張 弘 沈旭君 倪海祥

針灸結(jié)合中藥治療糖尿病胃輕癱Meta分析

張 弘 沈旭君 倪海祥

糖尿病胃輕癱；針灸；中藥；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

糖尿病胃輕癱是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，其主要特點(diǎn)為胃排空延遲。約5%～12%的糖尿病患者可有胃輕癱相關(guān)臨床癥狀，如厭食、體質(zhì)量減輕、腹脹、惡心、嘔吐、血糖控制受損和營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床上較常用的促胃腸動(dòng)力藥物包括多潘立酮、莫沙必利等，但部分患者無(wú)法耐受上述藥物的副作用。針灸及中藥在治療各種胃腸動(dòng)力疾病中已積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療糖尿病胃輕癱的療效優(yōu)于西藥[2-3]，但這些研究普遍存在樣本量小、研究質(zhì)量未經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)等問(wèn)題。本研究基于循證醫(yī)學(xué)思想，采用Meta分析對(duì)針灸結(jié)合中藥療法與單用西藥治療糖尿病胃輕癱的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥在糖尿病胃輕癱治療的臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、MEDLINE、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞:acupuncture（針灸）、traditional Chinese medicine（中醫(yī)藥）、decoction（中藥湯劑）、tang（中藥湯劑）、diabetic gastroparesis（糖尿病胃輕癱）。中文檢索詞:針灸、針刺、中藥、中草藥、針?biāo)幉⒂?、針灸結(jié)合中藥、糖尿病胃輕癱、糖尿病胃麻痹等為自由詞進(jìn)行檢索。英文和中文檢索都采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2015年12月，語(yǔ)種不限。研究類(lèi)型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（抽簽法、隨機(jī)數(shù)字表等產(chǎn)生隨機(jī)序列），無(wú)論出版狀態(tài)（發(fā)表與未發(fā)表）、語(yǔ)種、是否采用盲法等一律納入。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):排除綜述、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)及未進(jìn)行隨機(jī)分組的試驗(yàn)，排除試驗(yàn)干預(yù)含相關(guān)胃腸道西藥的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)內(nèi)容 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《消化系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷》擬定的標(biāo)準(zhǔn)[4]: （1）有明確的糖尿病病史；（2）有以胃排空延遲為主要特征的臨床癥狀，如早飽、餐后飽脹、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、呃逆等；（3）經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查胃蠕動(dòng)收縮力減弱，胃排空延緩，和（或）鋇劑滯留時(shí)間延長(zhǎng)。研究干預(yù)措施:兩組均在控制血糖治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)干預(yù)為針灸結(jié)合中藥治療，對(duì)照干預(yù)為單用西藥治療。其中針灸方式、藥物種類(lèi)劑量療程及給藥方法均不限。結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、胃排空率，具體參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5-6]。次要結(jié)局指標(biāo)為不良反應(yīng)。

