陳方慧 王 弋 肖 晨 陳子晞 周悅婷 趙 雪

早期多發(fā)傷合并胸部外傷患者心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測(cè)臨床意義

陳方慧 王 弋 肖 晨 陳子晞 周悅婷 趙 雪

多發(fā)傷；胸部外傷；心型脂肪酸結(jié)合蛋白

多發(fā)傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要類型，也是年輕人主要死亡原因，研究[1]表明，多發(fā)傷合并胸部外傷占10.2%～62.0%，心肌挫傷是多發(fā)傷合并胸部外傷常見的并發(fā)癥，重者可表現(xiàn)為頑固性心功能衰竭、肺水腫和反復(fù)心律失常甚至死亡[2-3]，早期及時(shí)診斷，有利于心肌挫傷的治療，改善預(yù)后[4]。心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）是診斷心肌損傷的主要生化指標(biāo)，但二者均在心肌損傷后6～8h才能檢測(cè)到[5]，且其血液濃度正常參考值差異較大，對(duì)于創(chuàng)傷病程小于6h的胸外傷患者，心肌損傷的診斷缺乏特異性。近年來心型脂肪結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）在診斷心肌損傷尤其微小心肌損傷方面，因靈敏度和特異性高[6]，且在血液中出現(xiàn)時(shí)間早等特點(diǎn)而作為心肌早期損傷的標(biāo)記物。筆者通過多發(fā)傷合并胸部外傷與無胸部外傷患者H-FABP水平的比較，評(píng)價(jià)H-FABP在多發(fā)傷合并胸部外傷中早期心肌損傷的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

選擇2014年1月—2015年8月，在本院急診外科就診，創(chuàng)傷時(shí)間6h以內(nèi)的多發(fā)傷患者41例，其中發(fā)生創(chuàng)傷性失血性休克15例，死亡6例（死因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷，排除后期感染、ARDS、MODS的死亡）。其中合并胸部外傷22例（包括肋骨骨折、胸骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷等），?6例，女6例，平均年齡（51.36± 15.34）歲；無胸部外傷19例，男14例，女5例，平均年齡（47.37±21.25）歲。兩組患者年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)意義。均排除非多發(fā)傷患者、創(chuàng)傷時(shí)間超過6h入院者、伴心源性原因(暈厥、心搏驟停)導(dǎo)致創(chuàng)傷及既往有心血管疾患（心肌梗死、充血性心功能衰竭、心臟外科手術(shù)和血管成形）或已知心律不齊者、病例資料缺失者。41例患者或者家屬均同意并簽知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)。

2 方法

急診測(cè)定患者H-FABP，并測(cè)定心肌酶譜肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)，測(cè)定患者體溫、血壓、呼吸、平均動(dòng)脈壓及心率等生命體征；進(jìn)行創(chuàng)傷程度評(píng)分（ISS）[7]。41例患者在傷后抽取兩管靜脈血各2mL，一管提取血清檢測(cè)H-FABP；另一管檢測(cè)cTnI、CKMB。H-FABP測(cè)定采用膠乳免疫比濁法在BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀上完成（正常參考范圍0～5ng/mL）。cTnI測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法（正常＜0.01μg/L）；CK-MB采用速率法（正常參考范圍1～25U/L），cTnI、CK-MB在Ortho-Clinical Diagnostics VITROS 5600全自動(dòng)生化免疫分析儀完成。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者H-FABP及心肌酶比較 合并胸部外傷患者H-FABP明顯高于無胸部外傷患者（孕＜0.05），兩組患者cTnI、CK-MB值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＞0.05），見表1。

表1 兩組患者H-FABP及心肌酶比較（±s）

表1 兩組患者H-FABP及心肌酶比較（±s）

注:H-FABP:心型脂肪酸結(jié)合蛋白；cTnI:心肌肌鈣蛋白；CK-MB:肌酸磷酸激酶同工酶

組別胸部外傷組無胸部外傷組t值孕CK-MB（U/L）35.45±19.06 58.68±63.38 1.5387 ＞0.05例數(shù)22 19 H-FABP（ng/mL）19.12±24.41 6.32±5.61 2.3885 ＜0.05 cTnI（μg/L）0.19±0.4446 0.15±0.29 0.3319 ＞0.05

