林瀚++++++彭吾訓

[摘要] 人字嵴頂點法是徒手置入腰椎椎弓根螺釘最常用的方法之一，本文從進釘點定位、人字嵴出現(xiàn)率、毗鄰結構、進釘點與椎弓根軸線的關系、軸向最大拔出力、置釘角度、進釘深度、手術時間、出血量及手術效果等方面對其進行介紹。腰椎人字嵴變異少，其頂點與椎弓根軸線吻合較好。人字嵴頂點法在一定程度上克服了十字定位法的不足，手術顯露范圍較小，易于顯露，置釘前切口顯露時間短，術中出血量少，并發(fā)癥少，置釘準確率高，椎弓根螺釘固定牢靠。

[關鍵詞] 人字嵴；腰椎；椎弓根螺釘；進釘點

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（a）-0013-04

Advance in related research of herringbone crest vertex technique

LIN Han PENG Wu-xun▲

Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

[Abstract] Herringbone crest vertex technique is one of the techniques which are used the most commonly for inserting lumbar vertebra pedicle screws manually.The location of entrance point，appearing rate of herringbone crest，adjacent structures，relationship between entrance point and pedicle axis，maximum of withdrawal force，angle and depth of screw insertion，time of operation，amount of bleeding and effect of operation are described by this paper to introduce it.Herringbone crest of lumbar vertebra is hardly variant and the vertex of it shows good agreement with pedicle axis.Herringbone crest vertex technique overcomes the shortcomings of cross location technique to some extent，which is easy to expose and needless to expose too much in the operation.The exposing time of incision is short before pedicle screw，the amount of bleeding during operation and the complication is little，the accuracy of pedicle screws is high，pedicle screws is secure.

[Key words] Herringbone crest；Lumbar vertebra；Pedicle screw；Entrance point

目前，經(jīng)后路置入椎弓根螺釘是脊柱外科手術中最常用的內(nèi)固定方法[1]。脊柱椎弓根螺釘把持力強，內(nèi)固定技術對脊柱的矯形能力較好，并且可實現(xiàn)三柱固定[2-5]。成功置入椎弓根螺釘?shù)年P鍵是要確保螺釘能準確地通過椎弓根到達椎體前部，如果進釘錯誤，則可能導致椎弓根皮質破裂、大血管損傷、硬脊膜破裂及脊髓或神經(jīng)根損傷等嚴重后果[6-8]。在脊柱手術中，椎弓根解剖結構的復雜性及特殊性給椎弓根螺釘?shù)臏蚀_置入帶來不少困難。眾所周知，腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、退變性腰椎管狹窄癥等腰椎疾患是脊柱外科的常見疾病，治療上述腰椎疾患往往需要手術，而手術中往往需要置入椎弓根螺釘進行內(nèi)固定，因此如何準確置入腰椎椎弓根螺釘一直以來都是廣大學者所關注的問題。國內(nèi)外有多位學者將自己的研究成果與手術經(jīng)驗相結合，提出了多種腰椎椎弓根螺釘進釘方法[9]，目前主要有徒手法（人字嵴頂點法、十字定位法如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）、三維CT導航法[10-14]、誘發(fā)電位監(jiān)測法[15]及3D打印輔助導航法[16-17]等。臨床上最常用的是徒手法中的Magerl法和人字嵴頂點法[9]。對于人字嵴頂點法，國內(nèi)多位學者從解剖基礎及臨床應用等角度進行了研究和探討，本文對其相關研究成果進行綜述。

1 進釘點的定位

邱貴興等[18]認為，腰椎椎板外側緣、橫突及上關節(jié)突基底的交匯點類似于“人”字頂部，故將其稱為人字嵴，這個交匯點（即人字嵴頂點）可作為進釘點。與上述說法相比，杜心如等[19]對進釘點的描述則更容易理解，其認為腰椎峽部有一峽部嵴，而上關節(jié)突根部后外側有一副突嵴，兩嵴匯合，形成一形似“人”字的嵴，稱為人字嵴，以其匯合處（即人字嵴頂點）作為進釘點。

