閆登科

[摘要] 目的 研究不同劑量氯吡格雷在冠心病患者介入術后的應用效果。 方法 選取我院2013年7月～2014年9月收治的100例骨折的冠心病患者為研究對象，隨機分為2組，每組50例。對照組應用氯吡格雷首劑用量300 mg；觀察組應用氯吡格雷首劑用量600 mg。比較兩組患者術后校正TIMI計幀數(shù)（CTFC）、心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及峰值時間、術后心肌灌注分級（TMPG）、無復流發(fā)生率、心電圖ST段回落指數(shù)（STR）、入院時和術后6個月主要心血管事件（MACE）及用藥后不良反應發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組無復流率為12.0%，低于對照組的28.0%，觀察組STR≥50的為92.0%，高于對照組的76.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組CTFC（20.32±4.61）幀，低于對照組的（31.33±5.23）幀，觀察組CK-MB峰值（76.31±32.65）U/L，低于對照組的（120.87±43.23）U/L，觀察組CK-MB峰時間（11.46±2.98）h，短于對照組的（17.12±3.49）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后6個月MACE發(fā)生率為8.0%，低于對照組的24.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 大劑量氯吡格雷能顯著減少患者無復流的發(fā)生，改善患者心肌灌注，有助于患者的預后，在冠心病介入治療中有較高的應用效果。

[關鍵詞] 氯吡格雷；不同劑量；冠心病患者；介入術

[中圖分類號] R681.5+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0126-03

Application effect comparison of clopidogrel in different doses in coronary heart disease patients after interventional treatment

YAN Deng-ke

The Second Department of Cardiology，the First People′s Hospital of Pingdingshan City in Henan Province，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To observe application effect of clopidogrel in different doses in coronary heart disease（CHD） patients after interventional treatment. Methods From July 2013 to September 2014，100 CHD patients with bone fracture admitted into our hospital were selected as research objects and evenly divided into two groups in random.In control group，300 mg clopidogrel in first dosage was applied.In observation group，600 mg clopidogrel in first dosage was prescribed.Corrected timi frame count（CTFC），peak value and time of creatine kinase-MB（CK-MB），TIMI myocardial perfusion grading（TMPG），incidence of no-reflow，ST-segment resolution（STR），major advent cardiovascular event after admission and 6 months after surgery，and incidence of adverse drug reaction were compared between two groups. Results Rate of no-reflow in the observation group was 12.0%，lower than that in the control group accounting for 28.0%.In the observation group，STR over 50 was 92.0%，much higher than 76.0% in the control group，which displayed statistical differences（P<0.05）.In the observation group，CTFC was（20.32±4.61），lower than（31.33±5.23） in the control group.The peak value of CK-MB in the observation group was（76.31±32.65） U/L，lower than （120.87±43.23） U/L in the control group.The peak time of CK-MB in the observation group was （11.46±2.98） h，shorter than （17.12±3.49） h in the control group，which displayed statistical differences（P<0.05）.The incidence of MACE 6 months after surgery was 8.0% in the observation group，lower than that in the control group accounting for 24.0%，with a statistical difference（P<0.05）. Conclusion Large dosage of clopidogrel can greatly decrease the occurrence of no-reflow，improve patient′s myocardial perfusion，facilitate prognosis，and obtain an obvious application effect in interventional therapy of CHD.

[Key words] Clopidogrel；Different dose；Patient with coronary heart disease；Intervention operation

