閔凡水，佀同花，李姍姍，閆麗妲，孔令文，戚成棟

(棗莊礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院,山東棗莊277000;?莊礦業(yè)集團公司滕南醫(yī)院，山東滕州277606）

血栓彈力圖在嚴重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

閔凡水，佀同花＊，李姍姍，閆麗妲，孔令文，戚成棟

(棗莊礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院,山東棗莊277000;?莊礦業(yè)集團公司滕南醫(yī)院，山東滕州277606）

目的探討血栓彈力圖對嚴重創(chuàng)傷患者凝血功能的影響。方法嚴重創(chuàng)傷患者60例，取靜脈血分別在不同時間點和不同溫度下測定TEG，分析凝血反應(yīng)時間、凝血形成時間、凝血形成速率、凝血最終強度及凝血最終強度值后30 min血凝塊溶解分數(shù)值的變化。應(yīng)用SPSS16.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗。結(jié)果不同天數(shù)凝血反應(yīng)時間比較，1∶3天,P＜0.0005;1∶7天和3:7天，P均＜0.005。不同天數(shù)凝血形成時間比較，1∶3（天）、1∶7（天）和3∶7（天）,P均＜0.0005。不同天數(shù)凝血形成速率比較，1∶3（天）、1∶3（天）、1∶7（天）和3:7（天）,P均＜0.0005。不同天數(shù)凝血最終強度比較，1∶3天和1∶7天，P均＜0.0005;3∶7（天）,P＜0.01。不同天數(shù)血凝塊溶解分數(shù)值比較，1∶3天、1∶3（天）、1∶7（天）和3∶7（天）,P均＜0.0005。不同損傷程度同天凝血反應(yīng)時間比較，1∶1天，P＜0.001;3∶3天，P＜0.01；7∶7（天），P＞0.05。不同損傷程度同天凝血形成時間比較，1∶1（天），P＜0.005;3∶3（天），P＜0.0005；7∶7（天），P＞0.05。不同損傷程度同天凝血形成速率比較，1:1（天），P＜0.005;3∶3天，P＜0.05；7∶7（天），P＞0.05。不同損傷程度同天凝血最終強度比較，1∶1（天），P＜0.05;3∶3天，P＜0.05；7∶7（天），P＞0.05。不同損傷程度同天血凝塊溶解分數(shù)值比較,1∶1（天）和3∶3（天），P均＜0.0005；7∶7（天），P＞0.05。不同溫度凝血反應(yīng)時間比較,37℃∶35℃，P＜0.05;37℃∶33℃和35℃∶33℃，P均＜0.0005。不同溫度凝血形成時間比較，37℃∶35℃、37℃∶33℃和35℃∶33℃，P均＜0.0005。不同溫度凝血形成速率比較，37℃∶35℃，P＞0.05∶37℃：33℃，P＜0.0005;35℃：33℃，P＜0.05。不同溫度凝血最終強度比較，37℃∶35℃，P＞0.05;37℃∶33℃，P＜0.0005;35℃∶33℃，P＜0.01。不同溫度血凝塊溶解分數(shù)值比較,37℃:35℃和37℃：33℃，P均＜0.0005；35℃∶33℃，P＜0.005。結(jié)論TEG檢測參數(shù)能較全面反映嚴重創(chuàng)傷患者的凝血變化過程，能早期提示凝血功能異常性凝血病；TEG可在任何溫度下測定，能準確反映患者實際體溫下的凝血功能。