2 人字嵴出現(xiàn)率

杜心如等[19]的研究顯示，腰椎人字嵴總的出現(xiàn)率為94.8%，具體各椎人字嵴出現(xiàn)率分別為L1 96.7%、L2 98.9%、L3 100%、L4 99.0%、L5 81.0%，L1～L4人字嵴出現(xiàn)率較高，L5則較低。杜心如等[19]還發(fā)現(xiàn)，在退變腰椎標本上，峽部嵴無骨質增生退變發(fā)生。在其研究中，既使是上關節(jié)突嚴重增生的標本和峽部裂標本，腰椎人字嵴的形態(tài)仍可清晰辨認，提示人字嵴結構的存在比較穩(wěn)定，變異少，不受骨質增生或退變因素的影響，因此人字嵴頂點法用于腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的椎弓根螺釘置入有其特殊優(yōu)勢。

3 人字嵴的毗鄰結構

杜心如等[20]通過觀察脊柱標本研究了腰椎人字嵴的毗鄰結構，結果顯示，各腰椎標本的乳突副突上均有小關節(jié)囊及豎脊肌附著，豎脊肌內(nèi)側的橫突棘肌群均附著于橫突副突和乳突，并覆蓋了人字嵴淺面。乳突副突嵴上有一條乳突副突韌帶，由關節(jié)囊組織分化而來。乳突副突嵴與此韌帶結構共同圍成了一個骨性韌帶孔道，腰神經(jīng)后內(nèi)側支經(jīng)過該孔道，其走向為自外上方向內(nèi)下方，沿途發(fā)出數(shù)個分支，支配周圍組織結構，該神經(jīng)支極為細小，直徑只有0.1～0.5 mm，肉眼無法分辨。同節(jié)段的腰動脈發(fā)出腰動脈后內(nèi)側支，經(jīng)腰椎體側方走行，在同節(jié)段出椎間孔的神經(jīng)根前方與其交叉，然后再向后走行，在橫突間肌內(nèi)側緣，從椎板外側、橫突間肌和上下兩個橫突圍成的間隙進入人字嵴內(nèi)凹內(nèi)。多數(shù)情況下有2條靜脈支與腰動脈后內(nèi)側支伴行，動靜脈支間相互纏繞，亦有部分靜脈支迂曲或擴張，形成串珠狀。此外，有結締組織將此動靜脈支包裹，形成一血管束，此血管束在棘突根部和橫突棘肌群有分布。上述靜脈支最后匯入腰升靜脈，并與腰神經(jīng)伴行的根靜脈、椎管內(nèi)靜脈及橫突前后靜脈有吻合。人字嵴內(nèi)凹內(nèi)走行的腰血管后內(nèi)側支其周圍由脂肪組織充填，呈球狀，這些脂肪組織向上延展，填充于橫突棘肌群和峽部嵴與峽部體之間。人字嵴的辨認極為容易，因為峽部嵴及峽部體無肌肉和韌帶等結締組織附著，只要清除人字嵴內(nèi)凹內(nèi)的脂肪球，再將血管束牽開或將此處軟組織下壓，即可將整個人字嵴結構清楚顯露，人字嵴結構顯露后，人字嵴頂點即可找到。峽部嵴距神經(jīng)根很近，為1.0～1.5 cm。臨床手術在清除人字嵴內(nèi)凹脂肪時常因刮破其內(nèi)的腰血管后內(nèi)側支而導致出血，此時可用電刀電凝止血，但要注意，應該用長鑷將血管束提起電凝而不應該把鑷子尖插入肌肉內(nèi)，以免損傷離此處只有1.0 cm的腰神經(jīng)。