冠心病介入治療，即經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔[1]，從而改善心肌血流灌注的治療方法。隨著醫(yī)學的進步，急診PCI在我國已極其普遍。近年有研究指出，急診PCI術后常見不良心血管事件，且易發(fā)生復流[2]，預防或減少相關不良反應及復流的發(fā)生具有重要的臨床意義。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，具有明確的抗血小板作用，能抗動脈粥樣硬化，抑制血管內(nèi)皮炎，但有關其不同劑量所產(chǎn)生的臨床效果尚無明確報道，本文采取對照研究的方法，研究不同劑量氯吡格雷在冠心病患者介入術后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取我院2013年7月～2014年9月收治的100例骨折的冠心病患者，其中男72例，女28例，年齡37～66歲，平均（48.14±2.79）歲。入選標準：①發(fā)病時間≤24 h者；②成功接受PCI治療者。排除有嚴重心肺腎疾病、支氣管哮喘及自身免疫性疾病的患者。按照抽簽分組的方法將患者分為觀察組和對照組，兩組均為50例。兩組患者性別、年齡、病情類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院確診后，對照組給予氯吡格雷（Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，國藥準字J20080090，批號：20081006，分裝企業(yè)：賽諾菲杭州制藥有限公司）治療，首劑用量300 mg；觀察組給予氯吡格雷治療，首劑用量600 mg，之后兩組先用150 mg/d，口服7 d，再以75 mg/d維持治療，治療6個月。

1.3 觀察指標

①檢測患者術后心肌灌注分級（TMPG）。TMPG 0級：IRA供血區(qū)域心肌無造影劑染色；TMPG 1級：IRA供血區(qū)域心肌緩慢出現(xiàn)較淡的心肌造影劑染色，但未能排空（30 s后局部仍有造影劑滯留）；TMPG 2級：IRA供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色并能排空但排空延遲（在3個心動周期內(nèi)不能被清除）；TMPG 3級：供血區(qū)域心肌迅速出現(xiàn)造影劑染色，并在3個心動周期內(nèi)迅速排空。無復流：TMPG 0～1級為無復流，或PCI再灌注治療后IRA血流未達到TIMI 3級；心電圖ST段回落指數(shù)（STR）：分別對術前、術后2 h心電進行分析。STR等于介入治療前和介入治療術后2 h心電圖ST段抬高的總和之差與介入治療前心電圖ST段抬高的總和之比，≥50%為完全回落，<50%為部分或無回落。②測試患者術后校正TIMI計幀數(shù)（CTFC）、心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及峰值時間。③記錄患者入院時和術后6個月主要心血管事件（MACE），包括死亡、再發(fā)心肌梗死和再次靶血管重建發(fā)生，并觀察用藥后不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動脈血流及心肌再灌注指標的比較

觀察組無復流率為12.0%，低于對照組的28.0%；觀察組STR≥50的為92.0%，高于對照組的76.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術后生化數(shù)據(jù)的比較

觀察組CTFC為（20.32±4.61）幀，低于對照組的（31.33±5.23）幀；觀察組CK-MB峰值為（76.31±32.65）U/L，低于對照組的（120.87±43.23）U/L；觀察組CK-MB峰時間為（11.46±2.98）h，短于對照組的（17.12±3.49）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后生化數(shù)據(jù)的比較（x±s）

2.3 兩組患者MACE發(fā)生率及用藥不良反應發(fā)生率的比較

觀察組術后6個月MACE發(fā)生率為8.0%，低于對照組的24.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。觀察組1例腹痛，2例便秘，1例中性粒細胞降低，對照組2例腹痛，未見其他不良反應，兩組用藥不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.709，P>0.05）。

表3 兩組患者治療前后MACE發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

PCI是指經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。目前急診PCI已成為急性心肌梗死患者最重要、最有效的治療手段，PCI能快速有效開通梗死相關動脈，挽救缺血瀕死心肌，縮小梗死面積[3]，從而保護心功能，改善患者預后，降低病死率。但PCI術后常見無復流等并發(fā)癥，無復流指的是TMPG 0～1級，或PCI再灌注治療后IRA血流未達到TIMI 3級[4]。在選擇性PCI中無復流的發(fā)生率約為3%，但在急診PCI中無復流的發(fā)生率高達20%以上[5]。無復流的發(fā)生可導致嚴重的心肌損害，引起不良心血管事件的發(fā)生[6]，不利于患者恢復。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑[7-8]，具有明確的抗血小板作用，能抗動脈粥樣硬化，抑制血管內(nèi)皮炎，一般來說75 mg可于2 h內(nèi)抑制血小板聚集，但要3～7 d才能達到最佳血小板抑制率[9]。