1.3 研究方法 文獻(xiàn)篩選與資料提取:由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，采用事先制定好的資料提取表來(lái)提取各研究基本情況，內(nèi)容主要包括文題、作者、發(fā)表時(shí)間、納入病例數(shù)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、研究方法、干預(yù)方式、療程、結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。如有不同意見(jiàn)則討論解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表對(duì)納入研究進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)條目共6條，包括隨機(jī)分組、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、不存在選擇性結(jié)局報(bào)告和不存在其他潛在偏倚。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):“l(fā)ow risk”低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“high risk”高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“unclear”未提供足夠信息或者偏倚情況不確定，針對(duì)每一個(gè)條目做出是（Yes）、否（No）、不清楚（Unclear）的判斷。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成并相互核對(duì)，如有分歧則通過(guò)討論由第三位評(píng)價(jià)員協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）或危險(xiǎn)差（Risk Difference，RD），連續(xù)變量用均數(shù)差（Mean Differences，MD）及其95%的可信區(qū)間（Confidence Intervals，CI）表示統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)試驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（孕≥0.1，I2≥50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖分析?；谙到y(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，應(yīng)用GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究一般情況以及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 按照檢索策略共查到相關(guān)文獻(xiàn)159篇，剔重后剩下65篇，通過(guò)閱讀文題、摘要及全文，49篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被排除，最終納入16篇[2-3，7-20]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1189例患者。納入研究的基線均可比。納入研究都提及隨機(jī)，其中5項(xiàng)[2-3，7，10，17]研究描述隨機(jī)的方法。納入研究的一般情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.2 治療組針灸穴位及中藥方劑分析 通過(guò)分析納入16篇研究中治療組的針灸穴位及所用中藥方劑，可見(jiàn)本研究中針灸穴位選擇以足三里（100%）、中脘（87.5%）、內(nèi)關(guān)（68.75%）、三陰交（62.5%）、脾俞（31.25%）、公孫（31.25%）、胃俞（25%）、天樞（25%）多見(jiàn)。中藥方劑選擇以半夏瀉心湯（12.5%）、香砂六君子湯（12.5%）、自擬健脾和胃方（12.5%）、益胃消痞湯（12.5%）為主，還包括補(bǔ)中益氣湯、安中湯、旋覆代赭湯、枳術(shù)湯、調(diào)胃湯等。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 共有15個(gè)研究（1119例患者）[2-3，7-18，20]比較針灸結(jié)合中藥和單用西藥治療糖尿病胃輕癱的總有效率，Meta分析結(jié)果顯示，各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕=0.98，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示針灸結(jié)合中藥對(duì)改善包括胃脘脹滿、厭食、噯氣、惡心、嘔吐等在內(nèi)消化道癥狀的總有效率優(yōu)于單用西藥［RR=1.33，95%CI （1.25，1.42），孕＜0.00001］，見(jiàn)圖1。

2.3.2 胃排空率 針灸結(jié)合中藥對(duì)糖尿病胃輕癱胃排空率的影響共納入兩個(gè)研究[11，19]，納入病例130例。各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕=0.53，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=19.62，95%CI （15.41，23.38），孕＜0.00001］，提示與西藥相比，針灸結(jié)合中藥治療對(duì)胃排空率改善有更好療效，見(jiàn)圖2。

2.3.3 不良反應(yīng) 4個(gè)研究[10-11，19-20]報(bào)道了針灸結(jié)合中藥治療糖尿病胃輕癱的不良反應(yīng)，納入病例266例。其中，針?biāo)幗Y(jié)合組不良反應(yīng)有服用中藥后反胃[11]，西藥組不良反應(yīng)有服藥后頭暈、口干[10]及胃脘輕度不適[11]。另有兩個(gè)研究中兩組均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)[19-20]。各研究間的異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕=0.52，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RD=-0.02，95%CI（-0.06，0.02），孕= 0.27］，表明與單用西藥相比，針灸結(jié)合中藥治療并未增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生，見(jiàn)圖3。

2.4 GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量及文章發(fā)表偏倚 GRADE

系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量:通過(guò)GRADE系統(tǒng)進(jìn)一步對(duì)上述3個(gè)結(jié)局行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，針灸結(jié)合中藥對(duì)患者胃排空率改善優(yōu)于西藥的研究結(jié)果可信度高，未來(lái)研究幾乎不可能改變此結(jié)果?？傆行屎筒涣挤磻?yīng)的研究結(jié)果證據(jù)等級(jí)為中級(jí)，未來(lái)研究有一定可能改變其可信度，見(jiàn)圖4。文章發(fā)表偏倚；以總有效率為基準(zhǔn)，以RR值為橫坐標(biāo)，logRR為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，見(jiàn)圖5。15篇研究[2-3，7-18，20]的散點(diǎn)基本集中分布在直線兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)性較好，提示納入的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。