4 進釘點與椎弓根軸線的關系

于海龍等[21]的研究顯示，與Magerl法、Roy-Camille法相比，人字嵴頂點法進釘點與腰椎椎弓根軸線吻合較好。杜心如等[19]的觀察顯示，L1～L4的人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合較好，其人字嵴頂點在椎弓根軸線上或者在椎弓根軸線周圍1.0 mm范圍以內(nèi)；L5的人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合則較差，其人字嵴頂點位于椎弓根軸線內(nèi)側4.0～5.0 mm處。L5為腰椎與骶椎之間的過度椎，解剖結構變異較常見，因此其人字嵴頂點與椎弓根軸線的吻合度不如L1～L4。張丙磊等[22]的觀察亦顯示，如果以人字嵴頂點作為L5椎弓根螺釘進釘點，釘?shù)烙衅珒?nèi)傾向，這時釘?shù)郎杂衅录匆走M入神經(jīng)通道，所以在L5置釘應注意選取人字嵴頂點偏外側進釘。楊敬等[23]的研究結果顯示，與人字嵴頂點上法及人字嵴頂點下法相比，人字嵴頂點法的進釘點與椎弓根軸線吻合更好，提示該進釘點定位方法較為理想。其研究結果顯示，L1、L2的人字嵴頂點法進釘點略高于椎弓根軸線，所以在L1、L2置釘時，選取進釘點應注意略低于人字嵴頂點。L3、L4的人字嵴頂點法進釘點與椎弓根軸線吻合較好，置釘時無需特殊調(diào)整。人字嵴頂點法在L5的進釘點略低于椎弓根軸線，所以在L5置釘時，選取進釘點應注意略高于人字嵴頂點。

5 軸向最大拔出力

評價椎弓根螺釘穩(wěn)定性有一個經(jīng)典實驗，即軸向最大拔出力實驗。軸向最大拔出力與椎弓根螺釘穩(wěn)定性呈正相關。翁永前等[9]的實驗結果顯示，Magerl法與人字嵴頂點法置入螺釘?shù)钠骄S向最大拔出力比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示應用人字嵴頂點法置釘能夠獲得與Magerl法置釘相同的生物力學穩(wěn)定。

6 置釘角度

有研究[24]顯示，應用人字嵴頂點法時應注意內(nèi)傾角不宜過大，以避免穿破椎弓根內(nèi)側皮質。亦有研究[25]顯示，以人字嵴頂點法置釘，其置釘內(nèi)傾角度在5°～10°時，螺釘多能通過椎弓根中心準確置入，而當內(nèi)傾角度<5°時，置入的螺釘則容易偏于椎弓根外側，甚至有可能穿破外側骨皮質；另一方面，當內(nèi)傾角度>10°時，置入的螺釘則容易偏于椎弓根內(nèi)側，甚至有可能穿破內(nèi)側骨皮質。至于具體置釘角度，杜心如等[18]認為，L1～L4入釘內(nèi)傾角度在5°～10°之間，而L5一般為10°，最大不得超過15°。

7 進釘深度

通常認為，無論用何種方法置釘，腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘深度一般為40～45 mm，側位片上進釘深度以不超過椎體前后徑的80%為宜[18]。杜心如等[26]的研究顯示，以人字嵴頂點法置釘，在側位片上L1～L5進釘深度的最佳比率為85%～90%。

