蔡艷陽，謝璐帆，叢麗

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310053

叢麗教授診治小兒胃強(qiáng)脾弱型腹瀉經(jīng)驗(yàn)介紹

蔡艷陽1，謝璐帆1，叢麗2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310053

胃強(qiáng)脾弱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)治療；叢麗

叢麗教授是浙江省中醫(yī)院兒科主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科專業(yè)20余年，師承全國(guó)名老中醫(yī)王烈、張士卿、汪受傳教授，擅長(zhǎng)兒科反復(fù)呼吸道感染、哮喘、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等治療。筆者跟隨叢老師出診，收錄其醫(yī)案，整理方劑，受其啟發(fā)，通過對(duì)中醫(yī)古籍的探索及歷代名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的分析，進(jìn)行叢麗教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的整理與總結(jié)。

1 學(xué)術(shù)淵源

腹瀉在中醫(yī)古籍被稱為泄瀉、飧泄等，其病機(jī)常為脾虛濕勝，運(yùn)化無力，則泄瀉。早在《素問》就有曰：“清氣在下，則生飧泄……濕勝則濡泄……春傷于風(fēng)，夏生飧泄”。又如《諸病源候論》中云：“積聚痼結(jié)者，是五臟六腑之氣已積聚于內(nèi)，重因飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，邪氣重沓，牢痼盤結(jié)者也。”再者《金匱要略》有言：“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為小兒脾常不足，若加之飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，肥甘厚味過度，以致?lián)p傷脾胃運(yùn)化功能，乳食不化而成瀉，故在治療的同時(shí)合理喂養(yǎng)至為重要。另外，若小兒胃火甚者，食欲旺盛，飲食傷胃，腐熟不化，因而成瀉。此時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)消導(dǎo)，宿食不存，尚能健脾化濕，和胃止瀉?！秲?nèi)經(jīng)》言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，也認(rèn)為飲食過度與腹瀉有著直接的聯(lián)系。胃熱消，宿食清，后期方能益氣健脾，滲濕止瀉。

臨證施治中，叢老師認(rèn)為，腹瀉發(fā)生的根本在于脾胃，飲食不節(jié)制，脾胃運(yùn)化受損，即所謂的：“飲食自倍，腸胃乃傷”。腹瀉多見于過度飲食，損傷脾胃，脾運(yùn)化無力，濕勝則濡泄。胃強(qiáng)脾弱型腹瀉患兒，臨床常表現(xiàn)為：泄瀉，水樣便，臭穢，有不消化物，食欲旺盛，消谷善饑。因此，叢老師總結(jié)其臨床胃強(qiáng)脾弱型小兒腹瀉特點(diǎn)，總結(jié)治病經(jīng)驗(yàn)，將其治療規(guī)律歸納為“清瀉胃熱，適時(shí)消導(dǎo)，益氣健脾”。

2 臨床應(yīng)用

遵從“清瀉胃熱，適時(shí)消導(dǎo)，益氣健脾”的治療思想，依據(jù)辨證施治原則，叢老師對(duì)小兒胃強(qiáng)脾弱型腹瀉的辨治，主張前期清瀉胃熱，消導(dǎo)積滯，后期益氣健脾，滲濕止瀉，切于實(shí)用，易于師法?，F(xiàn)將叢老師之臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

2.1 清瀉胃熱 《素問·奇病論》謂：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”因此，脾不能運(yùn)化精微，不能布散，則郁積于脾胃?！端貑枴ぱ?dú)庑沃酒芬嘀赋觥瓣柮鞒６鄽舛嘌?，在陽明氣盛之地，郁滯的精微必易?dǎo)致熱邪產(chǎn)生而形成脾胃內(nèi)熱，胃有內(nèi)熱，則飲食過度，運(yùn)化不及，形成惡性循環(huán)。

