邢云麗 楊 巍

皮橋下血管叢及纖維結(jié)締組織分離術(shù)治療環(huán)狀混合痔

邢云麗 楊 巍

環(huán)狀混合痔；皮橋；血管叢及纖維結(jié)締組織分離；肛緣水腫

環(huán)狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，手術(shù)處理有較大難度，肛門狹窄、保留組織術(shù)后水腫以及炎性增生是臨床醫(yī)生最感棘手的并發(fā)癥。我科采用皮橋下血管叢及纖維結(jié)締組織分離術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔取得良好療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月—2015年12月我院因環(huán)狀混合痔住院并接受手術(shù)治療的患者100例,隨機分為治療組50例，男28例，女22例，平均年齡（41.5±5.1）歲，平均病程（5.3±3.1）年；對照組50例，

男31例，女19例，平均年齡（42.3±4.3）歲，平均病程（4.7±3.9）年。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（孕＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]及《痔臨床診治指南》[2]。排除伴有消化道感染性疾病、嚴重心腦血管疾病及糖尿病、嚴重過敏、凝血機能障礙者，排除肛門其他疾病，如肛裂、肛瘺、直腸腫瘤等。

2 方 法

2.1 治療方法 常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)采取側(cè)臥位,靜脈麻醉加后會陰阻滯麻醉。

2.1.1 治療組 采取皮橋下血管叢及纖維結(jié)締組織分離術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)處理混合痔:麻醉滿意后，消毒肛管，擴肛暴露痔組織,根據(jù)內(nèi)外痔痔核自然分界線,先鉗夾外痔，以手術(shù)剪做“V”形切口，切除分離至齒線處，每兩個外痔切口之間保留0.8～1.0cm左右寬度的皮橋，用彎鉗在皮橋下將兩切口之間貫通，剝離皮橋下的皮下靜脈叢，手術(shù)剪破壞皮橋下纖維結(jié)締組織，修剪切口，以利于引流，再分別以彎血管鉗沿直腸縱軸夾于內(nèi)痔核基底部，以7號絲線于鉗下進行“8”字縫扎。

2.1.2 對照組 采取傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)處理混合痔:麻醉滿意后，消毒肛管，充分暴露痔組織，判斷痔核數(shù)目及位置，分別以鉗提起外痔,做“V”形切口,鈍性加銳性剝離切除外痔至齒線上0.3～0.5cm,以彎血管鉗沿直腸縱軸夾于內(nèi)痔核基底部，以7號縫線鉗下“8”字縫扎。

兩組術(shù)中均應(yīng)注意，剝離外痔一定要剝離至齒狀線處,縫扎內(nèi)痔進針深度不應(yīng)到達肌層,結(jié)扎點應(yīng)距齒線上0.5cm，并且各結(jié)扎點不應(yīng)在同一水平線,勿結(jié)扎過多黏膜，內(nèi)痔切口黏膜橋不小于0.5cm。術(shù)后正常飲食，便后予以坐浴及換藥治療。

2.2 觀察指標(biāo) 以創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)緣水腫、滲液、肉芽生長情況為觀察指標(biāo)。（1）疼痛判定:采用視覺模擬評分法（VAS）[3-4]，臨床評定以0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛,7～10分為重度疼痛。（2）出血及滲液情況判定:無滲液:切口敷料干燥,排便時無出血；輕度：便后手紙帶血或糞便上少量帶血，滲液沾染敷料局部；中度:排便時排出較多血液和血塊,滲液沾染敷料半塊；重度:出血較多，滲液沾滿敷料，需經(jīng)特殊處理[3]。（3）水腫情況判定:無水腫:切口邊緣皮膚柔軟，無異常突起；輕度:切口邊緣稍突起，皮膚光亮但柔軟，不影響活動；中度:切口局部紅腫、變硬，皮膚透亮，活動輕度受限；重度:切口呈腫塊狀突出，活動明顯受限[4]。（4）肉芽生長情況:正常:色澤紅潤；輕度異常:色澤蒼白；中度異常:色澤發(fā)白或有炎性肉芽；重度異常:局部組織糜爛、壞死[4]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗，以孕＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈:術(shù)后第4周創(chuàng)面愈合，上皮長滿，癥狀消失。好轉(zhuǎn):術(shù)后第四周創(chuàng)面愈合＞50%，上皮爬行，癥狀改善。無效:創(chuàng)面不愈，創(chuàng)面滲液，疼痛，瘙癢。

3.2 兩組患者治療后疼痛積分比較 治療組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3天、術(shù)后7天疼痛積分低于對照組（孕＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后疼痛積分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療后疼痛積分比較（分，±s）

注:與對照組比較，*孕＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)50 50術(shù)后當(dāng)天3.02±1.38* 4.22±1.18術(shù)后3天3.44±1.02* 5.35±1.25術(shù)后7天3.56±1.01* 5.67±1.37

3.3 兩組患者水腫、滲液、肉芽情況比較 治療組術(shù)后水腫發(fā)生率低，滲液出血少于治療組（孕＜0.05），兩組肉芽生長無明顯差異（孕＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者水腫、滲液、肉芽比較（例）

