朱長(zhǎng)富　侯秀昆　陶　冶　牛思東　林銘新

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧　大連　116001)

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急診超聲診斷老年急腹癥的臨床應(yīng)用及誤診原因

朱長(zhǎng)富侯秀昆陶冶牛思東林銘新

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116001)

〔摘要〕目的 探討超聲診斷對(duì)老年急腹癥的診斷價(jià)值及誤診原因。方法選取疑患老年急腹癥的78例患者采用腹部超聲檢查，以手術(shù)病理或臨床醫(yī)師最終診斷為準(zhǔn)，判斷超聲檢查的應(yīng)用效果，分析誤診病例。結(jié)果腹部超聲診斷準(zhǔn)確率為83.33%.實(shí)質(zhì)臟器診斷準(zhǔn)確率高于空腔臟器(P<0.05)。急性闌尾炎誤診2例，消化道穿孔2例，腸梗阻3例，急性盆腔炎1例，泌尿系結(jié)石1例，膽道疾病2例，急性胰腺炎誤診1例，心梗誤診1例。結(jié)論超聲對(duì)老年急腹癥的診斷效果較好，但需注意患者的病史、臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，必要時(shí)行CT檢查，以免誤診。

〔關(guān)鍵詞〕急腹癥；超聲；診斷效果；誤診

急腹癥為老年人急診常見(jiàn)疾病，起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速〔1〕。超聲檢查為診斷的首選輔助檢查方式。本研究采用腹部超聲對(duì)疑患急腹癥的急診老年患者實(shí)施檢查，分析其診斷準(zhǔn)確性，并對(duì)誤診病例進(jìn)行分析。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年5月我院急診科收治的疑患急腹癥的78例老年患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)起病，主要癥狀為腹痛；(2)有嘔吐、停止排氣排便等伴隨癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者生命體征不穩(wěn)定；(2)患者近期行腹部手術(shù)，不適宜行超聲檢查。男43例，女35例，年齡61～88〔平均(75.32±7.26)〕歲，體重51～78 kg，平均(66.28±8.97)kg，疼痛時(shí)間2 h～4 d，平均(2.29±1.37)d。本研究實(shí)施前均取得患者知情并同意，并報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法腹部超聲檢查方法：實(shí)施檢查前，囑患者多飲水，暫停排尿，待膀胱充盈，若病情較急可通過(guò)插入導(dǎo)尿管注入生理鹽水以便快速檢查。協(xié)助患者取仰臥位，使用Philips HD11彩超診斷儀，設(shè)置腹部探頭頻率為3.5 MHz，涂抹潤(rùn)滑劑后放置于腹部，先從非疼痛部位開(kāi)始，最后選擇疼痛部位，多面探查患者腹腔內(nèi)臟器及周邊結(jié)構(gòu)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷的真實(shí)性評(píng)價(jià)：以手術(shù)病理或臨床醫(yī)師最終的綜合診斷為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用診斷準(zhǔn)確率來(lái)評(píng)價(jià)診斷真實(shí)性。診斷準(zhǔn)確率=(準(zhǔn)確診斷數(shù)/病例總數(shù))×100%。數(shù)值越高，說(shuō)明診斷真實(shí)性越好，反之越差〔2〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1診斷準(zhǔn)確率比較腹部超聲診斷準(zhǔn)確率為83.33%。急性闌尾炎誤診2例，消化道穿孔2例，腸梗阻3例，急性盆腔炎1例，泌尿系結(jié)石1例，膽道疾病2例，急性胰腺炎誤診1例，心梗誤診1例，共誤診13例。

2.2針對(duì)不同器官診斷準(zhǔn)確率比較空腔臟器疾病有急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、膽囊及膽道炎癥，最終確診37例(分別為9、7、11、10例)，準(zhǔn)確診斷28例(分別為7、5、8、8例)，準(zhǔn)確率75.68%；實(shí)質(zhì)臟器疾病有急性盆腔炎、泌尿系結(jié)石、急性胰腺炎、肝膿腫，最終確診40例(分別為2、17、13、8例)，準(zhǔn)確診斷37例(分別為1、16、12、8例)，準(zhǔn)確率92.5%。實(shí)質(zhì)臟器診斷準(zhǔn)確率高于空腔臟器(χ2=4.13，P<0.05)。

2.3各病種聲像圖特點(diǎn)

2.3.1急性闌尾炎最終確診為急性闌尾炎者9例，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率77.78%?；颊呔M(jìn)行手術(shù)治療，7例為單純性闌尾炎，2例為化膿性闌尾炎。超聲檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)柱狀低回聲區(qū)，可見(jiàn)盲端，周邊顯示為低回聲，中段或有氣體影；若為化膿性闌尾炎，則周圍滲出明顯，聲像圖上為一混合性，無(wú)明確形態(tài)，具有不清晰的邊界的回聲，回聲強(qiáng)度較低。

2.3.2消化道穿孔最終診斷為消化道穿孔7例，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率71.43%。聲像圖上無(wú)明顯特異性胃腸穿孔的征象，可于立位的超聲聲像圖上發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體顯示出的強(qiáng)回聲影，此為胃穿孔間接超聲征象。

