萬(wàn)小惠，葉君紅

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·護(hù)理園地·

人工壓力沖擊法促進(jìn)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的作用

萬(wàn)小惠，葉君紅

330002江西南昌，解放軍94醫(yī)院腎內(nèi)科

[摘要]目的探討人工壓力沖擊法對(duì)促進(jìn)糖尿病腎病患者新建立的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的作用。方法選擇2013年2月-2015年1月糖尿病腎病患者在某院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)48例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組術(shù)側(cè)肢體采用捏皮球鍛煉，觀察組在對(duì)照組方法的基礎(chǔ)上加用人工壓力沖擊法。比較兩組患者術(shù)肢在血管彈性、血管雜音、并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后第9周血管超聲多普勒檢查內(nèi)瘺吻合口上5 cm平均血流量的區(qū)別。結(jié)果觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管彈性、血管雜音、平均血流量均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工壓力沖擊法簡(jiǎn)單易行，可增加糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的彈性，提高內(nèi)瘺血流量，降低并發(fā)癥，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟，從而提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用率。

[關(guān)鍵詞]人工壓力沖擊法；糖尿病腎病；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理

糖尿病患者合并腎臟病變后最終會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，因此晚期糖尿病腎病患者均需要進(jìn)行維持性的血液透析[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者最理想、最常見的血管通路，其充盈與否直接關(guān)系到透析的血流量進(jìn)而影響透析質(zhì)量[2]。由于糖尿病腎病患者血管細(xì)、脆、硬、滑等特點(diǎn)使內(nèi)瘺不易成熟，易于發(fā)生并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重影響到該類患者的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。促進(jìn)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟具有極為重要的臨床意義。我科自2013年2月-2015年1月對(duì)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的糖尿病腎病患者在術(shù)側(cè)肢體捏皮球訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用人工壓力沖擊的護(hù)理方法，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年2月-2015年1月在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的糖尿病腎病患者48例，其中男28例，女20例，年齡37～72(54.71±10.76)歲。糖尿病史5～22(13.52±4.64)年。所有患者均由同一術(shù)者完成內(nèi)瘺手術(shù)，手術(shù)部位均為自身頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合或端端吻合。采用隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組各24例。兩組患者性別、年齡、病情及治療方案等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組在術(shù)后1周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，指導(dǎo)患者每天用術(shù)側(cè)手捏皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5 min；術(shù)后2周在術(shù)側(cè)肢體上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握球鍛煉，每次1～2 min，每天重復(fù)10～20次[4]，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育：囑患者術(shù)后避免內(nèi)瘺肢體輸液、測(cè)量血壓、提重物等，直至手術(shù)后8周。

1.2.2觀察組患者術(shù)后1～3周術(shù)側(cè)肢體鍛煉方法同對(duì)照組，第2周同步選擇以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口上20 cm至動(dòng)靜脈瘺口血管進(jìn)行濕熱敷(水溫50 ℃)10～15 min，每次熱敷完畢后沿該血管上下反復(fù)輕拍5 min，每日3次，維持1周.第3周開始人工壓力沖擊法訓(xùn)練。訓(xùn)練開始時(shí)協(xié)助患者取坐位或臥位，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處肢體平展。操作步驟如下：①選擇以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口上15 cm至動(dòng)靜脈瘺口血管進(jìn)行濕熱敷(水溫50 ℃)10～15 min，以局部皮膚發(fā)紅、溫度升高、整條血管清晰可見為標(biāo)準(zhǔn)，注意避免燙傷；②距離瘺口處上方20 cm扎止血帶，使得整條內(nèi)瘺血管更加充盈，操作者右手(如患者自行操作，用未造瘺手)食指和中指并攏放于止血帶下方與內(nèi)瘺血管垂直，沿著血管方向快速下滑擠壓，將管腔內(nèi)的血液快速擠沖向內(nèi)瘺口，同時(shí)囑患者在擠壓血管時(shí)配合內(nèi)瘺側(cè)手掌做用力握拳動(dòng)作，手指下滑到位隨即松開，同時(shí)囑松拳，手指擠壓血管力度適中，反復(fù)擠壓血管約5 min；③松止血帶，輕拍內(nèi)瘺血管1 min。重復(fù)上述操作3～5次。以上步驟每日按4次(8：00、12：00、16：00、20：00)，每次30～60 min，直至手術(shù)后8周。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)①血流量；②血管彈性；③血管雜音；④內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①血流量[5]：術(shù)后第9周應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)量點(diǎn)位于內(nèi)瘺吻合口近心端約5 cm處，平均血流量的測(cè)量基于彩色多普勒超聲內(nèi)置軟件：平均血流量=時(shí)間平均流速×橫截面積(πR2/4)×60。②血管彈性[6]：好：走行清楚，充盈，內(nèi)瘺搏動(dòng)有力，震顫感強(qiáng)，靜脈回路壓力正常；差：皮下有條索狀硬結(jié)，走行不清，內(nèi)瘺搏動(dòng)無(wú)力。③血管雜音[7]：觸之有震顫感，聽診血管雜音響亮為好；觸之震顫感無(wú)感覺，聽診血管雜音為弱。④內(nèi)瘺狹窄[8]：判定吻合口狹窄征象為吻合口內(nèi)徑<2.0 mm；判定靜脈端狹窄征象為內(nèi)徑<2.7 mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%，吻合口收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)>4.0 cm/s。⑤內(nèi)瘺栓塞[3]：觸摸無(wú)震顫，聽診無(wú)血管雜音。