叢老師認(rèn)為，胃熱亢盛者常消谷善饑、食欲旺盛，食欲過旺則導(dǎo)致多食。胃有內(nèi)熱的患兒，可表現(xiàn)為胃納亢進(jìn)，飲食增多，消谷善饑。而小兒乃稚陰稚陽之體，脾運(yùn)本已不足，胃納增加使脾不堪重負(fù)，過耗脾氣，損傷脾的運(yùn)化功能。正如《景岳全書·脾胃》說：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣?！眱烧咧g關(guān)系協(xié)調(diào)才能保證納運(yùn)調(diào)和，精微正常輸布。另外，胃火直接困阻脾運(yùn)，加重脾弱[1]。如劉完素《三消論》認(rèn)為：“蓋燥熱太甚，而三焦胃腸之膝理佛郁，致密奎塞，而水液不能滲泄浸潤(rùn)于外，榮養(yǎng)百骸……世謂消渴之證，乃腸胃之外燥熱，痞閉其滲泄之道路?！痹餆嶂白枞古K腑津液輸布，脾弱加重亦屬當(dāng)然。故胃強(qiáng)脾弱型小兒腹瀉首當(dāng)清瀉其胃熱，胃熱不去，食欲不降，則脾運(yùn)難以恢復(fù)。臨床上，對(duì)于胃熱亢盛的患兒，叢老師常用玉女煎以清胃熱、養(yǎng)胃陰，其中，生石膏為大寒之物，歸肺、胃經(jīng)，有清熱瀉火之功，可清瀉胃熱；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，滋清兼?zhèn)洌芍嗲逦笩?；麥冬微苦甘寒，可?rùn)胃燥。全方清熱與滋陰共進(jìn)，使胃熱得清，陰虛得補(bǔ)，臨證效果顯著。

2.2 適時(shí)消導(dǎo) 吳澄在《不居集》中所說：“蓋人之所賴以生者脾胃也……脾胃無損，諸無可慮?！币虼?，脾胃乃是小兒之根本。小兒脾常不足，加之食欲旺盛，喂養(yǎng)失職，頻食雜投，故易食滯中脘，停而不化，影響中焦氣機(jī)升降。胃強(qiáng)脾弱型患兒食欲旺盛，消谷善饑，故進(jìn)食偏多，而這些食物往往對(duì)脾是一個(gè)重大的負(fù)擔(dān)。胃主受納，腐熟水谷，為脾主運(yùn)化提供前提；脾主運(yùn)化，消化食物，傳輸水谷精微，為胃的進(jìn)食提供條件[2]?！毒霸廊珪て⑽浮吩唬骸拔杆臼芗{，脾主運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣”，兩者相輔相成。胃強(qiáng)脾弱型患兒脾運(yùn)本已不足，胃納增加，食積于內(nèi)，更使其不堪重負(fù)。因此，本證的治療，除了清瀉胃熱外，適時(shí)消導(dǎo)胃內(nèi)之積滯，減輕脾臟之負(fù)擔(dān)，尤為重要[3]。適時(shí)消導(dǎo)，調(diào)運(yùn)脾胃，則是安五臟，待胃之食積內(nèi)熱得清，則脾的運(yùn)化之機(jī)方能恢復(fù)正常。本病的治療，當(dāng)以消為補(bǔ)，適時(shí)消導(dǎo)，通因通用，方能健運(yùn)脾臟。臨證上，叢老師常用炒萊菔子、炒枳實(shí)、炒枳殼、厚樸等，通因通用，消導(dǎo)胃內(nèi)之積滯，減輕脾臟之負(fù)擔(dān)，重建脾之運(yùn)化功能。

2.3 益氣健脾 《育嬰家秘》云：“小兒久病，只以補(bǔ)脾胃為主，補(bǔ)其正氣，則病自愈?！眳怖蠋熣J(rèn)為，小兒胃強(qiáng)脾弱型腹瀉之根本，仍在于小兒脾運(yùn)。對(duì)于腹瀉的發(fā)病，叢老師推崇先賢的觀點(diǎn)，認(rèn)為腹瀉病在脾胃，泄瀉之本，無不由脾胃及小兒脾常不足，加之大部分患兒在西醫(yī)治療方面以抗感染加對(duì)癥處理為主，抗生素的濫用更導(dǎo)致腹瀉的加重[4]。因此，小兒胃強(qiáng)脾弱型腹瀉常表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，呈稀水樣便，乳食不化，色淡，臭穢或酸臭，肛門不紅。《類證治裁·泄瀉論治》曰：“泄由水谷不分，病在中焦。”因此，脾氣虛弱，運(yùn)化不足，水谷不分，則瀉下如清水樣便，乳食不化，治當(dāng)益氣健脾止瀉。