2.3.3腸梗阻最終診斷為腸梗阻者11例，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率72.73%。主要聲像圖表現(xiàn)為腸管積液擴(kuò)張，高危梗阻時(shí)，可見(jiàn)左上腹空腸擴(kuò)張，出現(xiàn)“階梯征”，內(nèi)容物與擴(kuò)張?zhí)巵?lái)回游動(dòng)，部分腸段滲出明顯；低位梗阻時(shí)可見(jiàn)結(jié)腸環(huán)形皺襞粗大，腸蠕動(dòng)明顯減弱。

2.3.4急性盆腔炎女性急性盆腔炎者2例，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率50.00%。聲像圖表現(xiàn)為子宮大小正常或呈炎性水腫，與周圍組織的界限不清晰，單側(cè)輸卵管增粗，管壁厚度增加，內(nèi)部呈雜亂回聲，呈條索狀或長(zhǎng)橢圓形，與組織粘連嚴(yán)重，盆腔內(nèi)可見(jiàn)少許炎性積液。部分患者可于子宮后壁處探及膿腫包塊，包塊壁增厚，邊緣毛糙，與周圍組織界限不清，內(nèi)部可及排列則亂的點(diǎn)狀回聲。

2.3.5泌尿系結(jié)石確診為泌尿系結(jié)石者17例，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率為94.12%。在聲像圖上可見(jiàn)泌尿道中結(jié)石為強(qiáng)回聲，后方有聲影，若梗阻嚴(yán)重，則可于結(jié)石上段發(fā)現(xiàn)積水?dāng)U張的腎盂或輸尿管。結(jié)石出現(xiàn)的部位以輸尿管狹窄處為多，中段輸尿管由于腸道的遮擋不易看清。

2.3.6膽囊及膽道炎癥膽囊及膽道炎癥患者10例，診斷準(zhǔn)確率均為80.00%。超聲圖像有膽囊體積變大、壁增厚毛糙等表現(xiàn)，膽囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)隨體位移動(dòng)的多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影，若膽囊穿孔時(shí)，膽囊不大，壁部分缺失，周圍有液性低回聲區(qū)。膽道結(jié)石性炎癥時(shí)，內(nèi)部結(jié)石強(qiáng)回聲影明顯，膽道擴(kuò)張。

2.3.7胰腺炎急性胰腺炎患者13例，超聲診斷準(zhǔn)確率92.31%。超聲可見(jiàn)胰腺水腫變大，大體呈低回聲，內(nèi)部有鈣化灶顯示的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，胰周可以觀察到液性暗區(qū)。

2.3.8肝膿腫確診為肝膿腫8例，診斷準(zhǔn)確率為100.00%，腹部超聲表現(xiàn)明顯，可于肝內(nèi)部觀察到液性低回聲區(qū)，邊緣較光滑，與周圍界限清楚。

3討論

本研究說(shuō)明針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器疾病，使用超聲診斷更加有準(zhǔn)確性，分析原因，可能因?yàn)榭涨慌K器內(nèi)含大量氣體，影響聲像圖清晰度。誤診原因：(1)闌尾炎處于炎癥早期，闌尾增粗不明顯，B超無(wú)法顯示病變〔3〕。(2)在消化道穿孔誤診病例中，患者取臥位，因穿孔部位無(wú)明顯征象，聲像圖顯示膈下游離氣體與胃部氣體影重疊，難以判斷，后行立位腹部平片確診。(3)1例泌尿系結(jié)石患者超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，患者主訴自行服用解痙止痛藥，可能梗阻已因此解除，且腸腔氣體對(duì)腹膜后臟器顯影效果影響較大，難以診斷明確〔4〕。(4)1例胰腺炎患者超聲聲像圖因腸內(nèi)氣體影明顯而未診出，這與胰腺炎導(dǎo)致的胃腸積氣有關(guān)。(5)1例患者主訴上腹疼痛，行B超后未見(jiàn)異常，后懷疑心梗，經(jīng)心電圖證實(shí)，造成誤診。(6)其他誤診病例：3例不完全腸梗阻程度較輕，氣體遮擋未檢出；1例右側(cè)盆腔炎已形成包塊，誤診為闌尾炎；2例膽管結(jié)石患者多年前因膽囊結(jié)石行切除術(shù)，未告知病史，誤診為膽囊炎。

針對(duì)以上誤診原因，在臨床檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：(1)檢查前，須完整了解患者的相關(guān)病史，且應(yīng)優(yōu)先考慮嚴(yán)重、危及生命的疾病如心梗引起的上腹痛、糖尿病酮癥酸中毒引起的腹痛；(2)超聲雖有簡(jiǎn)便、可實(shí)時(shí)觀察等特點(diǎn)，但其分辨率較低，當(dāng)觀察不清時(shí)，應(yīng)選用CT、磁共振成像(MRI)等更高分辨率的影像學(xué)檢查〔6〕；(3)針對(duì)不同疾病采取對(duì)應(yīng)體位，觀察效果較好；(4)探頭加壓掃查疼痛部位時(shí)，部分患者不能忍受劇痛難以配合，所以應(yīng)當(dāng)由非疼痛部位過(guò)渡到疼痛部位〔5〕。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-12-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：林銘新(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腹部疾病超聲診斷研究。

〔中圖分類號(hào)〕R445.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-3011-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.089

第一作者：朱長(zhǎng)富(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腹部疾病超聲診斷研究。