張　珊　曾繁余　唐　巍　黃　穎　黃　玥　張顯嵐

保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對老年乳腺癌患者的療效及對術(shù)后生活質(zhì)量及美容效果的影響

張珊曾繁余唐巍黃穎黃玥張顯嵐

【摘要】目的比較與分析保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與傳統(tǒng)改良手術(shù)治療老年乳腺癌患者的臨床療效及對患者術(shù)后生活質(zhì)量、美容效果影響。方法60例擬手術(shù)治療的老年乳腺癌患者，按照手術(shù)治療方法不同分為對照組與觀察組，各30例。對照組采用傳統(tǒng)改良手術(shù)治療；觀察組采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療。比較2組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、總引流量、胸壁引流管拔管時間、并發(fā)癥、治療前后生活質(zhì)量、術(shù)后美容效果，隨訪1~36個月，平均(22.5±1.2)個月。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時間為(64.7±24.5) min、術(shù)中平均出血量為(59.8±14.9) ml、拔管時間為(5.6±0.8) d、總引流量(102.7±20.9) ml明顯少于對照組[平均手術(shù)時間為(101.2±22.3) min、術(shù)中平均出血量為(159.9±54.1) ml、拔管時間為(32.2±10.9) d、總引流量(264.1±17.1) ml]，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組并發(fā)癥2例，占6.7%，明顯低于對照組(10例，占33.3%)，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。2組治療后各項生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善，且觀察組各項生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05；觀察組美容效果優(yōu)于對照組，P<0.05；但隨訪期間死亡和復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率與對照組比較，P>0.05。結(jié)論相比傳統(tǒng)手術(shù)治療來說，保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)較為簡單，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后康復(fù)，且術(shù)后美容效果好，從而提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】保乳術(shù)；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；老年乳腺癌；生活質(zhì)量；美容

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:124～127)

按照聯(lián)合國的標準一個地區(qū)65歲老人占總?cè)丝诘?%，該地區(qū)視為進入老齡化社會。我國從1999年進入老齡化行列,預(yù)計到2033年,我國老年人口所占比例將上升到25.4%，2050年將上升到1/3。隨著人均壽命的延長,老年乳腺癌患者必將越來越多。目前臨床上老年乳腺癌患者的手術(shù)治療主要是采用傳統(tǒng)改良根治手術(shù)，該術(shù)式皮瓣剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，手術(shù)時間長，致使許多同時合并多種內(nèi)科疾病的老年患者難以耐受而影響治療效果，甚至死亡。此外，該術(shù)式患者術(shù)后乳房缺如，患側(cè)上肢淋巴水腫及上抬受限等均影響其日后生活質(zhì)量。因此對于老年患者而言,如何選擇創(chuàng)傷最小的術(shù)式即可達到腫瘤治療的目的顯得尤為重要。保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)運而生[1-2]。本次研究通過對比觀察保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與傳統(tǒng)根治手術(shù)在治療老年乳腺癌臨床療效方面的差異，從而可為老年患者手術(shù)治療的方案選擇提供重要參考，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年1月-2014年10月期間所收治的60例擬手術(shù)治療的老年乳腺癌患者進行研究，所有入組患者術(shù)前體檢及影像學檢查均未見腋淋巴結(jié)腫大，未見遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未行放化療及其他治療，乳腺腫瘤單發(fā)，長徑≤3.0 cm，位于周圍象限，邊緣距乳暈邊緣≥2.0 cm，術(shù)前均空心針穿刺明確病理為浸潤性乳腺癌，排除伴其他腫瘤者、精神疾病、凝血功能障礙等。按照手術(shù)治療方法不同分為對照組與觀察組，各30例。觀察組：外上象限者21例、非外上象限者9例；臨床分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期23例；病理分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級20例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌21例、非浸潤性導(dǎo)管癌9例；合并癥：高血壓10例、糖尿病12例、冠心病8例；年齡65~87歲，平均為(75.0±1.5)歲。所有觀察組患者均自愿要求保乳及前哨淋巴結(jié)活檢。對照組：外上象限者23例、非外上象限者7例；臨床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期22例；病理分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級19例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌23例、非浸潤性導(dǎo)管癌7例；合并癥：高血壓12例、糖尿病12例、冠心病6例；年齡65~88歲，平均為(74.0±2.5)歲。對照組選擇傳統(tǒng)改良根治術(shù)。比較2組合并癥和年齡及病理類型等，P>0.05具有可比性。

