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中顱窩底巨大腦膜瘤1例報告與文獻復(fù)習

趙龍1)劉泉1)黃書嵐2)

1)湖北公安縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科公安4343002)武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430060

【關(guān)鍵詞】腦膜瘤；中顱窩；顱內(nèi)腫瘤

腦膜瘤是第2位最常見的顱內(nèi)良性腫瘤，占原發(fā)性腦腫瘤的15%～24%，大多數(shù)腦膜瘤僅以每年2.4 mm的速度緩慢生長[1]。由于生長緩慢，多數(shù)腦膜瘤直至體積很大才會出現(xiàn)臨床癥狀。巨大腦膜瘤因其壓迫臨近神經(jīng)結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損、局灶性或全身性癲癇發(fā)作[2]。腦膜瘤可通過外科手術(shù)、分割放療或立體定向放射外科治療，對巨大腦膜瘤，外科手術(shù)是首選?，F(xiàn)將我科近期收治的1例中顱窩底巨大腦膜瘤報告如下。

1臨床資料

患者男，58歲，因“頭痛2 a，加重2個月”于2014-06-05

入院，患者2 a前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，當時未給予重視，只給予對癥處理。近2個月來，患者頭痛加重，在當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示，右側(cè)中顱窩底占位性病變(圖1)。頭顱MRI示，中顱窩底略長T1、長T2強化明顯異常信號(圖2)。

圖1　頭顱CT示，右側(cè)中顱窩底占位性病變

圖2　頭顱MRI示，中顱窩底略長T1、長T2強化明顯信號

為求手術(shù)，遂轉(zhuǎn)入我院?；颊?0 a前因外傷致右眼失明，無其他特殊病史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神清，右眼完全失明，左眼視力粗查尚可，余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5 mm，對光反射靈敏。心肺腹體檢未見明顯異常，四肢活動正常，肌力、肌張力正常。 入院后行顱骨、頜面骨CT平掃+重建成像示(圖3)：右側(cè)鞍旁見一大小約為6.3 cm×5.3 cm×5.0 cm不規(guī)則軟組織腫塊影，其內(nèi)密度不均，見少許片狀高密度影，鄰近腦溝、腦裂變淺，右側(cè)側(cè)腦室受壓，右側(cè)眼眶外側(cè)壁、眶尖、蝶竇、中顱窩底及右側(cè)破壞。

圖3　頭顱骨+頜面骨CT平掃+重建成像示，右側(cè)鞍旁見—大小約6.3 cm×5.3 cm×5.0 cm不規(guī)則軟組織塊影，右側(cè)眼眶外側(cè)壁、眶尖、蝶竇、中顱窩底及右側(cè)破壞

CT顱腦血管成像示，右側(cè)中顱窩內(nèi)富血供腫塊，推移右側(cè)大腦中及大腦后動脈，血管腔通暢，雙側(cè)大腦前、左側(cè)大腦中及大腦后動脈未見明顯異常，顱內(nèi)未見明顯動脈瘤及血管畸形(圖4)。

圖4　CT腦血管成像示，右側(cè)中顱窩內(nèi)富血供腫塊

入院后完善術(shù)前檢查，于2014-06-11入手術(shù)室在全麻下行右中顱窩底巨大占位顯微切除術(shù)，以右側(cè)翼點入路開顱，切開頭皮約20 cm，皮膚翻向額部，顳肌翻向顳側(cè)，見顳窩處有異常病變組織，大小約3 cm×3 cm，質(zhì)地硬，血供中等，邊界尚清，緊貼顳骨，腫瘤侵蝕顱骨與顱內(nèi)溝通。鉆孔后銑刀形成骨窗約6 cm×5 cm，顯微鏡下磨除蝶骨嵴、前床突以擴大顱底顯露，見骨質(zhì)增生，打開眶上裂，磨除蝶骨嵴，打開視神經(jīng)管，打開眶外側(cè)壁骨質(zhì)直至眶上裂和視神經(jīng)管，骨窗周邊鉆孔懸吊硬膜。顯微鏡下星形剪開硬膜，見顱內(nèi)壓中等，見腫瘤位于額顳極處的硬腦膜，大小約6 cm×7 cm×5 cm，腫瘤呈肉紅色，質(zhì)地中等，血供豐富，先將腫瘤和腦組織解剖開，用明膠海棉和棉片保護腦組織后，將腫瘤從硬膜上剝離下來，電灼腫瘤附著的硬膜，止血，沿腫瘤內(nèi)部切除腫瘤，腫瘤質(zhì)地硬，分塊切除后沿腫瘤邊界剝離腫瘤，見腫瘤侵及視神經(jīng)管及眶上裂，部分蝶竇外側(cè)壁被侵蝕，切除大部分腫瘤，殘留視神經(jīng)管外側(cè)壁少許腫瘤，止血后原位縫合硬腦膜，取硬腦膜補片貼敷顱底硬膜缺損，取自體脂肪貼附，留置硬膜外引流管及還納骨瓣并用連接片固定。術(shù)后患者神志清楚，右側(cè)瞳孔3 mm，光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔2 mm，光反射靈敏，四肢活動好，術(shù)后行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、抗血管痙攣及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，未見明顯顱內(nèi)出血、顱腦術(shù)后改變(圖5)。

