周德才　王少雄　黃　程

海南?？谑械谌嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科　?？凇?71100

?

經(jīng)側(cè)裂入路行開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床價值探討

周德才王少雄黃程

海南?？谑械谌嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科?？?71100

【摘要】目的探究經(jīng)側(cè)裂入路行開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血(HICH)的臨床價值。方法選取2011-03—2013-03來我院進(jìn)行高血壓腦出血治療的患者100例，并將其分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)，對照組則采用鉆孔引流術(shù)。術(shù)后對患者手術(shù)效果、血腫清除情況、再出血狀況及并發(fā)癥等情況進(jìn)行分析，并對患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)效果、住院時間、住院費(fèi)用及手術(shù)前、后大腦中動脈血流參數(shù)變化進(jìn)行觀察。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)效果、術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量情況、再出血狀況、并發(fā)癥及患者手術(shù)前、后大腦中動脈血流參數(shù)變化等情況均明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)良好率及致殘率較對照組有改善。住院時間及住院費(fèi)用較對照組高，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論側(cè)裂入路對其進(jìn)行開顱手術(shù)治療高血壓腦出血，能夠有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，清除血腫效果明顯，有效減少再出血，術(shù)后患者的恢復(fù)情況有所改善，生活質(zhì)量提高，效果顯著，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；經(jīng)側(cè)裂入路；開顱血腫清除；鉆孔引流

高血壓所導(dǎo)致的腦出血是腦血管疾病當(dāng)中極為常見的病癥[1-2]。因該病起病時間短、進(jìn)展迅速，由此所導(dǎo)致的病死率及致殘率在臨床上一直居高不下[3-4]。HICH保守治療的病死率已達(dá)到50%以上，手術(shù)治療能有效的減少患者的病死率，特別是針對3~4級患者，效果肯定。但目前對HICH具體采用哪一種方式進(jìn)行治療最有為有效還存在一定爭議，臨床上有保守治療、微創(chuàng)的血腫淬吸、血腫穿刺的引流、鉆孔引流以及開顱血腫清除術(shù)等[5-6]。我院為進(jìn)一步研究HICH的有效治療方式，對患者采用了開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011-03—2013-03來我院進(jìn)行高血壓腦出血治療的患者中選擇100例進(jìn)行研究觀察，并將其分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)。所有患者入院時均經(jīng)頭顱CT確診，患者均知情同意且自愿參加手術(shù)。觀察組50例，基底核出血25例，腦室出血10例，腦葉出血5例，破入腦室5例，丘腦出血5例；對照組50例，基底核出血18例，腦室出血8例，腦葉出血7例，破入腦室9例，丘腦出血8例?；颊呷朐簳r均患有不同程度的頭昏、頭痛等，或意識障礙、偏癱、失語等癥狀。排除患有腦疝晚期、雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直及嚴(yán)重原發(fā)性疾病、智力障礙等患者，排除明確顯示出血是因腦動脈瘤、腦外傷、腫瘤卒中或動靜脈的畸形破裂等所造成的患者。2組患者性別、年齡及入院時的血腫量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

組別n性別(男)年齡血腫量GCS評分觀察組5022(44.00)58.2±12.369.2±13.86.2±0.4對照組5019(38.00)56.8±11.967.9±12.36.3±0.6P值0.54190.56430.62010.3292

1.2方法觀察組選取額顳頂問號的弧形或者是馬蹄型的手術(shù)切口，患者骨窗的范圍在6 cm×8 cm左右，于顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路對患者的皮層進(jìn)行切開3～4 cm，并分層達(dá)到患者的血腫腔，用自動拉鉤進(jìn)行固定，在顯微鏡下采用吸取器將暗紅色的血液和血凝塊吸取出來，若血腫腔的底部或電凝血腫壁出現(xiàn)活動性出血，應(yīng)采用慶大霉素鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，之后對血腫腔的底部和血腫壁進(jìn)行貼敷止血，在血腫殘腔放置14號的硅膠引流管。術(shù)后對于手術(shù)區(qū)域的皮層無塌陷的患者采用去骨瓣的方式減壓；對血腫已破入腦室的患者需先引流，再進(jìn)行開顱將血腫清除。整個手術(shù)過程需盡可能的保持細(xì)致、輕柔的操作，避免造成腦組織副損傷。

