李　娟，喬夠梅，陸　皓，陸筱釩，張曉麗，漢瑞娟

Qualitative research on self care experience

of elderly malp patients with permanent bladder fistula

Li Juan，Qiao Goumei，Lu Hao，et al

(Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730050 China)

?

老年男性永久性膀胱造瘺病人自我照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

李娟，喬夠梅，陸?zhàn)?，陸筱釩，張曉麗，漢瑞娟

Qualitative research on self care experience

of elderly malp patients with permanent bladder fistula

Li Juan，Qiao Goumei，Lu Hao，et al

(Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region of PLA,Gansu 730050 China)

摘要：[目的]深入了解老年男性永久性膀胱造瘺病人自我照顧的真實(shí)體驗(yàn)。[方法] 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法,對(duì)9例老年男性膀胱造瘺病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談,訪談資料采用Colaizzi的7步分析法進(jìn)行整理、分析、歸納、提煉。[結(jié)果] 老年男性永久性膀胱造瘺病人自我照顧體驗(yàn)可歸納為3個(gè)主題：負(fù)性情緒;壓力來(lái)源為自護(hù)能力不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及并發(fā)癥;家庭及社會(huì)的支持為對(duì)親情的渴望和社會(huì)支持的期待。[結(jié)論] 老年男性永久性膀胱造瘺病人經(jīng)歷了艱難的自我照顧體驗(yàn),負(fù)性情緒較多,護(hù)理人員及時(shí)疏導(dǎo)病人的心理問題,滿足病人的護(hù)理需求,呼吁家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)給予老年人更多關(guān)愛與支持。

關(guān)鍵詞:老年男性;膀胱造瘺;自我照護(hù);質(zhì)性研究

隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快,越來(lái)越多的老年男性由于前列腺炎、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等疾病出現(xiàn)無(wú)法恢復(fù)的排尿障礙時(shí)選擇永久性膀胱造瘺術(shù)進(jìn)行尿流改道。術(shù)后病人需長(zhǎng)期留置造瘺管,定期更換尿管及集尿袋,進(jìn)行造瘺口及造瘺管維護(hù),給其生理、心理、社會(huì)3方面帶來(lái)很大影響。特別對(duì)于老年人而言,經(jīng)濟(jì)能力及自理能力均下降,給術(shù)后的居家護(hù)理帶來(lái)諸多不便。本研究通過(guò)對(duì)9例老年男性永久性膀胱造瘺病人進(jìn)行訪談,了解病人自我照顧的真實(shí)體驗(yàn),掌握老年膀胱造瘺病人出院后的護(hù)理服務(wù)需求,為臨床護(hù)理及延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究采用目的抽樣法,選取2013年4月—2014年12月在我科行永久性膀胱造瘺術(shù)后9例病人進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①65歲以上(WHO對(duì)老年人的年齡劃分)的男性;②無(wú)溝通、認(rèn)知及精神障礙;③自愿參與本研究并簽署知情同意書;④生活自理;⑤病情穩(wěn)定,無(wú)其他威脅生命的疾病、惡性腫瘤等。樣本量的決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn),且不再出現(xiàn)新的主題時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究訪談至第9例病人時(shí),資料達(dá)到飽和,結(jié)束抽樣與訪談。受訪者一般資料詳見表1。

表1　受訪者一般資料

1.2研究方法

1.2.1資料的收集采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法為導(dǎo)向,通過(guò)面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。研究者提前擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱,內(nèi)容包括：①您在自我照顧過(guò)程中有哪些感受？②膀胱造瘺術(shù)后您感到最大的壓力和困難是什么？③當(dāng)您遇到困難時(shí)是怎樣解決的？④您目前最需要的幫助是什么？訪談前,研究者向受訪者說(shuō)明訪談的目的、意義及過(guò)程,在受訪者簽署知情同意書后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行全程錄音和現(xiàn)場(chǎng)筆錄,同時(shí)仔細(xì)觀察受訪者的神態(tài)、表情及情感變化,并及時(shí)記錄。訪談在安靜、舒適、私密的環(huán)境中進(jìn)行,時(shí)間為30 min～60 min。

1.2.2資料的整理與分析訪談結(jié)束后,研究者及時(shí)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字,并整理現(xiàn)場(chǎng)筆錄,采用Colaizzi[1]7步分析法進(jìn)行資料分析、整理、歸納、提煉主題。

