閆文杰，孫凌波

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全科醫(yī)生臨床思維與臨床決策實(shí)例分析

閆文杰，孫凌波

100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院

【摘要】全科醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中，隨時(shí)面臨決策問(wèn)題，而良好的臨床思維則是正確實(shí)施臨床決策的基石?！叭漆t(yī)師勝任力模型”中強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生應(yīng)整體分析、綜合處理、進(jìn)行“以人為中心”的照顧，因此，在決策的過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，全面分析，綜合考慮。本文通過(guò)列舉臨床工作中的實(shí)例，對(duì)全科醫(yī)生臨床思維和臨床決策的原則加以分析。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生；臨床思維；臨床決策；病例報(bào)告

閆文杰，孫凌波.全科醫(yī)生臨床思維與臨床決策實(shí)例分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(20)：2449-2452.[www.chinagp.net]

YAN W J，SUN L B.Case analysis of general practitioners′ clinical thinking and clinical decision[J].Chinese General Practice，2016，19(20)：2449-2452.

全科醫(yī)生是指接受全科醫(yī)學(xué)教育或全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格后，主要在基層開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)的新型臨床醫(yī)生，其扎根于社區(qū)，為社區(qū)居民提供以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、預(yù)防為導(dǎo)向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個(gè)體化、人性化、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)要求其必須掌握系統(tǒng)整體性的思維方式，在實(shí)踐中整合臨床各?？频闹R(shí)和技術(shù)以及行為科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等方面的成果[1]。本文將結(jié)合臨床工作中的實(shí)例探討全科醫(yī)生臨床思維特點(diǎn)。

1病例簡(jiǎn)介

1.1患者1,男性，53歲，3個(gè)月前突發(fā)暈厥，無(wú)其他不適，在某三級(jí)甲等醫(yī)院就診后診斷為貧血，血紅蛋白80 g/L，血壓、生化檢查及尿、便常規(guī)均未見(jiàn)異常。在院期間靜脈滴注懸浮紅細(xì)胞400 ml，并予硫酸亞鐵緩釋片治療，血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常，但未查明貧血原因，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律口服硫酸亞鐵緩釋片?；颊咴?個(gè)月前復(fù)查血紅蛋白再次降至90 g/L。1個(gè)月來(lái)患者分別在三級(jí)甲等醫(yī)院消化科、血液科、心血管內(nèi)科門(mén)診就診，?？漆t(yī)師建議患者行胃腸鏡、骨髓穿刺、超聲心動(dòng)圖等檢查逐一排除各專科疾病?；颊?0年前曾行左房室瓣置換術(shù)，10年來(lái)規(guī)范服用華法林抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)持續(xù)達(dá)標(biāo)且維持穩(wěn)定?；颊邠?dān)心長(zhǎng)時(shí)間停止服用華法林進(jìn)行各項(xiàng)檢查存在栓塞風(fēng)險(xiǎn)，又擔(dān)心慢性貧血潛在的危險(xiǎn)，2011-09-05前來(lái)求助本院全科醫(yī)生。

思維與決策分析：該患者在輸血及補(bǔ)鐵治療后血紅蛋白先恢復(fù)又下降，首先考慮可能存在慢性失血，需及時(shí)明確貧血原因。但以上?？漆t(yī)生所建議的檢查項(xiàng)目是否均有必要呢？綜合分析患者的癥狀，患者無(wú)劇烈頭痛、視物不清、肢體活動(dòng)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)出血可能性??；無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，呼吸系統(tǒng)出血可能性??；無(wú)肉眼血尿、尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，泌尿系統(tǒng)失血可能性?。换颊哐Ｒ?guī)僅有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白減少，且住院期間經(jīng)輸血及補(bǔ)充鐵劑等治療后，血紅蛋白可快速恢復(fù)，造血功能障礙可能性小；患者既往有左房室瓣置換術(shù)史，但置換瓣所致的機(jī)械性溶血常發(fā)生在瓣膜置換術(shù)早期，該可能性小，此外患者并無(wú)發(fā)熱及慢性消耗表現(xiàn)，心內(nèi)膜炎可能性小。患者無(wú)腹痛、黑便，便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，消化系統(tǒng)腫瘤常可隱匿起病，據(jù)2001年的一項(xiàng)研究顯示，288例以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的患者中，消化道腫瘤占70%[2]。因此，該患者應(yīng)首先考慮有無(wú)消化系統(tǒng)腫瘤，胃腸鏡檢查十分必要，其他檢查則可暫緩。在與患者充分溝通了上述分析后，建議患者暫停服用華法林，待INR恢復(fù)參考范圍后盡快行胃腸鏡檢查，檢查后及時(shí)恢復(fù)服用華法林，以使出血和栓塞風(fēng)險(xiǎn)均降至最低。檢查結(jié)果顯示，患者為胃癌，目前已行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，未再發(fā)生貧血。