2結(jié)果

2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較觀察組術(shù)后第9周彩色多普勒超聲檢測(cè)內(nèi)瘺吻合口上5 cm血流量(640.29±58.85)mL/min，高于對(duì)照組(602.75±104.25)mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2血管條件比較通過(guò)臨床觀察，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管彈性明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管雜音亦顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較術(shù)后6個(gè)月，觀察組內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組合并癥發(fā)生率與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

3討論

糖尿病腎病是慢性腎功能衰竭的常見原因。血液透析維持治療是最常見的治療手段，因此良好的血管通路功能是保證患者透析成功的重要保障[9]。有效地促進(jìn)糖尿病腎病患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，是提高該類患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

為了促進(jìn)腎病血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，常用的臨床護(hù)理措施有術(shù)后早期功能鍛煉、自我護(hù)理指導(dǎo)等[1-2]。也有報(bào)道應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線、局部中藥濕熱敷等理療方法促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟[3，5，7，10]。

我科曾采用人工壓力沖擊法擴(kuò)張腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺非血栓性狹窄，取得了較好臨床效果[11]。在此基礎(chǔ)上本研究探討應(yīng)用人工壓力沖擊法促進(jìn)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。結(jié)果表明，采用人工壓力沖擊護(hù)理方法后，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的平均血流量、血管彈性、血管雜音均明顯高于對(duì)照組，提示人工壓力沖擊法可促進(jìn)糖尿病腎病患者新建立的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。人工壓力沖擊法可充盈、擴(kuò)張、鍛煉動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，從而促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。其作用原理是：①通過(guò)止血帶加壓，阻斷外周靜脈血液回流，使得靜脈血管腔充盈，增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處的血管張力。②通過(guò)指壓沖擊，將充盈管腔內(nèi)的血液快速擠向內(nèi)瘺口，指壓松開，血管立刻充盈；反復(fù)排空、充盈使血管平滑肌得到鍛煉。③通過(guò)握拳動(dòng)作，增加血液流速，增高血管張力。④動(dòng)脈血的射入使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力增高，血流加快。以上這些沖擊力均能使血管被動(dòng)擴(kuò)張。沖擊力一旦消失，血管自動(dòng)收縮，促使血管的彈性增加，進(jìn)而增加血流量[11]。本研究還觀察到實(shí)施人工壓力沖擊法可有效降低糖尿病腎病患者新建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

促進(jìn)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟應(yīng)采用綜合性的護(hù)理干預(yù)措施。本研究中人工壓力沖擊法是在術(shù)后第3周開始，同時(shí)還配合術(shù)后自我護(hù)理指導(dǎo)、早期功能鍛煉、局部中藥濕熱敷。第2周對(duì)患者實(shí)施濕熱敷與輕拍動(dòng)作，可以改善局部血液循環(huán)，擴(kuò)張局部血管，避免早期因血流緩慢而行成血栓。

人工壓力沖擊法可有效促進(jìn)糖尿病腎病患者新建的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且操作方法簡(jiǎn)單，患者也可自行操作，值得進(jìn)一步探討應(yīng)用。

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(本文編輯：齊名)

[中圖分類號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.033

(收稿日期：2015-10-22； 修回日期：2015-12-29)

引用格式：萬(wàn)小惠，葉君紅.人工壓力沖擊法促進(jìn)糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的作用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(2):206-208.