王紅兵　王毓彬　蒲志忠　雷　霄

作者單位:405400 重慶開(kāi)縣人民醫(yī)院

不同體質(zhì)指數(shù)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的療效及預(yù)后分析

王紅兵王毓彬蒲志忠雷霄

作者單位:405400 重慶開(kāi)縣人民醫(yī)院

【摘要】目的探討直腸癌患者的體質(zhì)指數(shù)對(duì)其行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效與預(yù)后的影響。方法分析98例行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，將體質(zhì)指數(shù)≤25 kg/m2作為正常組，將體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2作為肥胖組，對(duì)比2組的一般資料，術(shù)前病情、術(shù)中情況、術(shù)后預(yù)后情況,并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪生存狀況。結(jié)果2組患者術(shù)前資料除了體質(zhì)指數(shù)有顯著差異外，其余均無(wú)顯著性差異。2組患者的切除腸段長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但肥胖組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著多于正常組[(252.3±16.2)min vs (203.2±18.2)min；(118.3±44.1)mL vs (103.4±24.1)mL]。2組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.441，P=0.506)。98例患者獲得4~52個(gè)月的隨訪，無(wú)一失訪?；颊咧形簧鏁r(shí)間為27個(gè)月，其中正常組2年無(wú)病生存率為97.1%，3年無(wú)病生存率為89.7%；肥胖組2年無(wú)病生存率為93.3%，3年無(wú)病生存率為76.7%，Log-Rank趨勢(shì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2組的無(wú)病生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論直腸癌肥胖患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)是安全的，療效顯著，不影響術(shù)后生存情況。

【關(guān)鍵詞】體質(zhì)指數(shù)；直腸癌；腹腔鏡手術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:110～113)

直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近幾年來(lái)，我國(guó)大城市人口直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)[1]。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示肥胖與直腸腫瘤的發(fā)生存在相關(guān)性，人體質(zhì)指數(shù)是衡量人肥胖程度的重要指標(biāo)之一，亞洲人群中常將25 kg/m2作為切點(diǎn)[3]，研究顯示高于此切點(diǎn)發(fā)生腫瘤等相關(guān)疾病的危險(xiǎn)程度增加。高體質(zhì)量指數(shù)也被認(rèn)為不利于腹部開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)。本文通過(guò)研究不同體質(zhì)指數(shù)的直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)根治術(shù)后的預(yù)后情況，探究體質(zhì)指數(shù)與手術(shù)療效之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

收集本院2011年3月至2013年6月共98例行腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的患者，將體質(zhì)指數(shù)≤25 kg/m2患者歸為正常組，共68例;將體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2的患者歸為肥胖組,共30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前直腸癌病理診斷明確；②腫瘤的術(shù)前T分期為T(mén)1~3，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)后病理學(xué)診斷為完全根治性切除(R0切除)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤T分期為T(mén)4或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)中手術(shù)方式由于腫瘤的粘連轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者；③體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2的肥胖患者；④有嚴(yán)重的術(shù)前并發(fā)癥不適宜手術(shù)者?；颊咝g(shù)前的并發(fā)癥包括心血管疾病、糖尿病、低血壓、肺部感染等有可能影響患者術(shù)中麻醉效果及恢復(fù)的疾病。

1.2　手術(shù)方法

98例患者的腹腔鏡下切除直腸癌手術(shù)均由同一位有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。腹腔鏡手術(shù)采用5孔法，分別取左右鎖骨中線平臍下4 cm處、右鎖骨中線和兩髂前上棘連線的交點(diǎn)處、臍上2 cm、下腹臍與恥骨聯(lián)合連線下1/3水平。手術(shù)切除遵循直腸系膜全切除原則(TME)。在腹主動(dòng)脈右側(cè)1.5 cm處用超聲刀切開(kāi)腹膜后，游離出結(jié)直腸并清楚腸系膜下血管根部淋巴并結(jié)扎切斷血管。骶前間隙進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)盆筋膜臟層的完整性和上腹下神經(jīng)叢、骶前神經(jīng)叢和左右下腹下神經(jīng)叢。切除腫瘤時(shí)保證足夠的切除長(zhǎng)度，切除的腸段取出時(shí)注意保護(hù)切口。

