閔　旻，雷　紅，熊世熙

武漢大學中南醫(yī)院， 武漢　430071

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心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題與對策

閔旻，雷紅，熊世熙

武漢大學中南醫(yī)院， 武漢430071

【摘要】：針對心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中存在的認識不足、臨床技能操作培訓不夠、帶教教師積極性低等問題，提出提高認識、完善培訓制度、加強臨床技能培訓和提高培訓質量等方面的對策，以便使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在有限時間內高質量完成培訓目標。

【關鍵詞】：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；心內科

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指學生完成學校基本教育后，以提高臨床能力為主的規(guī)范化培訓。它對培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才，提高我國醫(yī)療水平起著關鍵的作用[1]。心血管內科疾病種類繁多，臨床醫(yī)師除了掌握該專業(yè)的知識外，還需要掌握呼吸、神經(jīng)、腎臟、內分泌、影像學科以及心電生理方面的基礎知識，否則“就心論心”將無法對疾病做出正確的診斷。如何在有限的時間內高效地把知識傳授給學生，同時還要保證醫(yī)療工作的質量和安全，是每一個臨床帶教教師值得思考的問題。

1現(xiàn)狀與問題

1.1對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性認識不足

有部分高學歷規(guī)培生在分配到醫(yī)院時就已經(jīng)確定?？疲@部分學生在規(guī)范化培訓過程中容易忽略其他專業(yè)知識的掌握，當輪轉至其他科室時，學習的積極性不高，甚至存在“逃班”和擅自回該專業(yè)科室上班的現(xiàn)象。這樣規(guī)培生對通科知識掌握不夠重視，從而導致知識結構不完整，臨床思維局限。同時，帶教教師對住院醫(yī)師的帶教和監(jiān)督不嚴，放松考核。其根本原因是帶教教師和住院醫(yī)師雙方對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的認識不夠。

1.2臨床技能和操作能力培訓不夠

心內科對臨床技能和操作要求很高，臨床基本功是每位規(guī)培生必備的專業(yè)素質，基礎理論知識和技能一直是對住院醫(yī)師考核的重要內容。但由于種種因素的限制，使臨床技能的考核流于形式。主要原因有以下幾方面：①過分依賴于醫(yī)療儀器的檢查結果，沒有加強基本技能訓練；②病種、病例等多方面因素限制了臨床技能的考核，從而使考核的隨機性較大；③受目前醫(yī)療環(huán)境限制，規(guī)培生在醫(yī)學院的臨床學習機會有限，臨床技能相對欠缺。因此，心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床技能及操作能力培訓就顯得尤為重要。

1.3帶教教師的積極性低

由于心內科疾病種類繁多，危重患者多，緊急情況“層出不窮”，使心內科臨床帶教教師在臨床工作中承受的壓力較大。同時，還要從事本科生、研究生教學以及科研等其他工作，因此在住院醫(yī)師培訓過程中，各種工作壓力導致帶教教師的積極性低，難免出現(xiàn)重安排而輕培訓的現(xiàn)象，從而難以保證培訓質量。另外，目前醫(yī)院缺乏對住院醫(yī)師培訓帶教的考核，這也造成部分帶教教師對該工作重視不夠。

2實踐與對策

2.1加強對心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重要性的認識

要使規(guī)培生認識到，一名優(yōu)秀的心內科臨床醫(yī)師必須具備豐富的理論知識和高水平的臨床實踐技能，而規(guī)范化培訓的過程可以充分讓實踐技能得到提高。在培訓期間學生規(guī)范化的完成心臟的體格檢查，正確使用心電圖機，會閱讀心電圖，能順利完成心包穿刺，等，且在心跳驟停緊急情況下，會運用CPR搶救患者，并能合理和正確地使用除顫儀，為以后的從醫(yī)生涯打下堅實的基礎。

2.2加強臨床技能和臨床思維的培養(yǎng)

2.2.1制定教學目標，合理安排教學內容規(guī)范化培訓一般在心內科輪轉時間為3個月，在短時間內掌握所有心內科疾病的診治是不現(xiàn)實的，而且很多規(guī)培生以后并不從事心內科工作，心內科的學習是為了以后初步處理心血管疾病，特別是急危重癥情況提供基本專業(yè)知識。針對這一情況，將高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常和心電圖的閱讀作為學員必須重點掌握的內容，對于每個病種，除了掌握基本的知識和概念外，還應該指導學生在臨床工作中運用最新的指南和臨床檢驗結果，出科前能在帶教教師的監(jiān)督下，獨立完成患者的規(guī)范化診療過程。

2.2.2引入多種教學方法在有限時間內讓規(guī)培生掌握并能靈活運用心內科的專業(yè)知識，對教師和學員都是巨大的挑戰(zhàn)。首先，帶教教師應該思考如何激發(fā)規(guī)培生的學習興趣，為此應該根據(jù)教學內容靈活運用多種教學方法調動學員的學習積極性，常用的教學方法有：以問題為先導的PBL教學法[2]，團體協(xié)作為載體的TBL教學法[3]及以案例為基礎的CBL教學法[4]。PBL教學方法特別適用心電圖的教學中，很多規(guī)培生感到心電圖的學習枯燥，學習效率低，在臨床教學實踐中運用這種方法可以激發(fā)規(guī)培生的學習興趣，提高學習效率。TBL教學方法則適用于涉及多學科的臨床疑難病例討論中，使規(guī)培生更深刻地了解全科知識及其重要性。CBL教學法用于心內科臨床教學查房中，能有效提高學生的臨床分析能力。教學中帶教教師應嚴格按照教學目標篩選病例，并將多種教學方法有機結合，完成一系列的教學內容。