1.2.3質(zhì)量控制為了提高本研究資料可信度,研究組成員均為泌尿外科?？谱o(hù)士。在研究前做基礎(chǔ)調(diào)研,了解病人生理及心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況,以取得受訪者信任,便于資料收集。為減少霍桑效應(yīng),訪談時(shí)間與地點(diǎn)以方便受訪者為前提進(jìn)行單獨(dú)交談。資料收集后采用研究者合眾法(2名研究者分析同一份資料)進(jìn)行分析,整理后的資料返回受訪者處,核對(duì)資料的真實(shí)性。

2結(jié)果

研究者通過(guò)仔細(xì)聽取訪談錄音及認(rèn)真閱讀現(xiàn)場(chǎng)筆錄,得出老年男性永久性膀胱造瘺病人自我照顧體驗(yàn)的3個(gè)主題。

2.1主題1：自我照顧過(guò)程中存在較多負(fù)性情緒由于老年病人具有認(rèn)知能力下降、反應(yīng)性降低、記憶力減退、任性、不安、敏感、多疑的心理特征,因此，長(zhǎng)期帶管病人都有不同程度的心理問題,集中表現(xiàn)為焦慮和抑郁,易產(chǎn)生自卑感和孤獨(dú)感[2]。病人A2：“自從手術(shù)后,孫子好像不喜歡我抱他了,不知道是不是尿袋散發(fā)的氣味讓他覺得不好聞,都怪自己沒護(hù)理好?！辈∪薃4：“我現(xiàn)在很少走親訪友,雖然帶了管子,但是還是能照顧自己的,我不喜歡親戚們都把我當(dāng)病人看待?！辈∪薃6：“老伴走的早,兒子也不在身邊,現(xiàn)在感覺連個(gè)說(shuō)話的人都沒有,哪天死在家里可能都沒人知道(語(yǔ)調(diào)加重、皺眉)?！辈∪薃7：“家里人沒文化,再加上我年紀(jì)大了,造瘺口總是護(hù)理不好,反復(fù)住院給家里增添了不少負(fù)擔(dān),這樣下去我怕兒子哪天就不管我了(眼中泛著淚光)！”病人A9：“兒女都在外地工作,他們給我請(qǐng)的保姆也只做飯洗衣打掃衛(wèi)生,平常造瘺口都要我自己護(hù)理,還是兒女在身邊好呀(邊點(diǎn)頭邊嘆氣)！”

2.2主題2：自我照顧過(guò)程中的壓力來(lái)源自我照顧的過(guò)程中,部分老年人由于家庭經(jīng)濟(jì)、自身勞動(dòng)能力及自理能力的下降,造成自尊心受挫,并感覺自己成為家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān),給病人帶來(lái)了嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)及精神壓力。

2.2.1自護(hù)能力不足9例受訪者均為老年人,其中多數(shù)病人對(duì)造瘺口的護(hù)理需要依賴他人,只有1例病人出院后能獨(dú)立完成造瘺管的更換及護(hù)理。病人A1：“自己試過(guò)幾次換尿管,要不漏尿,要不就感染了,現(xiàn)在換管子都是我老伴兒幫我,還是女同志細(xì)心(感嘆、贊揚(yáng)的語(yǔ)氣)?！辈∪薃3：“農(nóng)村人沒那么多講究,尿管一個(gè)月也是換,一個(gè)半月也是換,我換不了這個(gè),平常都是去衛(wèi)生所請(qǐng)人幫著換?！辈∪薃5：“做完造瘺已經(jīng)半年了,一直都是我老伴兒在幫我護(hù)理造瘺口,我怕自己做不好,又住院就麻煩了?！辈∪薃9：“護(hù)士教的方法回來(lái)之后就不會(huì)了(說(shuō)話急切)。小腹部總是不舒服,有時(shí)尿液中還有血,自己不會(huì)處理,住了好幾次院(皺眉)?！?/p>

2.2.2經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重膀胱造瘺雖然手術(shù)費(fèi)用不算昂貴,但是,并發(fā)癥發(fā)生后的住院費(fèi)用及日常護(hù)理費(fèi)用增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特別是對(duì)于4例來(lái)自甘肅農(nóng)村的老年人,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)尤為突出。在訪談的9例對(duì)象中,大多數(shù)病人感覺醫(yī)療費(fèi)用給自己帶來(lái)的壓力,只有3例病人未提到經(jīng)濟(jì)上有負(fù)擔(dān)。病人A1：“我和老伴兒沒有經(jīng)濟(jì)來(lái)源,全靠?jī)号谕獯蚬べN補(bǔ)家用?！辈∪薃3：“幾次住院下來(lái),花了不少錢,每次都是兒子給我打錢回來(lái),他們?cè)谕鈷赍X也不容易呀(自責(zé)、搖頭)。”病人A4：“家里窮,手術(shù)費(fèi)和住院費(fèi)都是女兒東拼西湊的,什么時(shí)候能還上我都說(shuō)不清楚(語(yǔ)氣急切、皺眉)！”病人A7：“現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用又不能全報(bào),一大家人就靠我兒子一個(gè)人賺錢,我怕哪天孩子也被累垮了！”