本次研究中對照組使用氯吡格雷首劑用量300 mg，觀察組使用氯吡格雷首劑用量600 mg，觀察組CTFC（20.32±4.61）幀，低于對照組的（31.33±5.23）幀，觀察組CK-MB峰值（76.31±32.65）U/L，低于對照組的（120.87±43.23）U/L，觀察組CK-MB峰時間（11.46±2.98）h，短于對照組的（17.12±3.49）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明大劑量的氯吡格雷能改善冠脈血流，降低血管栓塞風險，改善心肌組織灌注[10-12]。觀察組無復流率為12.0%，低于對照組的28.0%，觀察組STR≥50的為92.0%，高于對照組的76.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后6個月MACE發(fā)生率為8.0%，低于對照組的24.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明大劑量的氯吡格雷能顯著減少患者無復流、MACE的發(fā)生。Müller等[13]的研究顯示，600 mg負荷劑量的氯吡格雷可提高ADP介導的血小板聚集抑制，從而在短期內(nèi)產(chǎn)生較強的血小板抑制作用，最終減少MACE的發(fā)生。但朱梅等[14]的研究顯示，加倍劑量氯吡格雷患者發(fā)生致病性出血、顱內(nèi)出血等出血事件的幾率明顯升高，對此仍需深入研究。本次研究顯示，兩組給藥后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示大劑量氯吡格雷并不會明顯提高不良反應的發(fā)生率，具有一定的安全性，但考慮本次研究樣本量較小，今后還需深入研究。本次研究顯示，觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對照組，與李秀梅等[15]的研究結(jié)果吻合。

綜上所述，大劑量氯吡格雷能顯著減少患者無復流的發(fā)生，有助于患者的預后，具有較高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 覃秀川，王春梅，朱小玲，等.氯吡格雷抵抗與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術中無復流的關系研究[J].中國醫(yī)藥，2013， 8（5）：605-607.

[2] 馬國添，吳海.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后無復流防治進展[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（29）：3404-3406.

[3] 許驥，華琦，胡少東，等.替格瑞洛在老年STEMI患者急診PCI中的療效與安全性分析[J].首都醫(yī)科大學學報，2015，36（1）：73-77.

[4] 張東鳳，宋現(xiàn)濤，呂樹錚，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療無復流現(xiàn)象相關因素分析[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21（5）：305-309.

[5] 高燕，盧學春，曹劍，等.老年冠心病患者氯吡格雷聯(lián)用鈣拮抗劑的療效觀察：一項基于傾向評分的回顧性隊列研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2012，32（4）：462-466.

[6] 張春英，侯旭敏，仇興標，等.冠心病PCI術后發(fā)生氯吡格雷抵抗的影響因素[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，32（6）：792-795.

[7] 楊俊，凌峰，張召才，等.冠心病患者在雙聯(lián)抗血小板治療過程中上消化道出血的發(fā)生率及影響因素[J].中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（11）：1183-1186.

[8] 閆紅娟.通心絡聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2015，21（11）：139-140.

[9] 鄺潔云，譚潔，鄒建軍，等.氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用治療冠心病安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（3）：283-291.

[10] 馬巧紅，徐清斌，張波濤，等.不同劑量氯吡格雷對冠心病患者血清sCD40L水平的影響[J].廣東醫(yī)學，2014，12（7）：1102-1104.

[11] 王恭，云輝，曾學平，等.氯吡格雷聯(lián)合芪參益氣滴丸治療對冠心病患者細胞因子水平影響的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015，14（3）：212-214.

[12] 陳麗霞.不同劑量氯吡格雷對急性腦血栓患者的溶栓效果和安全性評價[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（2）：40-42.

[13] Müller I，Besta F，Schulz C，et al.Prevalece of clopidogrel non responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement[J].Thromb Haemost，2003，89（5）：783-787.

[14] 朱海，秦忠.大劑量氯吡格雷對急診PCI患者再灌注及hs-CRP的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24（4）：91-93.

[15] 李秀梅，胡大一.氯吡格雷在冠心病中的應用[J].中國臨床藥理學雜志，2010，26（1）：75-78.

（收稿日期：2015-09-17 本文編輯：王紅雙）