陳卓群，劉鳳斌

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

◆文獻(xiàn)研究◆

胃食管反流病中醫(yī)辨治研究現(xiàn)狀及展望

陳卓群1，劉鳳斌2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

胃食管反流?。恢嗅t(yī)病因病機(jī)；辨證治療；綜述文獻(xiàn)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反流等癥狀，GERD也可引起咽喉、氣管等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外癥狀[1]。燒心和反流是GERD的典型癥狀，2013年的指南指出借此可初步診斷為胃食管反流病，當(dāng)然，還可能出現(xiàn)消化不良、胸骨后痛、吞咽困難、早飽、腹脹、噯氣、惡心等不典型癥狀，需要與心源性胸痛相鑒別；同時(shí)應(yīng)行質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)性治療及內(nèi)鏡檢查等檢查手段[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)GERD病名的認(rèn)識(shí)，多采用依證歸類(lèi)的方法，認(rèn)為與中醫(yī)學(xué)中吐酸、吞酸、嘈雜、胸痹、胃痞、梅核氣、噎嗝、咳嗽、哮喘等病名相對(duì)應(yīng)。1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病病部》首次將本病稱(chēng)為“食管癉”。筆者以“食管癉”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)上檢索1997年1月1日—2015年1月1日發(fā)表的文獻(xiàn)，共有14篇?？梢?jiàn)此病名目前尚未在臨床及研究中廣泛應(yīng)用。

1 病因病機(jī)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，GERD病位在食管，為胃所主，與肝、脾、肺密切相關(guān)。其發(fā)病多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱、外邪入侵有關(guān)。生理狀態(tài)下，胃主受納，脾主運(yùn)化，胃腑通降，脾臟升清。若飲食不節(jié)，損傷脾胃；或情志失調(diào)，肝失疏泄，肝木克土，橫逆犯胃，影響正常的脾升胃降氣機(jī)；或久病傷脾、素體脾胃虛弱，氣機(jī)升降失和；或寒熱之邪客于脾胃中土，氣機(jī)壅滯，和降失司。

對(duì)于該病病性之寒熱，自古便有爭(zhēng)論。高鼓峰在《醫(yī)家心法·吞酸》中講到“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒；畢竟東垣言其因，河間言其化也”?，F(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)臨床觀察實(shí)踐及文獻(xiàn)分析，對(duì)于病性寒熱虛實(shí)也有不同看法。王紅梅等[3]通過(guò)探討脾虛實(shí)質(zhì)與胃腸動(dòng)力學(xué)減弱的關(guān)系，認(rèn)為在胃食管反流病中，脾虛為本。在脾失運(yùn)化基礎(chǔ)上，中焦氣機(jī)壅滯，繼而痰凝，日久成瘀，導(dǎo)致濁氣上逆、酸水泛濫、損傷食管而成病，病屬本虛標(biāo)實(shí)。劉菊等[4]通過(guò)臨床病例觀察，總結(jié)出胃食管反流病的發(fā)病基礎(chǔ)在于脾胃虛弱，病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆。發(fā)病過(guò)程中可出現(xiàn)氣滯、痰阻、瘀血等病理產(chǎn)物。賈月貞[5]認(rèn)為，濕熱是胃食管反流病的重要病理因素之一，外感濕熱、恣縱口腹、憂思惱怒、脾胃虛弱均可使?jié)駸嵊粲谥薪?，影響氣機(jī)升降，也是導(dǎo)致此病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的原因之一。王美春[6]論述了濕阻氣機(jī)在胃食管反流病中的致病作用。由于現(xiàn)代人飲食起居不節(jié)，加之工作壓力大，情緒不暢，易致濕邪困厄氣機(jī)升降，失其溫煦、運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸?shù)裙δ?，且表現(xiàn)為病性纏綿難愈。有學(xué)者[7]調(diào)查滄州地區(qū)胃食管反流病的證候?qū)W特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)患者虛證居多，實(shí)證較少，因肝脾不升，膽胃不降而發(fā)病，證型與患者的體質(zhì)、年齡等相關(guān)。兒童多以脾胃虛弱、肺胃失和兼挾食滯多見(jiàn)，青壯年多以膽胃郁熱、肝寒犯胃、胃陰不足兼挾氣滯多見(jiàn)，中老年人則多以中陽(yáng)不足兼挾痰濕多見(jiàn)。

