陳宇東，杜　鈺，韓　剛

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·論著·

經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)治療前列腺增生的學(xué)習(xí)曲線分析

陳宇東，杜鈺，韓剛

[摘要]目的探討2 μm激光分割式汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生的學(xué)習(xí)曲線。方法回顧性分析2012年3-12月由同一組醫(yī)師完成的60例手術(shù)資料。按手術(shù)先后分為A、B和C組，每組20例，比較三組情況和手術(shù)效果。結(jié)果手術(shù)時間:A組>B組>C組;住院天數(shù):C組>B組>A組；術(shù)后3個月和12月隨訪時三組最大尿流率、國際前列腺癥狀評分和生活質(zhì)量評分與術(shù)前相比均顯著改善(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生安全、有效，其學(xué)習(xí)曲線約為20~40例。

[關(guān)鍵詞]前列腺增生;汽化切割;激光手術(shù)

作者單位：071000河北保定，解放軍252醫(yī)院泌尿外科

引用格式：陳宇東，杜鈺，韓剛.經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)治療前列腺增生的學(xué)習(xí)曲線分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):32-34.

2 μm激光汽化切除術(shù)是治療良性前列腺增生(BPH)最新的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有操作精細(xì)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點[1-2]。但其學(xué)習(xí)過程尚未見報道?，F(xiàn)對本院2012年3-12月開展的經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)60例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為該技術(shù)的推廣提供借鑒。

1對象與方法

1.1對象本組60例，年齡57~83(70.00±6.41)歲。均有BPH引起的下尿路癥狀，其中合并膀胱結(jié)石5例。經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積(54.03±25.08)cm3；最大尿流率(Qmax)(5.99±1.58)mL/s；國際前列腺癥狀評分(IPSS)(23.75±2.56)分，生活質(zhì)量評分(QOL)(4.70±0.91)分。

1.2分組及評價指標(biāo)患者按手術(shù)先后分為A、B和C組，每組20例；比較各組年齡、前列腺體積、手術(shù)時間、術(shù)后留置尿管時間、住院天數(shù)，以及手術(shù)前后Qmax、IPSS和QOL差異。

1.3手術(shù)方法RevoLix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)(LISA公司)，波長2.013 μm，光纖直徑550 μm，功率70 W。24.5 Fr 30°激光切割鏡(WOLF公司)。電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)操作。

患者采用硬膜外麻醉，截石位。光纖通過激光切割鏡的操作通道送至尿道前列腺部。參考楊勇等[3]方法，先于5、7點位置從膀胱頸部至精阜兩側(cè)各切1條深溝，深達(dá)包膜，分塊切割中葉組織；隨即在12點處從膀胱頸部至精阜水平再切1條直達(dá)包膜的深溝，將兩側(cè)腺體分塊切割；切割順序由膀胱頸部開始，從上至下，從內(nèi)到外，直到剜起前列腺尖部腺體；最后沿包膜汽化修整創(chuàng)面。組織塊最大徑<1.0 cm，以Ellik沖洗器沖出。合并膀胱結(jié)石者以氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎吸出后再行前列腺切除術(shù)。徹底止血后留置20 Fr三腔氣囊尿管，等滲鹽水持續(xù)沖洗。

1.4隨訪術(shù)后3、12個月隨訪癥狀、體征、尿常規(guī)、泌尿系超聲、尿流率檢查、IPSS和QOL評分等項目[4-5]。

表1　三組患者一般情況、術(shù)前術(shù)后及手術(shù)效果的比較±s)

項目A組(n=20)B組(n=20)C組(n=20)ANOVAFP一般情況 年齡(歲)69.70±6.5870.50±6.8669.80±6.070.09>0.05 前列腺體積(cm3)51.99±22.2244.99±16.20*65.10±31.25△3.61<0.05學(xué)習(xí)曲線 手術(shù)時間(min)74.50±13.5664.50±22.1260.00±20.26*3.05>0.05 留置尿管時間(d)6.10±0.456.20±0.526.30±0.470.86>0.05住院天數(shù)(d)16.70±3.9918.95±4.2019.70±4.50*△2.72>0.05手術(shù)效果 術(shù)前 Qmax(mL/s)5.64±1.756.18±1.596.17±1.400.77>0.05 IPSS(分)24.05±2.5223.20±2.532.40±2.660.69>0.05 QOL(分)4.90±0.914.80±0.834.40±0.941.74>0.05 術(shù)后3個月 Qmax(mL/s)25.22±6.53**19.86±7.15**20.46±8.14**3.23<0.05 IPSS(分)6.95±3.73**7.55±3.43**5.70±3.11**1.51>0.05 QOL(分)1.85±1.09**1.30±1.13**1.70±1.03**1.38>0.05 術(shù)后12個月 Qmax(mL/s)25.76±9.62**22.12±8.06**24.46±10.58**0.76>0.05 IPSS(分)6.25±3.57**6.55±3.98**7.80±3.88**0.93>0.05 QOL(分)0.80±1.01**0.90±0.85**1.25±0.79**1.42>0.05 注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,△P<0.05;與術(shù)前比較,**P<0.05

2結(jié)果

手術(shù)均順利完成。4例行膀胱穿刺造瘺術(shù)，手術(shù)時間(66.33±19.66)min。膀胱沖洗8~48 h。術(shù)后留置尿管(6.20±0.48)d。拔管后有輕度尿路刺激癥狀者5例，經(jīng)對癥治療后痊愈。所有患者均未出現(xiàn)排尿困難、永久性尿失禁等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查示良性前列腺增生。住院時間(18.45±4.35)d。三組整體比較發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時間、留置尿管時間及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較(LSD法)顯示:手術(shù)時間C組短于A組，住院天數(shù)C組長于A、B組，前列腺體積B組小于A、C組 (P<0.05)。其他各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后3、12個月隨訪，Qmax、IPSS和QOL與術(shù)前比較均有顯著改善(P<0.05)。見表1。