2.2.3擔(dān)憂并發(fā)癥發(fā)生在受訪者中,由于居家護(hù)理不當(dāng)，89%的病人出現(xiàn)過(guò)膀胱造瘺并發(fā)癥,其中6例病人曾住院治療。病人A2：“做完造瘺時(shí)間不長(zhǎng),醫(yī)生護(hù)士交代的事項(xiàng)平常還是比較注意,可還是害怕隨著造瘺時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。且不說(shuō)反復(fù)住院要用錢,自己也受罪,痛苦呀,家人還擔(dān)心。”病人A5：“有次造瘺口感染了,過(guò)了幾天(造瘺口)周圍的皮膚都發(fā)紅了(語(yǔ)調(diào)升高),還有分泌物,當(dāng)時(shí)挺害怕的?！辈∪薃7：“做完造瘺不到兩個(gè)月我就因?yàn)楦腥咀≡?當(dāng)時(shí)發(fā)熱39.4 ℃,年齡大了哪能受得了呀,再燒估計(jì)以后就糊涂了?！辈∪薃8：“好幾次都因?yàn)樵殳浌芏氯?大半夜的肚子脹得難受,家里受苦,我也受苦。”

2.3主題3：自我照顧過(guò)程中需要家庭及社會(huì)的支持家庭及社會(huì)的支持對(duì)老年男性永久性膀胱造瘺病人適應(yīng)術(shù)后帶管生活、回歸社會(huì)交往、減少壓力來(lái)源起著至關(guān)重要的作用。

2.3.1渴望家人關(guān)愛病人A1：“條件不允許我們搬去女兒那里和她一起住,她又天天跑業(yè)務(wù),一周有時(shí)都見不了一次(語(yǔ)氣低沉)?！辈∪薃3：“孩子一直在外打工,我做手術(shù)的時(shí)候回來(lái)照顧了我1個(gè)月又走了,現(xiàn)在每天都想他啊(眼淚在眼眶中打轉(zhuǎn))！幾次勸他回來(lái),他都嫌家鄉(xiāng)地區(qū)工資太低,以后沒有錢讓我過(guò)上好日子,錢多錢少真的不重要,回來(lái)陪著我就夠了(眼淚奪眶而出)。”病人A8：“鄰居家每次說(shuō)起自家女兒怎么怎么好,我總覺得他們?cè)陟乓?。孩子不在身邊感覺自己孤零零的,無(wú)依無(wú)靠?！辈∪薃9：“兒女在外都快20年了,其實(shí)早就適應(yīng)沒有他們?cè)谏磉?但現(xiàn)在一生病就越來(lái)越想念孩子,給我請(qǐng)個(gè)保姆哪能代替他們呀?！?/p>

2.3.2期待社會(huì)支持病人A2：“社區(qū)醫(yī)院里沒有一個(gè)能解答我疑問的人,每次有問題還得去醫(yī)院咨詢?！辈∪薃4：“希望有一個(gè)定期來(lái)我家家訪的醫(yī)務(wù)人員,指導(dǎo)我在家的造瘺口護(hù)理,我家在村里,要找一個(gè)人咨詢很困難。病人A6：“現(xiàn)在看病不方便呀,排隊(duì)的人好多,有時(shí)得排上一上午才能叫上號(hào)。”病人A6：“現(xiàn)在有了新農(nóng)合,農(nóng)民們負(fù)擔(dān)就不那么重了,但是許多費(fèi)用還是不在報(bào)銷范圍內(nèi),等哪天農(nóng)民看病不要錢了,咱國(guó)家就發(fā)達(dá)(成為發(fā)達(dá)國(guó)家)了。”

3討論

3.1加強(qiáng)自護(hù)能力培養(yǎng),提供連續(xù)護(hù)理有研究指出,病房護(hù)理人員對(duì)于老年人連續(xù)護(hù)理系統(tǒng)知識(shí)相對(duì)較缺乏,一旦老年病人出院到回家這一過(guò)渡時(shí)期的護(hù)理很少被人重視,而此時(shí)期病人會(huì)出現(xiàn)很多問題[3-4]。為使病人能更快地重新融入社會(huì),適應(yīng)術(shù)后生活,醫(yī)護(hù)人員可啟動(dòng)連續(xù)護(hù)理模式,使醫(yī)院盡可能為老年病人提供系統(tǒng)、全面的膀胱造瘺知識(shí)和自我照顧技能,在住院期間一對(duì)一講解造瘺口相關(guān)的疾病知識(shí)和護(hù)理方法,指導(dǎo)老年病人如何評(píng)估造瘺口情況、觀察并發(fā)癥。出院前對(duì)病人造瘺口自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估。出院后建立家庭隨訪、門診隨訪系統(tǒng),時(shí)刻關(guān)注病人健康狀態(tài)及心理變化,開通專線為永久性膀胱造瘺病人提供免費(fèi)咨詢服務(wù),降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和再入院率。