圖1 針灸結(jié)合中藥與單用西藥對(duì)糖尿病胃輕癱的總有效率

圖2 針灸結(jié)合中藥與單用西藥對(duì)糖尿病胃輕癱的胃排空率改善

圖3 針灸結(jié)合中藥與單用西藥治療糖尿病胃輕癱的不良反應(yīng)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病胃輕癱是由于胃腸神經(jīng)、肌肉、微血管病變，激素分泌異常，及血糖控制不佳等導(dǎo)致的胃排空延遲，節(jié)律紊亂[21]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病胃輕癱屬中醫(yī)“消渴”兼“痞滿”或“胃痞”范疇。糖尿病胃輕癱的發(fā)病之本是消渴日久，脾失健運(yùn)[22]。中藥治療糖尿病胃輕癱多以脾胃虛弱兼痰濁、血瘀、氣滯等辨證論治，基本治則為健脾和胃、祛瘀化痰，常見(jiàn)選方有六君子湯、半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、半夏厚樸湯等加減[22]。研究報(bào)道，中藥方劑能調(diào)節(jié)胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)胃泌素、生長(zhǎng)抑素等多種激素分泌，及通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸電生理，緩解胃腸平滑肌痙攣，促進(jìn)胃腸動(dòng)力等[23]。聶斌[24]通過(guò)分析多篇文獻(xiàn)總結(jié)，針灸治療糖尿病胃輕癱大多以健脾和胃、益氣養(yǎng)陰、升清降濁等法則選取穴位，臨床選穴以足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞、天樞、脾俞等穴位多見(jiàn)，本文所納入文獻(xiàn)的穴位選擇也與之相類(lèi)似。研究表明，針灸可通過(guò)促進(jìn)胃液分泌，增加胃蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)激素水平和感覺(jué)疼痛閾值等以改善胃輕癱癥狀[8，15]。

本文納入16篇文獻(xiàn)，各文獻(xiàn)樣本含量從30到104例不等，共納入1189例患者。Meta分析結(jié)果顯示，在總有效率、胃排空率方面，針灸結(jié)合中藥治療組均優(yōu)于對(duì)照組，表明與單用西藥相比，針灸結(jié)合中藥治療對(duì)于改善胃排空及飽脹感、厭食、惡心嘔吐等消化道癥狀具有較好療效?？傆行适峭ㄟ^(guò)患者臨床癥狀、體征及癥狀積分改善程度進(jìn)行綜合評(píng)估的指標(biāo)，故將此作為主要結(jié)局指標(biāo)之一。但臨床癥狀的評(píng)估具有一定主觀性。因此，盡管只有兩篇文獻(xiàn)報(bào)道鋇餐檢查評(píng)估胃排空率結(jié)果，基于其客觀性，也將其作為主要結(jié)局指標(biāo)之一。在次要結(jié)局不良反應(yīng)方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明與西藥治療組相比，針灸結(jié)合中藥治療并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，在今后的臨床實(shí)踐中可進(jìn)一步推廣。

圖4 納入研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)估圖 偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在多處unclear

圖5 總有效率漏斗圖

本研究結(jié)果按照GRADE方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，可信度中到高證據(jù)等級(jí)不等。說(shuō)明本研究尚存在一定局限性:（1）所納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，缺乏其他語(yǔ)種及未發(fā)表的研究；（2）各納入文獻(xiàn)的樣本量較少；（3）多數(shù)文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)方法，未提及盲法、分配隱藏等。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示針灸結(jié)合中藥治療糖尿病胃輕癱比單用西藥在改善胃排空及胃腸道癥狀方面具有優(yōu)勢(shì)，而在不良反應(yīng)方面沒(méi)有顯著差異，此結(jié)論經(jīng)嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有一定可信度。為獲得更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，今后有必要開(kāi)展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。此外，中醫(yī)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)辨證論治原則選擇研究對(duì)象和干預(yù)方式，以期獲得更可靠的證據(jù)。

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（收稿:2016-03-20 修回:2016-04-27）

浙江省中醫(yī)院內(nèi)分泌科（杭州 310000）

倪海祥，Tel:13588885333；E-mail:haixiang@medmail.com.cn