3.4 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較 治療組創(chuàng)面愈合時間（17.36±4.32）天，短于對照組的（20.18±6.16）天（t=3.987，孕＜0.05）。

3.5 隨 訪 對100例患者進行術(shù)后6～12個月隨訪,失訪11例。89例創(chuàng)面平整,排便正常,未出現(xiàn)局部瘢痕增生、肛門狹窄等情況。

4 討論

痔的現(xiàn)代概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊,其發(fā)病是在支持組織的變性和動靜脈吻合功能異常的基礎(chǔ)上由多種因素誘發(fā)[5]。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流淤滯、血栓形成或組織增生，混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合[2]。

混合痔手術(shù)有較高難度，尤其是環(huán)狀混合痔，患者內(nèi)痔與外痔、內(nèi)痔與內(nèi)痔、外痔與外痔之間血管叢及肌纖維隔相互交通連成一片，中醫(yī)名為“翻花痔”。術(shù)者很難在兼顧肛門的功能并保證治療的徹底性中抉擇處理，手術(shù)也需要避免術(shù)后水腫及炎癥外痔增生、疼痛及出血的發(fā)生。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是一種建立在痔的“靜脈曲張學(xué)說”基礎(chǔ)上的手術(shù)方式，它操作簡便，經(jīng)濟適用，臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)中切除過多痔組織易引起肛管皮膚缺損甚至肛門狹窄，反之痔組織切除不徹底,則術(shù)后肛緣水腫明顯，殘留皮贅甚至?xí)仔酝庵淘錾?，?dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，愈合慢，時間長，根治不徹底。

臨床醫(yī)者積極研究改進環(huán)狀混合痔的術(shù)式，目的是減少術(shù)中出血、降低術(shù)后肛門水腫的發(fā)生率，盡量完全地切除痔組織而不造成肛門狹窄，其中對皮橋進行有效處理，減少外痔皮贅是最重要的目標(biāo)。我科采用皮橋下血管叢及纖維結(jié)締組織分離術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)處理混合痔，術(shù)中保留足夠的皮橋，皮橋下的靜脈血管團及高突纖維結(jié)締組織徹底清理干凈后，將兩切口之間在皮橋下貫通，利于引流，可避免感染，并可避免因靜脈淋巴循環(huán)不暢引發(fā)水腫，促使皮橋和皮下組織早日粘連生長。

肛腸病術(shù)后機體組織遭受不同程度的損傷，創(chuàng)傷組織釋放炎性因子使創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)，創(chuàng)傷部位因毛細血管通透性及組織滲出增加而出現(xiàn)充血、水腫，同時由于組織內(nèi)壓增高和緩激肽等釋放而引起創(chuàng)面疼痛[6]，又因肛門括約肌痙攣、肛門部位特殊生理環(huán)境、開放式創(chuàng)面等因素，會有局部血液循環(huán)障礙、細菌污染等種種問題，影響血管新生及膠原纖維合成，使肉芽組織變性，還可能因切口引流不暢，靜脈回流和淋巴回流障礙導(dǎo)致創(chuàng)緣水腫從而后期引發(fā)炎性增生，徹底剝離曲張靜脈團，并且將切口貫通利于引流，可以有效預(yù)防因引流不暢導(dǎo)致的水腫，預(yù)防炎性肉芽組織增生。

本研究顯示，皮橋下血管叢及纖維結(jié)締組織分離術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)處理混合痔不僅能完整徹底地切除痔核，防止復(fù)發(fā)，還根據(jù)痔的自然形態(tài)及分界設(shè)計切口，剝離皮橋下曲張血管團及結(jié)締組織，更多保留肛管的皮膚和黏膜，保持肛門外觀的平整，起到治療、整形的雙重作用，不造成肛管皮膚及黏膜缺損，可減少創(chuàng)面面積，肛門部瘢痕小[7]，肛門外形更接近正常。與傳統(tǒng)術(shù)式對比，能夠明顯減少術(shù)中出血，有效預(yù)防術(shù)后水腫，明顯縮短愈合時間，減少患者的疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，縮短患者的住院天數(shù)，降低費用，更容易被廣大患者所接受。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995:131.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）:461-462.

［3］白克運，祝頌，姜春英.海普林軟膏治療痔臨床觀察［J］.中國肛腸病雜志，2003，23（8）:31.

［4］王昱晟，高金城，崔志勇.中藥坐浴對混合痔術(shù)后創(chuàng)面愈合時間的觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2002，11（6）:50.

［5］宣恩勝，江洪亮.選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）治療痔病的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（9）:78-90.

［6］ Keighley M，Williams N.Surgery of the Anus，Rectum& Colon［M］.Philadelphia:Saunders Elsevier，2008:1509-1536.

［7］許學(xué)玉.痔下靜脈叢剝離半縫合治療環(huán)狀痔52例［J］.黑龍江醫(yī)藥，2012，25（6）:906-907.

（收稿:2016-04-07 修回:2016-06-01）

上海張強醫(yī)生集團肛腸科（上海 200021）

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