3討論

3.1BPH手術(shù)現(xiàn)狀經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但技巧要求高，需大量病例積累，易發(fā)生電切綜合征，對合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病特別是安裝心臟起搏器的患者更需慎重[7]。

3.22 μm激光的特點2 μm激光兼具精確切割和汽化止血功能。前者可將組織切割成碎片，既可獲得組織標(biāo)本，又不需要組織粉碎器[8]。后者在汽化組織的同時凝閉血管，節(jié)約止血時間，且組織穿透較淺，無嚴(yán)重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成的刺激癥狀等不良反應(yīng)[9-10]。此外，2 μm激光在工作時無局部電流產(chǎn)生，對心臟起搏器無不良影響，灌注液使用等滲鹽水，即便手術(shù)時間較長，亦不會發(fā)生電切綜合征。

3.3經(jīng)尿道2 μm激光分割式汽化切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)曲線是指熟練掌握某項技術(shù)操作的過程。多以術(shù)者技術(shù)達(dá)到相對穩(wěn)定所需例數(shù)來衡量，常用的評價指標(biāo)為手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等。本研究中，筆者具備熟練TURP基礎(chǔ)，僅經(jīng)過短期觀摩即自行開展該技術(shù)。術(shù)中無上級醫(yī)生指導(dǎo)。60例手術(shù)均獲成功，術(shù)后排尿癥狀明顯改善，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步證實該技術(shù)安全可靠。本文的學(xué)習(xí)曲線可供有TURP基礎(chǔ)的?？漆t(yī)師借鑒參考。對于無TURP經(jīng)驗可否直接學(xué)習(xí)2 μm激光技術(shù)有待進(jìn)一步商榷。

本研究中，從A組到C組的手術(shù)時間呈逐漸降低趨勢，雖然A組和B組及B組和C組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是C組的手術(shù)時間明顯短于A組(P<0.05)；而前列腺體積B組小于A、C組；提示技術(shù)熟練后手術(shù)時間縮短，即使前列腺體積較大，亦不會明顯延長手術(shù)時間；根據(jù)手術(shù)時間，至少要20~40例手術(shù)方能熟練掌握該技術(shù)。與其他報道[11-12]相比，本研究中患者的手術(shù)時間、留置尿管時間及住院天數(shù)均較長，原因可能與初期技術(shù)尚不熟練，處置措施相對保守有關(guān)。相信隨著例數(shù)增加，手術(shù)技巧提高，手術(shù)時間等參數(shù)可不斷改善。

本組患者中，大于75歲者占25%，合并有1種以上如高血壓、2型糖尿病和冠心病等基礎(chǔ)疾病者占54%，其中1例患者安裝了雙腔心臟起搏器。這些患者行TURP風(fēng)險較大，而采用2 μm激光手術(shù)均順利完成。即使患者一般情況很差，只要能夠耐受硬膜外麻醉，在短時間內(nèi)快速切除部分增生腺體，形成通暢的排尿通道，亦能明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量。其中C組住院天數(shù)長于A、B組，考慮可能為技術(shù)成熟后，選擇病例標(biāo)準(zhǔn)放寬，處理的基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，延長了住院時間。

術(shù)后3、12個月隨訪，所有患者的排尿癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查Qmax、IPSS和QOL較術(shù)前顯著改善，提示該技術(shù)近期療效穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效的評估有待進(jìn)一步隨訪。

手術(shù)體會：①勻速緩慢切割腺體可充分發(fā)揮2 μm激光止血性能，節(jié)約時間；②初期宜選體積較小的前列腺，以形成通暢的排尿通道為目的，不必強(qiáng)求切至包膜；③如腺體較大、出血多、視野不清，則應(yīng)果斷行膀胱穿刺造瘺，低壓大流量沖洗，保證視野清晰，既提高安全性，又便于連續(xù)操作，加快手術(shù)進(jìn)程；④注意把握組織塊大小(最大徑<1.0 cm)，體積過大無法經(jīng)鏡鞘沖出，需進(jìn)一步切碎，但切割游離組織塊遠(yuǎn)較切割固定的組織困難，而組織塊體積過小又浪費手術(shù)時間。

本研究資料較完整，但病例數(shù)較少，隨訪時間較短，亦未與TURP進(jìn)行比較，有關(guān)該技術(shù)的深入評價有待于大規(guī)模多中心隨機(jī)對照臨床研究的進(jìn)一步開展。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Learning curve of 2 μm laser dividing vaporesection for treatment of benign prostatic hyperplasia

CHENYu-dong,DUYu,HANGang

.DepartmentofUrology, 252HospitalofPLA,Baoding,Hebei071000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore learning curve in performing 2 μm laser dividing vaporesections for treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH). MethodsA retrospective analysis of 60 cases with BPH for 2 μm laser dividing vaporesections from March 2012 to December 2012 was performed. All cases were divided into A, B, C group equally, and the situation and operation effect were compared. ResultsOperating time decreased continuously from the 1st20 cases to last, while the C group showed longer hospitalization day than the A group and B. Furthermore, all groups in follow-up of 3 months and 12 months showed great improvement in Qmax, international prostate symptom score when compared with pre-operation data. Conclusion2 μm laser dividing vaporesection was a safe and effective micro-invasive operation for BPH. The learning curve is 20-40 cases approximately.

[Key words]benign prostatic hyperplasia; vaporesection; laser surgery

(收稿日期：2015-07-20；修回日期：2015-11-08)

基金項目：解放軍252醫(yī)院院管課題基金資助項目(YY2012-12,2014252YY01)

[中圖分類號]R697.32;R454.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.009