嚴重創(chuàng)傷；血栓彈力圖；創(chuàng)傷性凝血病；低溫

創(chuàng)傷是21世紀危害人類生命健康的一個突出問題，是40歲以下人群死亡的主要原因之一[1,2]。大出血和凝血病在嚴重創(chuàng)傷患者中常見，容易發(fā)展為低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂，三者可相互促進，被稱為“死亡三聯(lián)征”[3]，進而增加出血和死亡的危險。血栓彈力圖(TEG)能夠反映全血的凝血和纖溶水平，以及所形成的血凝塊的堅固性和彈力度等，是監(jiān)測凝血/纖溶狀況比較理想的方法，已廣泛用于肝移植、心臟外科等大手術(shù)[4]，TEG因可以在不同溫度下進行檢測，能夠真實反映實際體溫下的凝血功能。為此，我們自2014年1月—2016年9月間對嚴重多發(fā)傷患者血栓彈力圖各指標(biāo)進行檢測，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料重癥監(jiān)護室(ICU)收治的嚴重多發(fā)傷患者60例。納入標(biāo)準：(1)年齡≥18歲，性別不限。(2)入院后6 h內(nèi)無死亡及傷后24 h內(nèi)入院。(3)創(chuàng)傷部位≥2個。(4)ISS≥16分(采用AIS2005-ISS評分標(biāo)準)。排除標(biāo)準：(1)伴先天性凝血功能障礙。(2)發(fā)病前6個月內(nèi)曾經(jīng)服用過抗凝藥物，包括肝素、維生素K拮抗劑、長期服用阿司匹林或氯吡格雷者。(3)有慢性肝病史或腎病史。(4)曾經(jīng)接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療者。其中男40例，女20例；年齡18～65歲，平均39歲。以交通傷37例，占61.67％。每例損傷部位2～5處，平均3.2處，ISS 16～75分，平均26.0分，其中ISS≥25分組35例，ISS＜25分組25例。

1.2 方法入院后在受傷第1、3、7天從股靜脈抽取靜脈血，枸櫞酸抗凝；對第1天標(biāo)本分別在37℃、35℃、33℃下測定TEG。采用TEG5000型TEG分析儀（美國Haemoscope公司），試劑為高嶺土，促進劑為REF6300 Kaolin。檢測參數(shù)包括：凝血反應(yīng)時間(R),反映凝血因子活性（參考值5～10 min）；凝血形成時間(K)，反映纖維蛋白原功能（參考值1～3 min）；凝血形成速率（α），反映纖維蛋白原功能（參考值53～72度）；凝血最終強度（MA），反映血凝塊的最大強度即反映血小板的聚集功能（參考值50～70 mm）；MA值后30 min血凝塊溶解分數(shù)（LY30），反映纖維蛋白溶解狀態(tài)（LY30＞7.5％提示處于纖溶亢進狀態(tài)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 嚴重創(chuàng)傷患者傷后TEG各指標(biāo)的動態(tài)變化見表1、2。

2.2 嚴重創(chuàng)傷患者傷后在不同溫度下TEG各指標(biāo)的變化見表3。

表1 嚴重創(chuàng)傷患者傷后TEG各指標(biāo)的動態(tài)變化（±s）

表1 嚴重創(chuàng)傷患者傷后TEG各指標(biāo)的動態(tài)變化（±s）

不同天數(shù)凝血反應(yīng)時間比較，1∶3（天）,t=5.4687,P＜0.0005;1:7天t=3.1655,P＜0.005;3∶7（天）,t=2.9538,P＜0.005。不同天數(shù)凝血形成時間比較，1∶3（天）,t=8.7787,P＜0.0005;1:7（天）t=5.7575,P＜0.0005;3∶7（天）,t=3.4711,P＜0.0005。不同天數(shù)凝血形成速率比較，1∶3（天）,t=8.5926,P＜0.0005;1∶7（天），t=4.7191,P＜0.0005;3∶7（天）,t=4.2745,P＜0.0005。不同天數(shù)凝血最終強度比較，1∶3（天）,t=7.3960,P＜0.0005;1∶7天（t）=5.3613,P＜0.0005;3∶7（天）,t=2.5751,P＜0.01。不同天數(shù)血凝塊溶解分數(shù)值比較，1∶3（天）,t=14.004,P＜0.0005;1∶7（天），t=15.038,P＜0.0005;3∶7天,t=30.227,P＜0.0005。

傷后時間nR(min)K(min)α(°)MA(mm)LY30 1d605.8±1.71.3±0.969.8±10.467.9±9.84.95±0.71 3d607.6±1.93.0±1.252.6±11.555.0±9.36.74±0.69 7d606.7±1.42.3±1.060.1±10.059.1±8.13.12±0.62