3.2關(guān)注老年人身心健康,給予情感支持有研究表明,家庭支持在社會(huì)支持系統(tǒng)中處于最核心和最重要的位置,家屬的照顧可以減輕病人的焦慮情緒,有效促進(jìn)病人的生理和心理康復(fù)[5]。家庭成員對(duì)病人的精神支持有助于減輕或緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[6]。本次訪談過(guò)程中研究者發(fā)現(xiàn),病人是否空巢老人[7]對(duì)其生活影響很大。有些生活完全能夠自理的老人,由于子女不在身邊,即使物質(zhì)條件很好的病人也感覺沒有依靠、沒有安全感,當(dāng)渴望的親情得不到滿足時(shí)就會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)、失落、被遺忘等負(fù)性情緒。因此,護(hù)理人員首先應(yīng)評(píng)估病人家庭背景及心理狀態(tài),根據(jù)個(gè)人期望采取針對(duì)性的心理護(hù)理。一方面,護(hù)理人員可指導(dǎo)病人適當(dāng)減少對(duì)子女的感情投入,降低對(duì)子女回報(bào)父母的期望值,鼓勵(lì)病人多參加社交活動(dòng),及時(shí)地充實(shí)新的生活內(nèi)容。另一方面,護(hù)理人員應(yīng)與其家屬取得積極溝通,呼吁他們給病人更多關(guān)愛,提高病人的幸福指數(shù)和生活質(zhì)量。

3.3建立健全醫(yī)療保障系統(tǒng),減輕病人負(fù)擔(dān)在日趨完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)中,社區(qū)延續(xù)性護(hù)理既能及時(shí)幫組病人解決現(xiàn)存問題,督促病人提高自我管理能力,又能節(jié)約醫(yī)療資源,解決病人看病貴、看病難的實(shí)際問題。所以，呼吁國(guó)家進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的作用,建立完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),根據(jù)其實(shí)際需求和情感需求提供實(shí)質(zhì)性的服務(wù)[8],并加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的互動(dòng),完善永久性膀胱造瘺病人連續(xù)護(hù)理服務(wù)模式,提高護(hù)理服務(wù)能力。

4小結(jié)

本研究在膀胱造瘺病人自我管理上進(jìn)行了一些初步探索。提示在日常工作中注重細(xì)節(jié)教育、環(huán)節(jié)教育,并建立隨訪系統(tǒng),有步驟地評(píng)估病人自我效能,實(shí)施健康教育,促進(jìn)個(gè)體行為改變與行為保持。因此,本研究對(duì)膀胱造瘺病人自我效能、生活質(zhì)量有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉明.護(hù)理質(zhì)性研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：53-60.

[2]黃招美,吳碧昭,許慶均,等.良性前列腺增生長(zhǎng)期膀胱造瘺患者心理狀態(tài)及干預(yù)措施的研究[J].臨床護(hù)理雜志,2014,13(1)：38-39.

[3]Robinson A,Street A.Improving networks between acute care nurses and an aged care assessment team[J].Journal of Clinical Nursing,2004，13(4)：486-496.

[4]Marianne M,Jorunn L,Olav S,etal.Unwanted incidents during transition of geriatric patients from hospital to home:a prospective observational study[J].BMC Health Services Research,2010，10(1)：1-10.

[5]Gao Y．New stoma patients’experiences during post-opera tive nursing care[D]．Jamk：Jamk University,2012:1.

[6]陸建蘭,潘清泉.城市空巢老人主觀幸福感及相關(guān)影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(12)：2918-2919.

[7]黃菊.永久性膀胱造瘺42例門診全程護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(18)：98-99.

[8]李可.城市空巢老人的社會(huì)支持及與心理健康狀況的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014，34(13)：3718-3720.

(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2015-06-13;修回日期:2016-01-11)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介李娟,本科,單位：730050,中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院;喬夠梅()、陸?zhàn)?、陸筱釩、張曉麗、漢瑞娟單位：730050,中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院。

基金項(xiàng)目中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題,編號(hào)：CLZ11JC08。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.025

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02A-0462-03