1.2患者2，男性，60歲，1個(gè)半月前急性胃出血，診斷為胃間質(zhì)瘤，在北京大學(xué)某附屬醫(yī)院行胃大部切除術(shù)，術(shù)后逐漸恢復(fù)正常飲食，好轉(zhuǎn)出院，回家后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，于出院1周后再次住院治療，胃腸道造影無(wú)異常，胃鏡提示無(wú)吻合口漏及吻合口狹窄，入院期間經(jīng)禁食、止吐、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)飲食，10 d后出院，出院1周后患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進(jìn)食、進(jìn)水，服用抑制胃酸及促進(jìn)胃動(dòng)力藥物仍無(wú)好轉(zhuǎn)，患者不信任原醫(yī)院，不愿前往，又擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥其他醫(yī)院不愿接收。2015-09-11前來(lái)本院就診時(shí)一般狀況及精神差。

思維與決策分析： 一般情況下，考慮到治療連續(xù)性及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，建議患者回到手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行治療為佳?；颊叽舜螢榈?次發(fā)作，不愿再回到手術(shù)醫(yī)院。那么，如何幫助患者進(jìn)行臨床決策呢？首先，患者已多日未進(jìn)食、進(jìn)水，就診時(shí)一般狀況差，需要立即住院行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，維持水電解質(zhì)平衡。其次患者曾出現(xiàn)過(guò)類似癥狀，經(jīng)查無(wú)吻合口漏及吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，暫無(wú)二次手術(shù)指證，且保守治療有效，所以可再次嘗試保守治療，而保守治療在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行即可，并不需回到手術(shù)醫(yī)院。如經(jīng)保守治療無(wú)效，再考慮轉(zhuǎn)回手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和處理。綜合分析，推薦患者即刻就近住院治療。通過(guò)與二級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生的溝通，當(dāng)天就為患者安排了床位，開(kāi)始接受治療?；颊呓邮莒o脈營(yíng)養(yǎng)支持及止吐等對(duì)癥治療后，次日精神狀態(tài)即明顯好轉(zhuǎn)，患者信心增強(qiáng)，配合治療，經(jīng)數(shù)日保守治療后惡心、嘔吐癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，緩慢恢復(fù)飲食，減停靜脈營(yíng)養(yǎng)。出院后隨訪3個(gè)月，患者飲食逐漸恢復(fù)正常，無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3患者3，男性，78歲，因鮮血便就診，診斷為直腸癌，患者5年前診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈三支彌漫病變，不宜行支架植入術(shù)，因血管條件差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且預(yù)后較差，也不宜行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，患者5年來(lái)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療，規(guī)律用藥，未發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的心絞痛，偶有劇烈活動(dòng)后胸悶不適?；颊呦Ｍ鼙M快進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，但手術(shù)醫(yī)生要求患者先行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)解除心臟風(fēng)險(xiǎn)再行直腸癌根治術(shù)?；颊?013-11-26前來(lái)本院咨詢手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)。