2 辨證分型

盡管2009年胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)中將胃食管反流病分為五個(gè)證型進(jìn)行論治[8]，但由于各地區(qū)患者的年齡、體質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn)不同，且采用的研究方法不一，各位醫(yī)家及學(xué)者對(duì)胃食管反流病的辨證分型意見(jiàn)不一。

孫永順等[9]收集260例胃食管反流病患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)單純實(shí)證占總病例數(shù)56.9%，單純虛證占12.7%，而虛實(shí)夾雜證占30.4%。且其中2種證候同時(shí)存在者占32.7%，3種證候同時(shí)存在者占64.2%；認(rèn)為胃食管反流病病機(jī)初起為實(shí)證居多，隨著病情的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜以及虛證表現(xiàn)。虛證以氣虛為主，實(shí)證以氣滯、痰阻、郁熱、濕阻多見(jiàn)。李志等[10]在四川南部、中部及北部進(jìn)行多中心研究，對(duì)236例經(jīng)胃鏡檢查排除消化道潰瘍、腫瘤及梗阻并經(jīng)24 h食管PH檢測(cè)為異常酸反流陽(yáng)性的患者辨證分型，篩選出肝胃郁熱、肝胃不和、中虛氣逆、胃熱氣逆、痰氣郁阻5個(gè)證型，總結(jié)出該病涉及肝、脾、肺、胃多臟，病性以實(shí)、熱證為主，治療應(yīng)注意疏肝、清熱、和胃。朱莎莎[11]采用回顧性研究收集的193例胃食管反流病的患者資料，結(jié)果顯示，肝胃郁熱臨床最多見(jiàn)，且中青年患者多發(fā)肝胃郁熱證及肝胃不和證，老年患者多發(fā)脾胃虛寒證。喻爭(zhēng)兵[12]對(duì)100例胃食管反流病患者進(jìn)行證候分析及問(wèn)卷調(diào)查，分為肝胃不和證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、氣郁痰熱證、氣滯血瘀證、脾虛濕阻證、脾胃虛寒證、寒熱錯(cuò)雜證、胃陰虧虛證，其中氣郁痰熱證和寒熱錯(cuò)雜證最多，脾胃虛寒證和胃陰虧虛證最少。

亦有學(xué)者通過(guò)文獻(xiàn)研究提煉證型。趙慧等[13]在中國(guó)期刊網(wǎng)上查找2000-2009年公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于胃食管反流辨證論治的文獻(xiàn)，排除同證異名證型及重復(fù)證型，得到證型14個(gè)，即肝胃郁熱、肝胃不和、痰氣郁阻、脾胃虛弱、胃熱氣逆、脾胃濕熱、胃陰不足、膽熱犯胃、肝郁脾虛、中虛氣滯、瘀血內(nèi)阻、寒熱錯(cuò)雜、痰熱內(nèi)蘊(yùn)及氣血兩虛。其中肝胃郁熱、肝胃不和、脾胃虛弱及痰氣郁阻四大證型各占病例總數(shù)的32.9%、26.7%、13.5%、7.4%，認(rèn)為這四大證型在臨床上較為常見(jiàn)。值得一提的是，數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法可在臨床觀察和文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上進(jìn)行，使結(jié)果更有信服力。如朱生樑等[14]對(duì)300例GERD患者的臨床資料進(jìn)行聚類(lèi)分析，歸納為5個(gè)證候群：①肝胃郁熱；②氣郁痰阻；③肝胃不和；④脾胃氣虛；⑤膽(肝)熱犯胃。陳欣然[15]通過(guò)在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館全面檢索1998-2012年的與反流性食管炎、食管反流、食管返流相關(guān)的文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)證素學(xué)理論，利用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析以及聚類(lèi)分析的方法，提取了證候要素14個(gè)(內(nèi)熱、氣逆、氣虛、痰、氣郁、氣滯、內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)燥、血疾、陰虛、陽(yáng)虛、食積、水)、證候靶點(diǎn)5個(gè)(脾、胃、肝、經(jīng)絡(luò)、膽)，歸納了7個(gè)主要證型：肝胃不和證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證、氣郁痰阻證、脾虛氣滯證、痰熱互結(jié)證、氣滯血瘀證。

3 治療

西醫(yī)治療以PPI為首選，但面臨著服藥時(shí)間長(zhǎng)、患者依從性差，停藥后復(fù)發(fā)，藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題，且有研究證實(shí)GERD為多因素作用結(jié)果，中醫(yī)中藥具有西藥所不具備的多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)的作用，越來(lái)越多中醫(yī)家在實(shí)踐與研究中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥治療GERD有良好療效。