對照組采用常規(guī)的鉆孔引流對患者進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除，根據(jù)患者的CT掃描，局麻或局麻強(qiáng)化麻醉的情況下進(jìn)行操作，在血腫的中心進(jìn)行投影定位，在頭皮行小切口，顱骨鉆孔，在電刀止血之后進(jìn)行硬腦膜的切開，注意避開患者腦表面的血管采用14-16號的引流管進(jìn)行血腫的穿刺并且置管，術(shù)后需根據(jù)患者血腫殘留的情況采用尿激酶進(jìn)行保留灌注。定期復(fù)查，血腫基本上消失進(jìn)行拔管。

1.3觀察指標(biāo)在術(shù)后對患者進(jìn)行觀察，分析患者采用不同方式進(jìn)行治療的效果。顯效：患者恢復(fù)，其正常的生活得到恢復(fù)，可伴輕微缺陷；有效：患者患有輕微殘疾，但不影響其獨(dú)立生活，在保護(hù)下可進(jìn)行正常的工作；無效：患者清醒殘疾，其日常生活需要照顧，屬于重度殘疾。

對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期的療效觀察，判定患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。Ⅰ級：患者完全可以獨(dú)立的生活，不需要輔助、指導(dǎo)等；Ⅱ級：患者可以活動，但需要及指導(dǎo)才能夠完成活動；Ⅲ級：失去活動能力，需要人照顧生活起居，嚴(yán)重的會出現(xiàn)植物狀態(tài)。

對患者手術(shù)前后的大腦中動脈血流參數(shù)變化進(jìn)行比較分析，并觀察患者的手術(shù)血腫清除情況，以此對患者手術(shù)效果進(jìn)行進(jìn)一步的分析；對患者術(shù)后的并發(fā)癥、再出血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不同的手術(shù)對患者的預(yù)后的影響。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效比較觀察組在術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量情況明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)良好率及致殘率的情況較對照組有改善。2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組術(shù)后遠(yuǎn)期療效比較　[n(%)]

2.22組住院時間及住院費(fèi)用比較觀察組平均住院時間(23.4±1.5)d，總住院費(fèi)用(1.4±0.2)萬元；對照組平均住院時間(15.2±1.3)d，總住院費(fèi)用(0.8±0.1)萬元。觀察組平均住院時間及住院總費(fèi)用均高于對照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組手術(shù)效果比較觀察組手術(shù)效果明顯的優(yōu)于對照組，其總有效率(82%)遠(yuǎn)大于對照組(60%)。2組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042 4<0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)效果比較　[n(%)]

2.42組患者大腦中動脈血流參數(shù)變化術(shù)后，觀察組Vm較對照組而言有所升高，2組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在術(shù)后的Vm均有顯著的提升，PI有明顯的下降，與手術(shù)前相比較，具有顯著性的差異(P<0.05)。見表4。

±s)

*表示與觀察組患者的Vm相比較

2.52組血腫清除情況觀察組患者的血腫清除情況及死亡情況與對照組相比存在差異，其清除率≥80%的患者占94%，明顯高于對照組。2組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0238<0.05)。見表5。

2.62組再出血情況觀察組6 h內(nèi)、6~24 h的再出血明顯低于對照組，2組相差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組再出血所導(dǎo)致的死亡無差異(P>0.05)，見表6。

表5　2組患者的血腫清除情況　[n(%)]

表6　2組再出血情況比較　[n(%)]

2.72組并發(fā)癥比較觀察組在術(shù)后的肺部感染、多臟器功能衰竭及消化道出血等并發(fā)癥均低于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率(12%)遠(yuǎn)低于對照組(48%)，2組相比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在腎功能不全方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表7。