思維與決策分析：患者5年前即確診不適宜行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，5年來(lái)規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防，癥狀控制良好，目前并無(wú)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的指征，這樣的條件下是否可以行直腸癌根治術(shù)呢？從以下幾點(diǎn)分析，首先，若不經(jīng)直腸癌根治術(shù)，直腸癌晚期可發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、直腸膀胱瘺、腹腔積液等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，患者的生活質(zhì)量將會(huì)非常差，所以直腸癌根治術(shù)非常必要，患者本人、家屬及手術(shù)醫(yī)生均擔(dān)心圍術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但換一個(gè)角度思考，患者冠狀動(dòng)脈條件差，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)一直存在，并不會(huì)因?yàn)椴贿M(jìn)行直腸癌根治術(shù)而降低。其次，患者冠心病病史明確，經(jīng)冠心病二級(jí)預(yù)防控制良好，手術(shù)期間停用抗血小板藥物過(guò)程中會(huì)在一定程度上增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌合并心血管疾病的患者在圍術(shù)期通過(guò)術(shù)前積極準(zhǔn)備及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、對(duì)癥支持，不僅可控制冠心病發(fā)作，還可幫助患者順利完成術(shù)后周期性化療[3-4]。將上述想法與患者充分溝通后，患者考慮為提高晚期生活質(zhì)量，決定承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行直腸癌根治術(shù)?，F(xiàn)患者已直腸癌根治術(shù)后兩年，術(shù)后化療順利，無(wú)明顯毒副作用，恢復(fù)良好。

1.4患者4，女性，53歲，在工作單位搬運(yùn)東西過(guò)程中右側(cè)季肋部不慎撞在門(mén)上，因感右側(cè)季肋部疼痛，活動(dòng)或吸氣時(shí)加重于2015-10-19前來(lái)本院就診，患者無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難等表現(xiàn)。右側(cè)季肋部局部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性，聽(tīng)診肺部呼吸音正常。

思維與決策分析：患者右側(cè)季肋部創(chuàng)傷后局部疼痛、壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性，考慮兩種可能：其一為局部的軟組織挫傷；其二為肋骨骨裂。以上兩種情況在給予指導(dǎo)腹式呼吸、應(yīng)用止痛藥及胸帶固定后均可有效改善。但僅給予這樣的處理并不完善。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，職工在工作中受傷，有權(quán)享受工傷保險(xiǎn)待遇[5]。所以，此時(shí)應(yīng)建議患者拍胸部X線片明確是否為肋骨損傷，并據(jù)此評(píng)定工傷等級(jí)，享受應(yīng)有的權(quán)利。胸部X線片結(jié)果顯示患者為右側(cè)第6肋骨骨裂。

2討論

2.1全面分析，善抓重點(diǎn)，優(yōu)先處理隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)分工日益精細(xì)，促進(jìn)了醫(yī)療診治水平的不斷進(jìn)步，然而，?？漆t(yī)生長(zhǎng)期接觸和處理某種疾病，逐漸形成了“分科思維”，習(xí)慣于以本科的病種概念來(lái)分析、判斷與處理疾病[6]。加之?？漆t(yī)生為避免醫(yī)患糾紛，常會(huì)優(yōu)先排查本科疾病。而全科醫(yī)生所面對(duì)的疾病譜非常廣泛，且接觸的健康問(wèn)題多處于早期階段，尚未開(kāi)始進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，這樣的臨床工作特點(diǎn)有別于?？漆t(yī)生，所以其臨床思維方法與診斷模式也必然有自己的特點(diǎn)[7]?；颊?即在一定程度上反映出?？漆t(yī)生及全科醫(yī)生在臨床思維上的差異：?？漆t(yī)生的思維圍繞著如何排查本科疾病，而全科醫(yī)生的思維則應(yīng)圍繞著哪種疾病的可能性最大、危害最大。

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生在衛(wèi)生服務(wù)中承擔(dān)不同的責(zé)任。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無(wú)法治愈的各種疾病的長(zhǎng)期照顧[8]，全面掌握著患者的健康動(dòng)態(tài)，在診療過(guò)程中不應(yīng)將思維局限在單一系統(tǒng)，而應(yīng)該全方位思考，對(duì)身體的每個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行逐一分析，尋找有力的診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)最可能或危害最大的健康問(wèn)題，優(yōu)先進(jìn)行處理。如果不能抓住重點(diǎn)問(wèn)題，而是逐一排查，不僅會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)貽誤診治，造成難以挽回的損失。