8 手術時間、出血量

十字定位法（如Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等）手術操作時均需逐個顯露橫突及小關節(jié)，軟組織剝離范圍較大，而顯露人字嵴時只需將椎旁肌剝離至小關節(jié)外緣，不需將整個橫突剝開，也不需切開小關節(jié)囊，軟組織剝離范圍較小，對小關節(jié)造成的影響也較輕，整個顯露過程的手術操作較為容易[19]。軟組織剝離范圍小則創(chuàng)傷小，且能夠明顯縮短手術時間，減少出血量。李玉茂等[27]的研究顯示，Magerl法置釘前切口顯露時間為（32.0±5.7） min，人字嵴頂點法為（26.0±3.5） min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，提示人字嵴頂點法置釘前切口顯露時間較Magerl法明顯縮短。薛勇[28]在腰椎骨折后路內(nèi)固定術中以人字嵴頂點法置入椎弓根螺釘，從皮膚切開到完成置入4枚椎弓根螺釘?shù)臅r間為25～45 min，平均30 min，較其原先采用的Weinstein法平均縮短約25 min。成本強等[29]采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加植骨術治療腰椎疾患，其中Weinstein法手術出血量為（398±37） ml，人字嵴頂點法為（235±25） ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，提示人字嵴頂點法的手術出血量較Weinstein法明顯減少。

9 手術效果

腰椎人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合較好，應用人字嵴頂點法置釘準確率高，并發(fā)癥少，固定牢靠。李玉茂等[27]在腰椎手術中應用人字嵴頂點法置釘，術后常規(guī)隨訪6個月～2年，未見螺釘松動或者斷裂。薛勇[28]亦在腰椎手術中應用人字嵴頂點法置釘，全部病例的椎弓根螺釘置入準確，無一例馬尾、神經(jīng)根或大血管損傷，術后隨訪3個月～1年，全部病例的椎弓根螺釘固定均牢固。成本強等[29]在腰椎手術中采用Weinstein法的不良置釘率為6.5%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為8.9%；人字嵴頂點法的不良置釘率為2.0%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為2.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示人字嵴頂點法的不良置釘率和神經(jīng)血管損傷發(fā)生率明顯低于Weinstein法。

10 小結

應用Roy-Camille法、Weinstein法及Magerl法等十字定位法在腰椎置入椎弓根螺釘，盡管確定進釘點的具體方法不同，但都是依據(jù)上關節(jié)突及橫突作為定位標志，手術顯露范圍大，創(chuàng)傷也大，出血多，手術時間長，當麻醉效果欠佳、肌肉張力大時，顯露橫突非常困難，進而影響了進釘點定位的準確性；當遇到橫突骨折的患者時，這些方法根本無法適用。人字嵴頂點法在一定程度上克服了十字定位法的不足。腰椎人字嵴變異少，不受骨質增生或退變因素的影響，適用于腰椎退行性疾病如腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等。手術操作時，人字嵴的顯露比較簡單、容易，不需將整個橫突剝開，也不需切開小關節(jié)囊，只需將椎旁肌剝離至小關節(jié)外側緣即可，置釘前切口顯露時間短，術中出血量少，并發(fā)癥也少。腰椎人字嵴頂點與椎弓根軸線吻合較好，置釘準確率較高，椎弓根螺釘固定牢靠。應用人字嵴頂點法時，應注意置釘內(nèi)傾角不宜過大。若術中應用人字嵴頂點法確定進釘點感覺無把握時，可幾種方法聯(lián)合應用，相互參考，確定進釘點。

[參考文獻]

[1] Boos N，Webb JK.Pedicle screw fixation in spinal disorders：a European view[J].Eur Spine J，1997，6（1）：2-18.

[2] Gaines RW.The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82-A（10）：1458-1476.

[3] Lee SM，Suk SI，Chung ER.Direct vertebral rotation：a new technique of three-dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（3）：343-349.

[4] Bridwell KH.Surgical treatment of idiopathic adolescent scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），1999，24（24）：2607-2616.

[5] Kim YJ，Lenke LG，Cho SK，et al.Comparative analysis of pedicle screw versus hook instrumentation inposterior spinal fusion ofadolescent idiopathic scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（18）：2040-2048.

[6] Amiot P，Lang K，Putzier M，et al.Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screws installation in thethoracic，lumbar，and sacral spine[J].Spine，2000，25（5）：606-614.

[7] Di Silvestre M，Parisini P，Lolli FA.Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment[J].Spine（Phila Pa 1976），2007，32（15）：1655-1661.