表7　2組并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

隨著人們生活方式改變、水平不斷的提高，HICH患者呈逐年上升的趨勢，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，為社會、家庭帶來了極大的痛苦[7-8]。因此，對HICH的治療就顯得尤為重要。對HICH患者采用手術(shù)治療是主要的治療方式之一，這針對的是出血量比較大、不手術(shù)會導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果甚至?xí)砩ｋU的患者。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對HICH患者的治療已經(jīng)不再局限于簡單的挽救患者生命，除此之外，更重要的是可以盡可能的減少患者在治療后的病殘率，提高患者的生活質(zhì)量[9-10]。在我們的研究中，通過在顯微鏡下對HICH患者經(jīng)側(cè)裂入路進(jìn)行開顱手術(shù)清除血腫，以顯微鏡照明的優(yōu)點(diǎn)，可以進(jìn)行較小的皮層切口，對患者的出血點(diǎn)進(jìn)行有效的掌控，進(jìn)而對血腫的清除更加徹底有效，研究顯示，采用經(jīng)側(cè)裂入路對患者進(jìn)行手術(shù)清除血腫80%以上的比例達(dá)到94%，較鉆孔引流血腫清除率的78%而言，有明顯的優(yōu)勢。

經(jīng)側(cè)裂入路進(jìn)行開顱手術(shù)，能夠明確的區(qū)分血腫和周邊組織，以保護(hù)血腫周圍細(xì)小的血管，及時對患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行有效的控制，改善患者腦部的微循環(huán)，對醫(yī)源性的損傷起到極大的避免作用，在患者的不同手術(shù)時機(jī)療效也不同[11-12]。在患者出血后6 h或6~24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，能有效控制患者的再出血狀況，相較于鉆孔引流患者來說，差距很明顯。6 h內(nèi)的再出血率(10%)遠(yuǎn)低于鉆孔引流的比例(40%)。但2者對患者再出血所導(dǎo)致的死亡方面無較大差別。經(jīng)側(cè)裂入路進(jìn)行開顱手術(shù)的優(yōu)勢在于它可以在直視的環(huán)境下將血腫清除干凈，還可有效對顱內(nèi)出血點(diǎn)進(jìn)行及時止血。去除骨瓣后，腦組織受到的壓迫就被解除了，顱內(nèi)壓迅速的降低，因此，患者在術(shù)后可以得到較明顯緩解。相較于鉆孔引流來說，此法除了可有效的清除血腫之外，還能很好地保護(hù)患者的腦組織神經(jīng)，對患者術(shù)后的恢復(fù)有很好的幫助。

總之，對于手術(shù)方式的取舍沒有絕對的判定，通過本研究，我們建議雖然經(jīng)側(cè)裂入路對患者進(jìn)行開顱手術(shù)清除血腫的手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，患者在術(shù)后的住院時間也較長，但這種方式可以對患者進(jìn)行直視下手術(shù)，較好的保證了成功率，極大降低了患者的致殘率，減少了患者的并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)有較大幫助。鉆孔引流適合于老年體弱患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，對腦組織損傷小，手術(shù)費(fèi)用低，住院時間短，但血腫清除效果不及開顱手術(shù)。

4參考文獻(xiàn)

[1]鄭毅，徐學(xué)君.高血壓腦出血病理及病理生理研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(4)：385-387.

[3]李勁松.高血壓腦出血227例救治分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(1)：75-76.

[4]高凱，朱繼，徐睿，籍新潮.高血壓腦出血180例的外科治療探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(19)：1 940-1 942.

[5]王明海，黃武，楊勁松，等.鉆孔引流與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(15)：1 796-1 797.

[6]王贛江.小骨窗開顱術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51(26)：58-59.

[7]Qureshi AI，Palesch YY，Martin R，et al.Interpretation and Implementation of Intensive Blood pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT II)[J].J Vasc Interv Neurol,201,7(2)：?34-40.

[8]季祥舉.老年高血壓腦出血98例急診微創(chuàng)手術(shù)治療的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(12)：2 458-2 459.

[9]馬金玉.微創(chuàng)手術(shù)治療老年人高血壓腦出血的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(16)：3 364-3 365.

[10]胡斌，孫春明，周幽心.超早期小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(10)：1 191-1 192.

[11]陳敏，林鵬.不同手術(shù)時機(jī)對高血壓腦出血患者治療效果的比較[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(15)：4 024-4 025.

[12]邱學(xué)才，常魏，張麗娟.發(fā)病后不同時間手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(4)：757-759.

(收稿2015-01-19)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0032-03