3.1 中醫(yī)辨證治療與中西醫(yī)結(jié)合治療 徐偉茹等[16]從藏象學(xué)基礎(chǔ)、經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)及中醫(yī)生理病理關(guān)系論述了肝-脾-肺三臟失調(diào)是致病關(guān)鍵，提出治療上應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)，從肝入手，以“肝-脾-肺”三臟同治為基本治法，通暢郁閉為最終目的，并按不同病程特點(diǎn)辨證論治[17]。承伯鋼[18]按病程發(fā)展將GERD分為“滯”“虛”兩端，認(rèn)為疾病初發(fā)時(shí)以肝失疏泄、氣機(jī)郁滯為關(guān)鍵，挾濕、痰、食，郁久化熱，則為酸。治療以疏肝和胃、通降芳化為法，代表方藥為旋覆梗、代赭石與左金丸合用。病久則見(jiàn)中氣不足，脾不升清，濁氣上逆，治療以益氣健脾，和胃降逆為法，方以四君子湯加減。唐旭東教授[19]治療GERD以“通降論”立論，以香蘇飲為基本方，且不單純追求抑酸。在臨床上為避免PPI的長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用，往往囑患者夜間配合H2受體應(yīng)用，減少夜間酸突破。劉勝賢[20]比較單純用莫沙比利治療GERD及半夏瀉心湯聯(lián)合莫沙比利治療GERD，連續(xù)服藥3月后有效率及癥狀積分變化，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合莫沙比利效果顯著。

3.2 配合中醫(yī)傳統(tǒng)療法 中醫(yī)針灸、火罐等傳統(tǒng)療法配合治療GERD顯示出一定療效。葉萍等[21]將予以枳實(shí)陷胸湯聯(lián)合針刺的治療組對(duì)比給予奧美拉唑及多潘立酮的對(duì)照組，評(píng)價(jià)治療前后的癥狀積分及復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)2組反酸燒心、胸骨后疼痛等癥狀積分在治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肖鍔等[22]予以實(shí)驗(yàn)組半夏瀉心湯加減配合拔罐治療胃食管反流性咳嗽，對(duì)比西藥奧美拉唑、多潘立酮治療，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率為92.50%，后者總有效率為62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。謝勝等[23]觀察背俞針療法對(duì)GERD患者任督二脈穴位皮溫與胃電節(jié)律的影響，對(duì)比枸櫞酸莫沙必利分散片與蘭索拉唑腸溶片，發(fā)現(xiàn)治療后2組主頻率、節(jié)律紊亂系數(shù)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組治療第7天、第14天任督二脈穴位皮溫均較前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對(duì)照組則較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 注重飲食調(diào)護(hù)與情志疏導(dǎo) GERD是一種慢性疾病，由于其病程較長(zhǎng)、需要長(zhǎng)期服藥、停止治療后易復(fù)發(fā)、患者耐受性及依從性較差，一直是治療的難點(diǎn)。因此預(yù)防保健在治療該病中具有重大意義。有研究表明，在反流性食管炎的發(fā)病中大量吸煙、大量飲酒、腦病、消化性潰瘍、腹部手術(shù)是發(fā)病的高危因素，肥胖為中危因素，少量吸煙、過(guò)飽飲食、甜食、咖啡為低危因素。減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生，可以減少疾病的發(fā)生及復(fù)發(fā)[24]。此外，GERD的發(fā)病被認(rèn)為與心理狀況有關(guān)。有學(xué)者進(jìn)行焦慮和抑郁與胃食管反流病癥狀發(fā)生的相關(guān)研究[25]，發(fā)現(xiàn)受試者中有40%的患者存在焦慮、抑郁，且在NERD患者組中心理量表的各參數(shù)均高于其他亞組，提出胃食管反流癥狀與內(nèi)臟高敏感性、心理應(yīng)激有關(guān)。程亞平[26]發(fā)現(xiàn)，GERD患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良，而心理調(diào)護(hù)能改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。劉鳳斌教授[27]辨證治療GERD多主張益氣健脾、和胃降逆的大法，佐以疏肝、利濕、宣肺等藥對(duì)之外，尚注重飲食起居調(diào)和心理調(diào)護(hù)，收得良效。