表2 不同損傷嚴重度的多發(fā)傷患者傷后TEG各指標(biāo)的動態(tài)變化（ˉx±s）

表3 60例嚴重創(chuàng)傷患者傷后在不同溫度下TEG各指標(biāo)的變化（ˉx±s）

3 討論

嚴重創(chuàng)傷患者容易發(fā)生大出血及創(chuàng)傷后凝血功能紊亂，患者在給予輸血等積極治療的過程中容易并發(fā)低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂三聯(lián)征，導(dǎo)致止血困難，大大增加創(chuàng)傷的病死率。TEG能檢測包括凝血酶原、凝血酶和纖維蛋白形成速率、纖維蛋白溶解情況，以及所形成血凝塊的強度及穩(wěn)定性等指標(biāo)，可見TEG反映的是從血凝塊形成到纖維蛋白溶解的全過程[5]。傳統(tǒng)的凝血功能檢測只能在37℃條件下測定，不能正確反映患者實際體溫的凝血功能，而TEG可在不同的溫度下進行測定，能真實反映實際體溫下人體的凝血狀態(tài)[6，7]。

創(chuàng)傷患者出現(xiàn)止血困難的常見原因除原發(fā)傷情復(fù)雜外，還有創(chuàng)傷性凝血功能障礙，創(chuàng)傷性凝血病多在24h內(nèi)出現(xiàn)[8]。檢測中我們發(fā)現(xiàn)R值、K值在傷后第1天至第7天從變短到延長而隨后逐漸恢復(fù)正常的趨勢，α、MA、LY30值在傷后第1天明顯增大，α、MA值到第3天明顯減小逐漸恢復(fù)正常。提示創(chuàng)傷患者早期多存在凝血功能紊亂，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，漸轉(zhuǎn)為纖溶亢進、高凝狀態(tài)及纖溶亢進均逐漸減輕，整個過程中FIB和血小板總體上功能逐漸減低，而后慢慢恢復(fù)正常。過去只檢測FIB和血小板的數(shù)值，不易發(fā)現(xiàn)早期凝血功能障礙。創(chuàng)傷性凝血功能障礙在創(chuàng)傷24 h內(nèi)多已發(fā)生，持續(xù)時間應(yīng)在48～96 h或者更長。為早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者凝血異常的征象，延長監(jiān)測凝血指標(biāo)的時程是必要的。對凝血功能障礙的治療以輸血是必不可少的，TEG檢測為創(chuàng)傷患者早期補充FFP、冷沉淀等凝血因子和血小板提供了客觀實驗依據(jù)，并能指導(dǎo)何時輸注。TEG的MA值不僅對創(chuàng)傷患者，對其他出血也能準確評估其輸血量[9]。因此，從本資料中可以看出，第1天損傷較重組與損傷較輕組相比R、K值明顯縮短，α、MA、LY30值均明顯增大；第3天損傷較重組與損傷較輕組相比R、K值明顯延長，α、MA值明顯降低，損傷較輕的患者早期凝血/纖溶狀態(tài)較輕、FIB和血小板功能降低較輕，隨著病情的改善而較快好轉(zhuǎn)。說明損傷越重越易引起創(chuàng)傷性凝血功能障礙，與文獻[8]的結(jié)果一致。