《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，故健脾當(dāng)補(bǔ)氣升氣。臨證上，叢老師認(rèn)為脾氣是脾胃運(yùn)化之本，故在選方用藥上注意益氣健脾，主張運(yùn)用四君子湯為基礎(chǔ)，健運(yùn)脾氣。常選用黨參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助氣和中；甘淡之茯苓健脾滲濕；炙甘草益氣和中，全方共奏健脾益氣，燥濕止瀉之功。

3 病案舉例

患兒，男，16個(gè)月，2015年8月30日初診?；純?0個(gè)月時(shí)曾腹瀉20余天，之后過食則腹瀉?，F(xiàn)癥：間斷腹瀉1月余。大便每天2～3次，糊狀或水樣，或初成形，后糊狀，大便酸臭，口臭，食欲或旺盛，睡眠不寧，或醒，或喝夜奶，出汗多。舌質(zhì)淡紅、苔薄白而潤(rùn)，脈無力，平素口渴。處方：生石膏30 g，炒萊菔子20 g，厚樸9 g，陳皮6 g，茯苓10g。中藥5劑，為7天量，每劑分3次服，每天2次。大便稀、不臭減炒萊菔子20 g至10 g，囑控制飲食。9月6日二診：大便每天1～2次，已成形，后糊狀，大便臭，口臭無。納稍差，睡眠尚可，出汗不多，舌質(zhì)淡紅、苔薄白而潤(rùn)，脈無力，口不太渴。處方：生石膏30 g，炒萊菔子20 g，厚樸9 g，陳皮6 g，茯苓、炒白術(shù)各10 g。中藥5劑，為7天量，每劑分3次服，每天2次。大便稀、不臭，減炒萊菔子20 g至10 g。9月15日三診：大便每天1次，成形，不臭，便出快。食尚可，輔食正在添加，夜寐安。處方：石膏20 g，陳皮6 g，茯苓、炒白術(shù)、黨參各10 g。中藥5劑，為7天量，每劑分3次服，每天2次。

按：患兒腹瀉1月余，癥見：大便次數(shù)增多，水樣便，臭穢，食欲旺盛，口渴多飲。屬胃強(qiáng)脾弱之證。故治療上當(dāng)以清瀉胃熱為先，輔以消導(dǎo)，使胃熱去，食積清，再輔以益氣健脾止瀉，則脾胃運(yùn)化恢復(fù)。方中前期先予生石膏清瀉胃熱；炒萊菔子、厚樸理氣消積導(dǎo)滯，大便不臭時(shí)，積滯已去，則減輕消導(dǎo)之力，炒萊菔子減量。后期，予陳皮、茯苓燥濕止瀉，炒白術(shù)、黨參益氣健脾。方藥對(duì)癥，故泄瀉得止。

[1]喻國(guó)，岳仁宋.脾弱胃強(qiáng)惡性循環(huán)與糖尿病相關(guān)性探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2014，21(8)：117-118.

[2]王麗慧.小兒遷延性腹瀉的中醫(yī)證候?qū)W研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

[3]叢麗，高萍.易感兒的治療當(dāng)以消導(dǎo)為主[J].吉林中醫(yī)藥，2005，25(4)：11.

[4]林苑琪，徐雯.淺談小兒非感染性腹瀉的中醫(yī)治療[J].新中醫(yī)，2008，40(6)：108.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）05-0222-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.085

2015-12-13

蔡艷陽（1992-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)兒科。

叢麗，E-mail：cl1965@163.com。