1.3　隨訪方法

所有患者在術(shù)后第1、2年每4個(gè)月復(fù)查一次，從第3年開(kāi)始每半年復(fù)查一次。復(fù)查包括腫瘤標(biāo)志物水平(如CEA)、X線胸片檢查或腹部CT掃描等。術(shù)后每年均復(fù)查1次腸鏡。對(duì)患者的隨訪采用發(fā)短信及電話(huà)隨訪，記錄患者的生存時(shí)間(即從手術(shù)之日至末次隨訪的時(shí)間或失訪時(shí)間或死亡時(shí)間),統(tǒng)計(jì)2組在隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4　評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)中及術(shù)后的恢復(fù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除的腸管長(zhǎng)度、肛門(mén)恢復(fù)排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間?；颊卟l(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、乳糜漏、輸尿管、陰道損傷的例數(shù)?；颊咝g(shù)后隨訪情況即生存時(shí)間。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier方法繪制2組患者的無(wú)病生存曲線，采用Log-Rank趨勢(shì)檢驗(yàn)比較2組生存率的差異，如結(jié)果提示P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組的一般資料及術(shù)前病情比較

2組患者術(shù)前除體質(zhì)指數(shù)有顯著性差異外(t=-20.003，P<0.001)，其余資料均無(wú)顯著性差異(表1)。

表1　正常組與肥胖組的一般資料與病情比較±s)

2.2　2組患者腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2組患者的切除腸段長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但肥胖組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著多于正常組(P<0.05)(表2)。

表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

2.3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.441，P=0.506)，各項(xiàng)并發(fā)癥(肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、乳糜漏、輸尿管或陰道損傷)2組之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例

2.4　2組患者生存情況比較

98例患者獲得4~52個(gè)月的隨訪，無(wú)一失訪?；颊咧形簧鏁r(shí)間為27個(gè)月，其中正常組2年無(wú)病生存率為97.1%，3年無(wú)病生存率為89.7%；肥胖組2年無(wú)病生存率為93.3%，3年無(wú)病生存率為76.7%。Log-Rank趨勢(shì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2組的無(wú)病生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。3年內(nèi)正常組腫瘤復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為2.94%，肥胖組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為6.67%，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.738，P=0.390)。

圖1　正常組和肥胖組患者的無(wú)病生存曲線比較

3　討論

體質(zhì)量與人們的健康關(guān)系息息相關(guān)，在現(xiàn)代化生活中，人們攝入了過(guò)多的脂肪和淀粉，體重就不受控制，容易發(fā)胖。而目前肥胖已被證實(shí)是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[4-5]。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)是目前評(píng)估人群肥胖程度的重要指標(biāo)之一。在發(fā)達(dá)國(guó)家研究發(fā)現(xiàn)，高BMI容易導(dǎo)致惡性腫瘤的增加，如乳腺癌、甲狀腺腺癌等[6]。在發(fā)展中國(guó)家，肥胖則集中導(dǎo)致消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生幾率增加，如胃癌、食管癌、肝癌等[7]。而目前外科醫(yī)生面對(duì)的直腸癌患者中的肥胖患者人數(shù)增加，關(guān)于肥胖患者是否適宜施行腹腔鏡手術(shù)，國(guó)內(nèi)外的研究得出的結(jié)論存在一些爭(zhēng)議。

在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中，肥胖患者被認(rèn)為在術(shù)中操作難度大，術(shù)后切口易留疤，術(shù)后恢復(fù)情況差和易發(fā)生并發(fā)癥，因而臨床上并不推薦開(kāi)腹手術(shù)治療[8]。近年來(lái)新興的腹腔鏡手術(shù)可能打破這一認(rèn)識(shí)，但依然有學(xué)者認(rèn)為直腸癌肥胖患者不適宜行腹腔鏡手術(shù)，主要基于以下原因[9-10]：①肥胖患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。手術(shù)必需的氣腹環(huán)境對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)影響大，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化不利。②手術(shù)難度大。患者由于腹部脂肪堆積，盆腔內(nèi)容物也隨之增多，造成手術(shù)空間狹小，影響手術(shù)視野，導(dǎo)致手術(shù)難度增加。③肥胖患者術(shù)前常常伴隨多種并發(fā)癥，尤其是代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等。因此，這類(lèi)學(xué)者認(rèn)為肥胖患者的直腸癌切除不適合手術(shù)而偏向采用保守治療。但對(duì)此觀點(diǎn)也有不少學(xué)者提出異議，Kiziloz等[11]的研究就表明在腹腔鏡下肥胖患者行直腸癌根治術(shù)療效不錯(cuò)，與一般患者無(wú)異，術(shù)后淋巴結(jié)清掃效果也不錯(cuò)。因此，本研究在他人的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合本院98例直腸癌患者的臨床資料做了回顧性分析，以期探索體質(zhì)指數(shù)對(duì)直腸癌患者行腹腔鏡治療效果的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)肥胖組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著高于正常體重組，其中2組的術(shù)中出血量有顯著性差異[(103.4±24.1)mL vs (118.3±44.1)mL，t=