1.2　方法

對照組采用傳統(tǒng)改良根治術(shù)治療：采用靜脈全麻插管，患者處于仰臥且患側(cè)肩關(guān)節(jié)向外展。切口依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計?？刹捎脵M梭形、縱梭狀及三葉形切口，切口距腫瘤邊緣3 cm以上。切開皮膚后，電刀游離皮瓣。皮瓣分離平面在真皮層之下、淺筋膜之上，游離范圍上至鎖骨下，下達腹直肌下緣并切除，同時顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織(rotter淋巴結(jié))予切除，將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除，行Auchincloss手術(shù)，也可切除胸小肌行Patey Dyson手術(shù)。在腋窩放置引流管，并加壓包扎。

觀察組采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療：靜脈全麻插管，患者處于仰臥且患側(cè)肩關(guān)節(jié)向外展。先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：取1%的亞甲藍2 mL分別注射于病變?nèi)榉?、6、9、12點位乳暈的皮下組織內(nèi)或術(shù)中活檢腔周圍，輕輕按摩注射區(qū)以促進染料遷移,局部按摩2 min后開始分離皮瓣，在注射染料后約10 min，在胸大肌外側(cè)緣第3肋水平位置仔細分離，尋找染色的淋巴管，沿藍色的淋巴管自下向上、自內(nèi)側(cè)向外側(cè)尋找染色的淋巴結(jié)，確認為前哨淋巴結(jié)后，將所有藍染的淋巴結(jié)一并切除，送術(shù)中快速病理及術(shù)后石蠟病理檢查,根據(jù)快速病理結(jié)果對前哨淋巴結(jié)進行評估，如為陽性，則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。行保乳根治術(shù)：選擇橫行和放射狀切口，原發(fā)病灶局部廣泛切除，邊緣至少距離腫瘤2 cm。在切緣的內(nèi)外及上下緣、基底部、乳頭方向處分別縫線以作標記，然后送冰凍切片進行病理檢查，必須達到切緣陰性。如果切緣為陽性則需繼續(xù)擴大切除范圍，一直到切緣陰性，即為鏡下無癌浸潤邊緣為止。如需行腋窩淋巴結(jié)清掃，其清掃范圍一般定位為患者外側(cè)到背闊肌，上方到腋靜脈，內(nèi)側(cè)需達到胸小肌深面[4]。

1.3　觀察指標

比較2組平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、總引流量、胸壁引流管拔管時間、并發(fā)癥、治療前后生活質(zhì)量、術(shù)后美容效果，隨訪1~36個月，平均(22.5±1.2)個月，統(tǒng)計2組復(fù)發(fā)和死亡及骨轉(zhuǎn)移例數(shù)，并進行比較。采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(EORTCQLQ C30)評價2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好[5]。術(shù)后美容效果分為優(yōu)、良、差，采用聯(lián)合放射治療中心(JCRT)標準評價[6]。

2結(jié)果

入組60例患者術(shù)前均空心針穿刺明確病理為浸潤性乳腺癌，其中觀察組30例患者均成功實施保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)中均能找到藍染前哨淋巴結(jié)1 ~3枚,且術(shù)中快速病理檢查均證實無癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后常規(guī)病理也證實前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。保乳手術(shù)切緣均陰性。對照組30例患者成功實施改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清除范圍按Berg 腋窩淋巴結(jié)的分級標準，清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，其中10例僅清掃Ⅰ組淋巴結(jié)，20例清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)。