2.2.3加強臨床實踐培養(yǎng)心血管內科是一門實踐性很強的學科，臨床教學包含許多實踐技能的訓練，如心臟體格檢查、心電圖機、除顫儀的使用，動靜脈穿刺與置管，等。規(guī)培生若要熟練掌握以上技能，首先要掌握各項操作的理論知識，分析可能出現(xiàn)的情況并提出解決的方法。例如：對于一些操作風險比較大的項目，如心包穿刺，我們應充分利用培訓基地的資源：首先讓規(guī)培生觀看錄像，然后反復在模型上演練，在演練過程中帶教教師進行技術要點講解，最后由帶教教師評估住院醫(yī)師模擬操作的水平，讓達到要求的規(guī)培生在上級醫(yī)師全程督導下獨立完成。這樣，既能夠充分鍛煉住院醫(yī)師的操作水平，還能夠避免因操作不當引起醫(yī)療糾紛和事故。

在體檢過程中發(fā)現(xiàn)陽性體征時，如：心臟不同瓣膜區(qū)的震顫或心臟雜音，等，可讓規(guī)培生根據(jù)已學過的基礎知識，分析原因，積極找出可能出現(xiàn)的病因，并提出相關檢查，然后用相關檢查結果來驗證之前的分析是否正確，最后制定下一步的診治方向，以最大程度加深學員對疾病的認識。

2.3建議創(chuàng)立住院醫(yī)師培訓導師制度[5-6]

在各科室選擇教學經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師專職進行帶教，明確導師的責任和義務，由指定的導師負責專業(yè)培訓。這樣，可以避免以往培訓中住院醫(yī)師在非該專業(yè)科室時無人管理的情況。該制度還可加強帶教教師的責任感，在進行臨床培訓的同時，應高度關注規(guī)培生是否掌握臨床技能，適時安排其參與必要的操作，同時對住院醫(yī)師的醫(yī)德、科研等方面進行教育和指導。通過實施導師制帶教，相信可以較好地解決帶教教師的責任問題。

2.4建立多維度考核制度和考核的精細化管理[7]

我國住院醫(yī)師考核主要還是按?？瓶己说姆绞竭M行，基本停留在基本實踐和單純理論的考核，而缺乏系統(tǒng)性的全科醫(yī)學理念、技能及綜合能力素質考核，這與國外差距很大。目前，國外全科醫(yī)師培訓考核已形成一系列規(guī)范的考核管理方式，注重長期培訓及全面考核的理念[8]。因此，可實施多維度考核方式，具體方法如下：

2.4.1考核專家小組固定該小組確定總目標，建立日常評估、階段評估及年度評估等管理制度，對規(guī)培生從綜合素質、醫(yī)療能力、科研教學等方面進行多維度的考核評價。

2.4.2考核方式宜采用教考分離采用第三方評價的方式進行，這樣才能更加客觀地評價各個醫(yī)院規(guī)范化培訓的質量，對于培訓質量差的科室或合格率低的醫(yī)院應給予相應的處理措施。

2.4.3調查問卷一方面通過規(guī)培生對帶教教師的評價，可加強帶教教師的責任感和積極性，避免出現(xiàn)重安排而輕培訓的現(xiàn)象，提高培訓質量。另一方面結合用人單位對人才培養(yǎng)的要求，請全科培訓的住院醫(yī)師所在單位及畢業(yè)后工作的單位進行滿意度的評價。

綜上所述，雖然我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中有了一個較好的開端，但面臨的問題還不少。如何正確處理這些問題，真正做好培訓工作，提高質量，讓每個接受培訓的住院醫(yī)師都能合格的出站，勝任今后的臨床工作，是我們努力的目標。相信在各培訓基地的共同努力下，不斷完善培訓制度，嚴格執(zhí)行培訓計劃，一定能圓滿完成這一艱巨的任務。

參考文獻

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【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201601030

Problems in standardized training of residents of cardiology and countermeasures

MinMin,LeiHong,XiongShixi

ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

【Abstract】:This paper first discusses the existing problems in standardized training of residents of cardiology departments, i.e., inadequate understanding and training of clinical skills, and teachers' lack of initiative. Then it proposes some countermeasures so that the standardized training of residents can accomplish training targets with high quality in limited time, including improving understanding, perfecting the training system, strengthening clinical skills training, and improving the quality of training.

【Key words】:resident; standardized training; department of cardiology

【中圖分類號】：G642.0

【文獻標志碼】：A

【文章編號】：1004-5287(2016)01-0106-03

作者簡介：閔旻(1979-)，女，湖北黃石人，碩士在職，講師，主要研究方向：心血管內科。通信作者：熊世煕(1957-)，男，武漢人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：心肌保護研究。電話：18971303131；E-mail：Xiongshixi@126.com

收稿日期：2015-06-26