對于創(chuàng)傷性凝血功能障礙，既要重視創(chuàng)傷本身，還要重視低體溫對凝血功能的影響，嚴重創(chuàng)傷和大量輸血都容易導(dǎo)致持續(xù)低溫，低溫又會抑制凝血因子、減少血小板的數(shù)量、抑制血小板功能，激活纖溶系統(tǒng)[3,10,11]，加重凝血功能紊亂。入院后第一天同一時相點37℃、35℃、33℃下的測定TEG，發(fā)現(xiàn)R值隨著溫度降低而延長，提示凝血因子活性隨溫度的降低而抑制；K值隨著溫度降低而延長，α值隨著溫度降低而下降，說明低溫明顯影響纖維蛋白原功能；MA、LY30值隨著溫度降低呈下降趨勢，所以低溫可導(dǎo)致并加重機體凝血功能紊亂。當(dāng)溫度從37℃降到35℃時，除反映纖維蛋白原功能的K和LY30值明顯受抑制外，其余TEG指標(biāo)的變化不明顯；而從35℃降到33℃時，所有指標(biāo)的變化差異均有顯著性，說明纖維蛋白原功能較容易受低溫的影響，即使常規(guī)凝血功能檢查提示纖維蛋白原數(shù)值正常，其實際功能已受到抑制，溫度越低，對機體凝血功能影響越嚴重，采集標(biāo)本時注明體溫并在相應(yīng)的溫度下檢測，讓TEG結(jié)果更準確反映患者體內(nèi)的凝血情況。對于TEG提示已經(jīng)出現(xiàn)凝血功能障礙的嚴重創(chuàng)傷患者，臨床是否應(yīng)積極地給予保暖或復(fù)溫措施，從而改善患者的凝血功能。慎重選擇干預(yù)性亞低溫措施，避免造成凝血功能障礙。

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Thrombus Elastic Figure Application Study on Patients with Severe Trauma

Min Fanshui,Si Tonghua＊,Li Shanshan,Yan Lida,Kong Lingwen,Qi Chengdong
(The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group Company,Zaozhuang 277000,Shandong;*Tengna Hospital of Zaozhuang Mining Group Company,Tengzhou 277606,Shandong)

Objective To study the thrombus elastic figure influence on blood coagulation function in patients with severe trauma.Methods 60 patients with severe trauma,venous blood at different time points,respectively,and the de?termination of TEG under different temperature,analyzes the formation time of blood coagulation reaction time,blood co?agulation,coagulation formation rate,coagulation and blood coagulation ultimate strength ultimate strength value 30 min after blood clots dissolve score value changes.Using SPSS16.0 software,the data obtained using analysis of variance and t test.Results Comparing different number of coagulation reaction time,one day,P＜0.0005.1:7 and he days,P＜0.005). Different days of blood coagulation time,day,1:7 and he days,P＜0.0005.Different number of coagulation rate comparison,1～3 days,one day,1:7 and he days,P＜0.0005.Different number of clotting strength comparison,1: 3 and 1:7 days,P＜0.0005.Now days,P＜0.01.Different days blood clots dissolve score value comparison,one day,one day,1:7 and he days,P＜0.0005).Different damage degree compared to day coagulation reaction time,1 day,P＜0.001; Now days,P＜0.01;"Day,P＞0.05).Different damage degree compared to day coagulation formation time,1 day,P＜0.005;3:3 days P＜0.0005;"Day,P＞0.05).Different damage degree compared to day coagulation formation rate,1 to 1 day,0632,P＜0.005;Now days,P＜0.05;"Day,P＞0.05).Clotting strength comparison with different damage degree day, 1 day,P＜0.05;Now days,P＜0.05;"Day,P＞0.05).Different damage degree compared to day dissolve blood clots score value,1:1 and now days,P＜0.0005;"Day,P＞0.05).Different coagulation reaction time,temperature of 37℃,35℃, P＜0.05;37℃:33℃and 35℃:33℃,P＜0.0005).Different temperature of coagulation time,37℃,35℃and 37℃: 33℃and 35℃:33℃,P＜0.0005.Different temperature coagulation formation rate comparison,37℃,35℃,P＞0.05; And 37℃:33℃,P＜0.0005;35℃:33℃,P＜0.05).Different temperature clotting strength comparison,37℃,35℃,P＞0.05;37℃:33℃,P＜0.0005;35℃:33℃,P＜0.01).Blood clot dissolved fraction value comparison,different tempera?ture of 37℃,35℃and 37℃:33℃,P＜0.0005;35℃:33℃,P＜0.005.Conclusion TEG detection parameters can comprehensively reflect changes in patients with severe trauma of blood coagulation process,can prompt early coagulant function abnormality coagulopathy.TEG at any temperature determination,can accurately reflect the actual temperature of coagulation function in patients with.

Severe trauma,Thrombus elastic figure,Traumatic coagulopathy,The low temperature

R642

：A

：1008-4118（2016）04-0024-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.008

2016-11-13