3.2 H-FABP水平與休克發(fā)生率及死亡率的關(guān)系41例中H-FABP≥12ng/mL 29例，發(fā)生休克5例（17.24%），死亡1例（3.45%）；H-FABP＞12ng/mL 12例，發(fā)生休克10例（83.33%），死亡5例（41.67%）。兩組休克發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.2589，孕＜0.05）；兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.1005，孕＜0.05）。

3.3 H-FABP水平與ISS評(píng)分的相關(guān)性 H-FABP≥12ng/mL組與H-FABP＞12ng/mL組ISS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=22.83，孕＜0.01）。等級(jí)相關(guān)分析，H-FABP升高程度與ISS評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.9059，孕＜0.01），表明多發(fā)傷早期H-FABP和ISS評(píng)分具有正相關(guān)。見表2。

表2 H-FABP水平與患者ISS評(píng)分相關(guān)性（例）

4 討 論

H-FABP是一種較特異性的存在于心肌組織中的可溶性蛋白質(zhì)，是心肌含量最為豐富的蛋白質(zhì)之一，約占心臟全部可溶性蛋白質(zhì)的4%～8%，相對(duì)分子量為15kDa。由于H-FABP相對(duì)分子量小，心肌細(xì)胞中含量高以及水溶性等特點(diǎn)，導(dǎo)致H-FABP很容易并迅速地透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，從而進(jìn)入血液循環(huán)。研究[8]顯示，在AMI患者發(fā)病極早期，胞漿中的H-FABP會(huì)迅速釋放到血漿中，在1～3h開始升高，6～8h達(dá)到峰值，從而直接提示心臟患者的發(fā)病情況。本研究選擇病程6h內(nèi)的多發(fā)傷患者，顯示合并胸部外傷者H-FABP較無胸部外傷者明顯增高（孕＜0.05）；表明多發(fā)傷合并胸部外傷患者早期即出現(xiàn)心肌損傷。心肌損傷診斷中，CK-MB的心肌特異性也較高，但早期診斷陽性率不高，它在AMI發(fā)病后3～8h開始升高，9～30h達(dá)高峰；cTnI是迄今發(fā)現(xiàn)的最特異的心肌標(biāo)志物，常常在缺血損傷發(fā)生后還要延遲幾個(gè)小時(shí)才開始釋放，對(duì)于早期特別是6h內(nèi)心肌損傷的診斷意義不大[9-10]。馬健[11]對(duì)胸痛患者于3～6h與6～12h分別檢測(cè)H-FABP、CK-MB、cT-nT，結(jié)果顯示在3～6h中H-FABP靈敏度為82.61%，cTnT靈敏度為13.04%，CK-MB靈敏度為65.22%；在6～12h中 H-FABP靈敏度 89.13%，cTnI提高到67.39%，CK-MB提高到76.09%。還有學(xué)者[12]采用多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)AMI，發(fā)病3h時(shí)H-FABP對(duì)AMI診斷的陽性率最高，胸痛發(fā)作后24h則cTnI陽性率最高，胸痛發(fā)作后12h肌酸激酶同工酶（CK-MB）陽性率最高。本研究顯示，6h以內(nèi)的多發(fā)傷患者，僅HFABP可作為多發(fā)傷早期診斷心肌損傷有效的血清學(xué)指標(biāo)，比cTnI、CK-MB更具有臨床意義，通過檢測(cè)H-FABP可以更早期診斷心肌損傷。同時(shí)顯示，當(dāng)H-FABP＞12ng/mL時(shí)，患者更容易發(fā)生休克及其它嚴(yán)重并發(fā)癥，故H-FABP可以作為多發(fā)傷的一個(gè)嚴(yán)重性指標(biāo)，對(duì)于多發(fā)傷合并心肌挫傷患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估具有一定價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)早期治療有重要意義。

綜上所述，多發(fā)傷出現(xiàn)心肌損傷以合并胸部創(chuàng)傷者為主，在多發(fā)傷引起的心肌損傷患者中，HFABP是可以早期（6h以內(nèi)）發(fā)現(xiàn)心肌損傷的一個(gè)重要指標(biāo)。但對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者不管有無合并胸部創(chuàng)傷，在早期都要注意心肌損傷的可能，而出現(xiàn)HFABP高的患者往往ISS評(píng)分高，病情危重，預(yù)后差。

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（收稿:2016-03-25 修回:2016-05-05）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（No.2014KYA167）

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王弋，E-mail:chenfhui2014@sina.com