫(yī)務(wù)人員與家屬共商告知和醫(yī)務(wù)人員直接告知患者兩種策略，優(yōu)先采用共商告知策略，醫(yī)務(wù)人員與家屬選擇合適的時(shí)機(jī)，從專(zhuān)業(yè)的角度，客觀地將病情告知患者。本組35例患者采用共商告知策略，4例患者采用直接告知策略，2例高齡患者應(yīng)家屬的要求，未特意告知患者病情；39例患者知曉病情后情緒穩(wěn)定，無(wú)過(guò)激行為，且表現(xiàn)出更積極的主動(dòng)認(rèn)知與主動(dòng)行為，更愿意參與到各種醫(yī)療決策中。

2.1.3灌輸安詳而逝的理念放棄搶救是安寧療護(hù)工作的難點(diǎn)。雖然眾所周知，氣管插管及心肺復(fù)蘇這些搶救措施對(duì)于癌癥臨終期患者來(lái)說(shuō)毫無(wú)意義，只會(huì)增加患者的痛苦，但患者及家屬因情感、輿論等原因難以決定放棄搶救。通過(guò)召開(kāi)家庭會(huì)議、舉辦各種講座、個(gè)體面對(duì)面等形式，與患者及家屬推心置腹地交流，向其灌輸安詳而逝的理念，普及自然死的觀念。最終本組6例患者自己決定放棄搶救，35例患者臨終時(shí)由家屬?zèng)Q定放棄搶救。

2.2全方位照護(hù)

2.2.1癥狀管理癌癥臨終期患者常伴有疼痛、食欲不振、水腫、呼吸困難等癥狀。針對(duì)患者的不同癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理、舒適護(hù)理，以減輕患者的痛苦為目的。疼痛往往是癌癥臨終期患者的主要不適癥狀，采用癌痛規(guī)范化診療的手段，正確評(píng)估疼痛、及時(shí)給藥、觀察療效、做好宣教及隨訪，使癌癥患者的疼痛得到良好控制[6]。對(duì)食欲不振的患者，了解患者最喜歡的食物和味道，盡量滿足患者的飲食喜好，與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系溝通，給予飲食指導(dǎo)。本組1例患者，因患有糖尿病已經(jīng)多年沒(méi)有吃過(guò)自己喜歡的西瓜，在食欲不振時(shí)唯一想吃的就是西瓜，可又擔(dān)心由此引起血糖升高，與營(yíng)養(yǎng)師溝通后，最終患者開(kāi)心地享用到自己喜歡的美食。對(duì)于呼吸困難和水腫患者，除常規(guī)藥物治療外，盡量提供安靜舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，協(xié)助患者取舒適臥位，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練和抬高肢體，并進(jìn)行心理安撫及利用音樂(lè)、按摩、熏香等方式幫助患者放松心情，舒緩情緒，減輕不適的感覺(jué)。本組41例患者疼痛、食欲不振等癥狀得到較好控制，不適感得到緩解。

2.2.2心理社會(huì)照護(hù)研究表明癌癥作為一種應(yīng)激源，給患者的心理、社會(huì)及精神層面往往也帶來(lái)痛苦[7]，給予患者心理疏導(dǎo)、情感及社會(huì)支持，盡力滿足患者的需求[8]?？剖?名具備心理咨詢(xún)師資格的護(hù)士除常規(guī)的勸慰和安撫，還進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)，減輕患者的負(fù)性情緒。鼓勵(lì)家人多陪伴，不限探視時(shí)間，并在特殊日子給夫妻愛(ài)人之間、父母子女之間創(chuàng)造彼此表達(dá)愛(ài)意、謝意的機(jī)會(huì)，滿足患者及家屬的情感需求。如為1例遠(yuǎn)離家人在外工作了30年的患者舉辦生日聚會(huì)，邀請(qǐng)其親戚朋友與患者相聚一堂，盡情享受天倫之樂(lè)。組織志愿者和熱心社會(huì)人士陪伴患者，并在陪伴過(guò)程中了解患者存在的困難與困惑，積極予以幫助，提供有力的社會(huì)支持。通過(guò)不同的方式，本組41例患者及家屬的心理社會(huì)情感需求均得到了滿足。

2.2.3靈性照護(hù)靈性照護(hù)是在與天、人、物、我的關(guān)系上尋求共融，尋求永恒生命意義與價(jià)值[9]。絕大部分癌癥患者在生病、痛苦和死亡過(guò)程中，都表現(xiàn)有靈性困擾，本組12例有宗教信仰的患者表現(xiàn)得尤為明顯。采用人生回顧、轉(zhuǎn)換生命價(jià)值觀、陪伴與分擔(dān)、重新構(gòu)建人際關(guān)系、從宗教信仰中獲得力量、處理未了事務(wù)幫助完成最后心愿等措施[10]，滿足患者的靈性需求。如對(duì)于有宗教信仰的患者及家屬，邀請(qǐng)當(dāng)?shù)啬翈煹讲》繛榛浇掏蕉\告，協(xié)同家屬為信仰佛教患者床邊懸掛平安符或床邊輕聲播放佛經(jīng)等。

2.3患者家屬的哀傷輔導(dǎo)哀傷輔導(dǎo)就是協(xié)助人們?cè)诤侠淼臅r(shí)間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷，并健康地完成悲傷，以增強(qiáng)重新開(kāi)始正常生活的能力[11]。癌癥臨終期患者家屬由于即將失去親人而過(guò)度哀痛和悲傷，導(dǎo)致精神上的創(chuàng)傷和心理方面的障礙，甚至誘發(fā)其他疾病。在照護(hù)患者的同時(shí)，及時(shí)給家屬提供全面照護(hù)，傾聽(tīng)家屬的述說(shuō)，感受其內(nèi)心的悲傷，鼓勵(lì)其宣泄自己的情緒，關(guān)心家屬的身體狀況，并提供相應(yīng)的幫助，使其緩解心身的疲憊。教會(huì)家屬護(hù)理患者的簡(jiǎn)單技能，并參與到照護(hù)患者中，守護(hù)在患者身邊，讓家屬在親人辭世前盡到義務(wù)，在心靈上得到一定的慰藉。患者死亡后尊重他們的宗教信仰和風(fēng)俗習(xí)慣，提供善后喪事指導(dǎo)。本組1例患者的高中生女兒面對(duì)其父親的病情變化，情緒失控，幾度暈厥。通過(guò)聯(lián)系患者妹妹(其與患者女兒平常關(guān)系最好)并讓她和患者女兒一起陪著患者走完人生的最后旅程；1例患者的妻子因哀傷出現(xiàn)高血壓危象，除緊急聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生就治外，還安排志愿者進(jìn)行了為期半年的跟蹤隨訪，最終2例家屬均平安度過(guò)喪失親人的哀傷期，重新開(kāi)始自己的生活。

3　小　　結(jié)

安寧療護(hù)是近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新興的一門(mén)邊緣性交叉學(xué)科，是社會(huì)需求和人類(lèi)文明進(jìn)步的標(biāo)志。醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬提供安寧療護(hù)的理念，償試進(jìn)行死亡教育、有策略地告知病情、灌輸安詳而逝的理念；給予全方位照護(hù)，控制疼痛及身體的不適，給予患者及家屬心理、社會(huì)及靈性層面照護(hù)，讓患者平靜、安詳、有尊嚴(yán)地離開(kāi)，讓家屬重新開(kāi)始自己的生活，真正達(dá)到生死兩無(wú)憾。

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諸海燕(1975-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-04-22

R48

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1671-9875(2016)09-0874-03

紹興市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014B70061