2.1　手術(shù)情況

觀察組平均手術(shù)時間為[(64.7±24.5) min]、術(shù)中平均出血量為[(59.8±14.9) ml]、拔管時間為[(5.6±0.8) d]、總引流量[(102.7±20.9) ml]，明顯少于對照組[平均手術(shù)時間為(101.2±22.3) min、術(shù)中平均出血量為(159.9±54.1) ml、拔管時間為(32.2±10.9) d、總引流量(264.1±17.1) ml]，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表1。

表1　2組患者手術(shù)情況比較±s)

2.2　并發(fā)癥

觀察組：皮下積液2例；對照組：皮下積液6例、患側(cè)上肢水腫2例、輕度皮瓣壞死2例；觀察組并發(fā)癥2例，占6.7%,明顯低于對照組(10例，占33.3%)，具有統(tǒng)計學意義，χ2=19.97，P<0.05。

2.3　生活質(zhì)量

2組治療后各項生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善，且觀察組各項生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表2。

2.4　美容效果及隨訪情況

觀察組：優(yōu)19例、良9例、差2例；死亡1例、復(fù)發(fā)1例、骨轉(zhuǎn)移1例。對照組：優(yōu)11例、良4例、差15例；死亡2例、復(fù)發(fā)2例、骨轉(zhuǎn)移2例。觀察組美容優(yōu)良率為93.3%，明顯高于對照組(50.0%，χ2=25.96，P<0.05)；但隨訪期間死亡率和復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率分別為3.3%、3.3%、3.3%，與對照組(6.7%、6.7%、6.7%)比較，P>0.05。

3　討論

表2　2組患者生活質(zhì)量改善情況比較±s,分,n=30)

注：a為P>0.05，b為P<0.05。

目前，乳腺癌是以手術(shù)為主，輔助化療放療內(nèi)分泌治療及分子靶向治療的綜合治療模式，手術(shù)是第一步也是最重要的一步，如何平穩(wěn)度過手術(shù)關(guān)是決定患者能否接受后續(xù)治療的前提。而老年患者由于年齡大及合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)風險及難度加大，術(shù)后愈合慢，因此，如何選擇合適手術(shù)方式對患者預(yù)后具有重要意義[7]。

在我國，由于觀念及技術(shù)水平的限制，保乳比例較低，多中心研究顯示保乳手術(shù)在乳腺癌手術(shù)中所占比例不足10%,多數(shù)早期患者仍在接受改良根治術(shù)或傳統(tǒng)根治術(shù)。對于合并有高血壓，心臟病和糖尿病的高齡早期乳腺癌患者而言,選擇創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式如保乳及前哨淋巴結(jié)活檢可能更加合適,它不僅使患者在術(shù)后擁有相對好的外形，更重要的是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,降低了圍手術(shù)期的風險。

國內(nèi)外研究均證實并肯定了保乳的安全性[8-9]，認為保乳手術(shù)與全乳切除手術(shù)具有幾乎相同的無病生存率和總生存率，是早期乳腺癌患者安全可靠的手術(shù)方式之一，國外50%以上的早期乳腺癌患者接受了保乳治療。而自1842年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治手術(shù)以來，腋窩淋巴結(jié)清掃就是乳腺癌根治性手術(shù)的重要組成部分。其主要作用是在切除已經(jīng)轉(zhuǎn)移或可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，同時準確評估腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況,指導(dǎo)臨床分期,制定綜合治療方案,判斷預(yù)后,控制局部復(fù)發(fā)和提高生存率。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)僅能預(yù)測愈后而不會改善生存率。對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，過度的淋巴清掃不僅不能提高總體生存率和延長無病生存期，反而會增加術(shù)后患側(cè)上肢水腫、疼痛、麻木等并發(fā)癥，影響患者肢體功能和生活質(zhì)量[10-11]，而Giuliano經(jīng)過多年研究認為乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一站站轉(zhuǎn)移，很少發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，前哨淋巴結(jié)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[12]。如前哨淋巴結(jié)陰性則預(yù)示著其后淋巴結(jié)也為陰性，可以免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[13]。因此患者如能成功實施保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷將更低。