4 討論

目前西醫(yī)認(rèn)識(shí)到GERD的發(fā)病機(jī)制可能與基線食管的阻抗水平、細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化、炎性介質(zhì)相關(guān)，其發(fā)病有多種因素參與，而現(xiàn)有西醫(yī)治療主要為抑酸、增強(qiáng)下食管括約肌功能、促進(jìn)食管及胃排空、保護(hù)黏膜等思路[28]，經(jīng)常面臨著食管外表現(xiàn)多端、服藥療程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)等缺陷。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥辨證治療GERD經(jīng)驗(yàn)的積累，中醫(yī)藥具有的整體調(diào)節(jié)、療效確切、復(fù)發(fā)率低、副作用少等優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，受到越來(lái)越多醫(yī)家的重視。對(duì)GERD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也逐步深化并趨于一致，多數(shù)認(rèn)為發(fā)病與飲食、情志、脾虛相關(guān)，胃失和降、胃氣上逆為其病機(jī)特點(diǎn)。但中醫(yī)藥對(duì)GERD辨證論治研究中仍存在以下問(wèn)題：①中醫(yī)證型不統(tǒng)一，分型標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。盡管近年來(lái)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)分別制定了《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009，深圳)》[29]和《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2010)》[30]，綜合了全國(guó)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)GERD辨證分型提供了參照標(biāo)準(zhǔn)，但目前仍缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的橫斷面研究及多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)收集和處理分析結(jié)果，為中醫(yī)證型的分型判定提供證據(jù)支持。②現(xiàn)有研究大多僅限于小樣本、低水平的療效觀察，且報(bào)道的重復(fù)性較多，嚴(yán)格設(shè)計(jì)的中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)報(bào)道較少，尚缺乏多中心、大樣本、嚴(yán)格隨機(jī)、高質(zhì)量的臨床研究為證實(shí)中醫(yī)藥治療GERD療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。③目前臨床研究及病例報(bào)道運(yùn)用中醫(yī)藥治療GERD的療程長(zhǎng)短不一，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一，癥狀及體征的觀察、內(nèi)鏡分級(jí)、反流性疾病問(wèn)卷(RDQ)評(píng)分等結(jié)局指標(biāo)均有采用，相互缺乏可比性。④在預(yù)防和治療疾病中“治未病”的意識(shí)淡薄，往往只注重藥物的療效而忽略日常生活的調(diào)理、心理調(diào)節(jié)和情志疏導(dǎo)、養(yǎng)生保健的作用。

因此，中醫(yī)辨證治療GERD的標(biāo)準(zhǔn)化亟需科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和多中心、大樣本的臨床研究為其提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而針對(duì)目前療效評(píng)價(jià)指標(biāo)中患者接受度差、易受醫(yī)者主觀判斷影響等缺點(diǎn)，引入具有中醫(yī)特色的脾胃系疾病PRO量表評(píng)價(jià)臨床療效，更符合慢性病評(píng)價(jià)特點(diǎn)，并能真實(shí)反映患者感受，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。此外，在“治未病”思想指導(dǎo)下探索GERD的防治模式，具有時(shí)代感和現(xiàn)實(shí)意義。“治未病”概念雖萌芽于先秦之初，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“上工治未病，不治已病”的一系列論述，時(shí)至今日與醫(yī)學(xué)從“治療疾病”到“預(yù)防疾病”的戰(zhàn)略重點(diǎn)前移不謀而合?，F(xiàn)代學(xué)者繼承并發(fā)揚(yáng)先賢學(xué)說(shuō)，提出“治未病”包括四階段：未病養(yǎng)生，防病于先；欲病救萌，防微杜漸；已病早治，防其傳變；瘥后調(diào)復(fù)，防其復(fù)發(fā)。具有“預(yù)防為主，防重于治”的特點(diǎn)。在GERD未病和欲病之時(shí)，可通過(guò)健康宣教，指導(dǎo)大眾建立健康生活方式，按時(shí)作息、三餐規(guī)律、清淡飲食，適量鍛煉，以減少疾病發(fā)生；結(jié)合現(xiàn)代疾病診療技術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)疾病并及早治療。發(fā)病后通過(guò)教育GERD患者減肥、減少高熱量飲食，忌食咖啡、巧克力等降低食道下括約肌張力食物及煙、酒，避免進(jìn)食生冷、刺激食物，睡前不進(jìn)食，抬高床頭，以避免疾病的加重和復(fù)發(fā)，并采用傾聽(tīng)、安撫、鼓勵(lì)等方法，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少患者對(duì)疾病的顧慮，提高患者生活質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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A

0256-7415（2016）05-0283-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.106

2015-12-25

國(guó)家中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函［2014］31）

陳卓群（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療脾胃系疾病。

劉鳳斌，E-mail：liufb163@163.com。