-2.157，P<0.05]。說(shuō)明體質(zhì)指數(shù)的增加增大了手術(shù)難度，我們推測(cè)其可能的原因是：①肥胖患者盆腔內(nèi)容物較多導(dǎo)致手術(shù)視野暴露不充分，切斷腸管的用時(shí)增加，尤其是在男性的低位直腸癌手術(shù)中。②肥胖患者的血管周?chē)兄靖采w，由于血管脆性較高，不易牽拉，故操作時(shí)要輕柔且有耐心。除此之外，2組的切除腸段長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明肥胖患者施行腹腔鏡下切除直腸癌的療效無(wú)顯著性差異。這與Sylla等[12]的研究結(jié)果相近。

2組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.441，P=0.506)，各項(xiàng)并發(fā)癥(肺部感染、吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、乳糜漏、輸尿管或陰道損傷)發(fā)生的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖患者術(shù)前常伴有各種并發(fā)癥，諸如心血管疾病、糖尿病、低蛋白血癥等，這與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，只要做好積極的護(hù)理措施就能調(diào)控好并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后盡早拔除胃管和尿管可減少肺部感染[13]，盡早下床活動(dòng)可以減少腸梗阻的發(fā)生。在對(duì)伴有并發(fā)癥的中低位直腸癌患者施行手術(shù)時(shí)，要進(jìn)行預(yù)防性腸造口[14]。排尿障礙是術(shù)中損傷下腹神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢導(dǎo)致的[15]，這就要求術(shù)者在術(shù)中對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)耐心地辨認(rèn)。98例患者獲得4~52個(gè)月的隨訪，無(wú)一失訪，中位生存時(shí)間為27個(gè)月，其中正常組2年無(wú)病生存率為97.1%，3年無(wú)病生存率為89.7%；肥胖組2年無(wú)病生存率為93.3%，3年無(wú)病生存率為76.7%。2組患者的無(wú)病生存曲線無(wú)顯著性差異。3年內(nèi)正常組復(fù)發(fā)率為2.94%，肥胖組復(fù)發(fā)率為6.67%，腫瘤復(fù)發(fā)情況無(wú)顯著差異(χ2=0.738，P=0.390)。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)不影響肥胖直腸癌患者的近期和中期生存，而對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存狀況，由于本研究的隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為52個(gè)月，還需繼續(xù)加強(qiáng)隨訪跟蹤。

綜上所述，對(duì)于肥胖直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)更需要關(guān)注手術(shù)方式與手術(shù)技巧，肥胖組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較正常組高，可能會(huì)給患者帶來(lái)術(shù)后恢復(fù)的困難。但是，只要手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后療效、并發(fā)癥、生存時(shí)間和腫瘤復(fù)發(fā)率均與正常組無(wú)異，值得臨床推廣。

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(編輯：甘艷)

Efficacy and Prognosis of Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Patients with Different Body Mass Index

WANGHongbing,WANGYubin,PUZhizhong,etal.ChongqingKaixianPeople'sHospital,Chongqing,405400

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy and prognosis of laparoscopic surgery for rectal cancer patients with different body mass index.MethodsClinical data of 98 cases of rectal carcinoma were analyzed.They were divided into the normal group(body mass index≤25 kg/m2) and the obese group(body mass index≥25 kg/m2).The general data,preoperative condition,operation situation,prognosis,complications and the survival status of follow-up were compared.ResultsThe data of the 2 groups had no significant difference except body mass index.The length of resected bowel segments,the first flatus and postoperative hospital stays of the 2 groups had no significant difference(P>0.05).The operation duration and the intraoperative volume of blood loss of the obsess group were more than those of the normal group[(252.3±16.2)min vs (203.2±18.2) min；(118.3±44.1) mL vs (103.4±24.1) mL].There was no significant difference between the 2 groups in complications after operation(χ2=0.441，P=0.506).98 patients were followed up for 4~52 months,no case was lost,the median survival time was 27 months.The 2-year disease-free survival rate of the normal group was 97.1%.and the 3-year disease-free survival rate was 89.7%.The 2-year disease-free survival rate of the obsess group was 93.3%，and the 3-year disease-free survival rate was 76.7%.Log-Rank trend test showed that there had no statistically significant difference between the 2 groups in disease-free survival curve.ConclusionLaparoscopic radical resection for obese patients with rectal carcinoma is safe and effective,and it does not affect the postoperative survival.

【Key words】Body mass index;Rectal cancer;Laparoscopic operation

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.3+7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)01-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.033

通訊作者：雷霄

收稿日期(2015-03-04修回日期 2015-07-08)