實施保乳和前哨淋巴結(jié)活檢也是有條件的。保乳需遵循不降低生存率和增加復(fù)發(fā)率的原則，本次研究入組患者均選擇腫瘤單發(fā)，長徑≤3.0 cm者，未見遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未行放化療及其他治療，患者要求保乳，符合保乳條件。所有患者術(shù)前體檢及影像學檢查均未見腋淋巴結(jié)腫大，因此均適合行前哨淋巴結(jié)活檢。觀察組30例患者成功實施保乳加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，且術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢均陰性，全部避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。觀察組手術(shù)各項指標均明顯優(yōu)于對照組，且術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥及美容效果、生存質(zhì)量等均明顯優(yōu)于對照組。

任何治療的目的都是為了改善患者的生活質(zhì)量并延長其生存期，保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢相比傳統(tǒng)改良根治術(shù)而言能最大限度地縮小手術(shù)范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥，美容效果好等顯著優(yōu)點，因此，對于老年乳腺癌患者，只要病例選擇適當，保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)作為首選術(shù)式，值得推廣。

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(編輯：吳小紅)

Breast-conserving United with Sentinel Lymph Node Biopsy for Elderly Patients with Breast Cancer and the Impact on Quality of Life after Surgery and Cosmetic Results

ZHANGShan,ZENGFanyu,TANGWei,etal.AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin,541000

【Abstract】ObjectiveTo compare and study the clinical efficacy of breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy and traditional surgical treatment for elderly patients with breast cancer,and effect on quality of life and cosmetic effect.Methods60 cases of elderly breast cancer patients who proposed surgery,according to the surgical treatment,were divided into the control group and the observation group,30 cases in each.The control group received traditional surgery;the observation group received breast-conserving therapy combined with sentinel lymph node biopsy.Operative time,intraoperative blood loss average total drainage,chest drainage tube extubation time,complications,quality of life before and after treatment,cosmetic results after surgery were compared,followed up was 1 to 36 months (mean 22.5±1.2 months).ResultsIn the observation group,the mean operative time was (64.7±24.5) min,mean intraoperative blood loss was (59.8±14.9) ml,extubation time was (5.6±0.8) d,total drainage volume was (102.7±20.9) ml,which were significantly less than those of the control group,the mean operative time was (101.2±22.3) min,mean intraoperative blood loss was (159.9±54.1) ml,extubation time was (32.2±10.9) d,total drainage volume was (264.1±17.1) ml,there had statistical significance,P<0.05;complications in the observation group had 2 cases (6.7%),which was significantly lower than 10 cases in the control group,33.3%,there had statistical significance,P<0.05.Quality of life after treatment significantly improved than before treatment,and the observation group was better than the control group,there had statistical significance,P<0.05;Observation group had better cosmetic effect than the control group,P <0.05;but death,recurrence and metastasis rate during follow-up compared with the control group,P>0.05.ConclusionCompared with traditional surgery,the clinical application of sentinel lymph node biopsy in breast-conserving surgery is relatively simple,it can reduce complications,promote the rehabilitation of patients after surgery,with good cosmetic re-

sults,and improve the quality of life of patients.

【Key words】Breast-conserving surgery;Sentinel lymph node biopsy;Elderly breast cancer;Quality of life;Beauty

中圖分類號：R737.9

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)01-0124-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.037

通訊作者：曾繁余

基金項目：作者單位:541000 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院

收稿日期(2015-01-01修回日期 2015-04-15)