圖5　頭顱CT未見明顯顱內(nèi)出血、顱腦術(shù)后改變

患者恢復(fù)順利，于2014-06-26出院，術(shù)后病檢回報：(右側(cè)顳葉)腦膜瘤，合體細胞型(圖6)。

圖6　病理檢查示右側(cè)顳葉腦膜瘤，合體細胞型

2討論

外科手術(shù)目的是完整切除腫瘤并同周邊腦膜和顱骨一并切除。腦膜瘤手術(shù)預(yù)后由多種因素決定，如術(shù)前患者全身狀況、腫瘤位置和大小以及腫瘤切除程度，均可影響術(shù)后患者病死率、病殘率和復(fù)發(fā)率[3-4]。顱底腦膜瘤因常累及重要組織結(jié)構(gòu)，給手術(shù)全切除帶來困難，因此，控制術(shù)中出血、腫瘤分塊切除及保護腦功能是完成腫瘤全切必順遵循的三個基本原則，巨大腦膜瘤常有豐富的供血血管，條件允許術(shù)前可對供血行選擇性頸外動脈分支栓塞術(shù)[2]。術(shù)中實施控制性低血壓以減少出血。切除腫瘤過程中盡量先電凝阻斷瘤蒂部供血動脈以減少術(shù)中出血，巨大腦膜瘤要完全暴露是很困難的，可在瘤蒂血管阻斷后將腫瘤分塊切除，這樣既能全切腫瘤，又能避免腦組織的過度牽拉和加強對重要腦神經(jīng)的保護[5]。

術(shù)中對腦水腫明顯的患者，鉆顱前行過度換氣以及快速靜滴20%甘露醇250 mL以降低顱內(nèi)壓，待硬腦膜張力降低后再分步緩慢切開硬腦膜，翻開硬腦膜后緊靠腫瘤邊緣用雙極電凝處理蛛網(wǎng)膜，用顯微剪剪開，電凝腫瘤包膜血管，將腫瘤分塊楔形切除，腫瘤體積逐漸縮小后用腦棉片輕輕推開周圍腦組織，由淺入深，逐步到達瘤床底部，進入腫瘤的供瘤動脈可電凝灼燒，需特別注意保留靠近腫瘤走行而又不進入腫瘤的動脈以及回流靜脈，當腫瘤基本游離后，不要急于提出腫瘤，因瘤床底部常有1條至數(shù)條供血動脈，需在直視下觀察清楚，電凝后剪斷，最后摘除整個腫瘤[6-8]。操作過程中注意保護正常的動脈和靜脈，減少牽拉，充分保護腫瘤周圍的腦組織。

腦膜瘤的完整切除包括受累顱骨和硬腦膜的全部切除，是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)健，切除受累顱底骨質(zhì)和硬膜后如何進行顱底重建，防止腦脊液漏是手術(shù)的重點，也是手術(shù)成功與否的關(guān)健步驟，理想的顱底重建應(yīng)達到：(1)在顱底與顱外之間建立永久性屏障；(2)能防止顱內(nèi)容物疝出；(3)能防止腦脊液漏，避免顱內(nèi)感染，降低術(shù)后并發(fā)癥；(4)修補材料不影響術(shù)后復(fù)查[9-10]。顱底重建的方法有許多，材料主要有闊筋膜、人工硬腦膜補片、肌肉、脂肪組織、骨膜、金屬鈦及骨水泥等。

3參考文獻

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(收稿2015-01-20)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】D

【文章編號】1673-5110(2016)03-0135-02

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