[8] Diab M，Smith AR，Kuklo TR，et al.Neural complications in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine（Phila Pa 1976），2007，32（24）：2759-2763.

[9] 翁永前，丁自海.兩種腰椎椎弓根螺釘固定技術的生物力學對比研究[J].臨床生物力學，2008，26（3）：332-334.

[10] Scheufler KM，Cyron D，Dohmen HA.Less invasive surgical correction of adult degenerative scoliosis，part Ⅰ：technique and radiographic results[J].Neurosurgery，2010，67（3）：696-710.

[11] Scheufler KM，Cyron D，Dohmen HA.Less invasive surgical correction of adult degenerative scoliosis，part Ⅱ：complications and clinical outcome[J].Neurosurgery，2010，67（6）：1609-1621.

[12] Cui G，Wang Y，Kao TH，et al.Application of intraoperative computed tomography with or without navigation system in surgical correction of spinal deformity a preliminary result of 59 consecutive human cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2012，37（10）：891-900.

[13] Haberland N，Ebmeier K，Grunewald JP，et al.Incorporation of intraoperative computerized tomography in a newly developed spinal navigation technique[J].Comput Aided Surg，2000，5（1）：18-27.

[14] Tormenti MJ，Kostov DB，Gardner PA，et al.Intraoperative computed tomography image-guided navigation for posterior thoracolumbar spinal instrumentation in spinal deformity surgery[J].Neurosurg Focus，2010，28（3）：E11.

[15] 韓今華，馬德春，白淼，等.腰椎椎弓根螺釘進釘點的個體化定位[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（48）：9066-9069.

[16] Gloria A，Russo T，De Santis R，et al.3D fiber deposition technique to make multifunctional and tailor-made scaffolds for tissue engineering applications[J].J Appl Biomater Biomech，2009，7（3）：141-152.

[17] Hoque ME，Chuan YL，Pashby I.Extrusion based rapid prototyping technique：an advanced platform for tissue engineering scaffold fabrication[J].Biopolymers，2012，97（2）：83-93.

[18] 邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1416.

[19] 杜心如，葉啟彬，趙玲秀，等.腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進釘方法的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2002， 20（2）：86-88.

[20] 杜心如，趙玲秀，張一模，等.腰椎人字嵴頂點毗鄰結構的觀察及其臨床意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2001，11（2）：89-91.

[21] 于海龍，雷偉，朱錦宇，等.三維CT重建模擬三種腰椎椎弓根螺釘置入方法的安全性分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（10）：606-608.

[22] 張丙磊，趙東升，余楓，等.腰5椎弓根分型及螺釘固定的相關解剖學測量[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：133-137.

[23] 楊敬，常鑫，王強，等.腰椎“人”字嵴頂點定位的三維CT影像研究[J].中國臨床解剖學雜志，2013，31（1）：60-63.

[24] 崔新剛，張佐倫，王道軍，等.腰椎三種椎弓根定位方法的對比解剖學研究及意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2005， 15（7）：433-435.

[25] 杜心如，張一模，趙玲秀，等.腰椎椎弓根螺釘人字嵴頂點進釘方法的放射解剖學研究[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15（3）：206-208.

[26] 杜心如，趙玲秀，葉啟彬，等.腰椎側位片判斷椎弓根螺釘進釘深度的放射解剖學研究[J].中國矯形外科雜志，2000，7（11）：1120-1122.

[27] 李玉茂，王劍火，林奇益.兩種腰椎椎弓根螺釘置入方法對比[J].頸腰痛雜志，2013，34（1）：49-51.

[28] 薛勇.人字嵴頂進釘法治療腰椎骨折及臨床分析[J].四川解剖學雜志，2008，16（3）：28-29.

[29] 成本強，龍朝儀，張愛寧，等.腰椎人字嵴頂點椎弓根螺釘進釘方法的臨床應用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006， 29（4）：24-26.

（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：祁海文）