患者1首先到三級(jí)甲等醫(yī)院?？凭驮\，在各個(gè)科室診斷依據(jù)均不足，臨床決策遇到困惑時(shí)才重新回到全科進(jìn)行咨詢，恰恰反證了全科醫(yī)生在疾病診療過(guò)程中的作用和價(jià)值。試想該患者如果選擇全科首診，由全科醫(yī)生幫助患者判斷轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)，選擇轉(zhuǎn)診的?？瓶剖遥瑒t可以最大限度地縮短就診時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)確診疾病，盡快得到治療。

應(yīng)指出，雖有文獻(xiàn)報(bào)道消化道腫瘤在貧血患者中比例甚高[2]，但并非所有貧血患者均應(yīng)行胃腸鏡檢查除外消化道腫瘤。導(dǎo)致貧血的原因十分復(fù)雜多樣，在分析過(guò)程中一定要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，優(yōu)先考慮可能性最大或危害最大的問(wèn)題。全科醫(yī)生在疾病診療過(guò)程中并不需要做出明確的診斷，但一定要明確疾病最可能位于哪一系統(tǒng)，從而將患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？?，由?？漆t(yī)生決定下一步應(yīng)行的檢查和處理。首次轉(zhuǎn)診并非一定準(zhǔn)確，只是有助于明確或排除可能性最大或危害最大的健康問(wèn)題。因此，轉(zhuǎn)診后的追蹤隨訪及動(dòng)態(tài)觀察亦尤為重要。如果首次轉(zhuǎn)診不成功，則需要再次整合資料和信息，調(diào)整思路。

2.2考慮患者需要，解決緊急問(wèn)題，邊觀察邊治療患者2存在特殊問(wèn)題，即患者曾有類似發(fā)作史，經(jīng)保守治療有效，且患者不信任手術(shù)醫(yī)院，不愿前往。所以為盡快解決患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、緩解癥狀，在基層醫(yī)院的能力范圍內(nèi)給予了保守治療。在此過(guò)程中，全科醫(yī)生與二級(jí)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生的溝通尤為重要，最初內(nèi)科醫(yī)生也有困惑和質(zhì)疑，但通過(guò)積極妥善的溝通，還是為患者爭(zhēng)取到治療的機(jī)會(huì)，并與內(nèi)科醫(yī)生共同協(xié)商了治療方案。最終的治療效果較為滿意。

手術(shù)患者回歸社區(qū)后出現(xiàn)并發(fā)癥是全科醫(yī)生時(shí)常會(huì)面臨的問(wèn)題，一般情況下，均建議患者回到手術(shù)醫(yī)院治療。其一手術(shù)醫(yī)生對(duì)于患者的身體狀況及可能存在的問(wèn)題更加了解，其二如并發(fā)癥較為嚴(yán)重或持續(xù)不緩解時(shí)需考慮是否進(jìn)行二次手術(shù)。該實(shí)例旨在探討全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和實(shí)際要求，力所能及地解決患者最基本最緊要的問(wèn)題，充分發(fā)揮基層醫(yī)療的作用。

此外，要再次重申動(dòng)態(tài)觀察的重要性。全科醫(yī)生在診療過(guò)程中，一定要一邊觀察治療效果，一邊調(diào)整臨床決策，在患者出現(xiàn)的問(wèn)題已超出社區(qū)醫(yī)院的能力范圍時(shí)，一定要及時(shí)轉(zhuǎn)診，這不僅是對(duì)全科醫(yī)生自身的保護(hù)，也是對(duì)患者的生命健康負(fù)責(zé)。

2.3明確就診目的，理性給予建議老年人隨著機(jī)體功能的不斷衰退，常存在多種疾病共患的情況，在接診過(guò)程中需要明確患者就診的主要目的，優(yōu)先處理急癥、重癥，不能為了治療而治療，無(wú)端增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。并非一定要解決患者所有的健康問(wèn)題，也不是所有的健康問(wèn)題均需要解決，一些疾病通過(guò)積極預(yù)防和優(yōu)化管理能夠達(dá)到很好的控制，并不影響患者的生活質(zhì)量。而對(duì)于一些可能降低患者生活質(zhì)量的問(wèn)題，一定要與患者充分溝通，給予患者理性的建議，幫助患者妥善決策。正如患者3如果不進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，無(wú)論是癌癥造成的心理負(fù)擔(dān)還是腫瘤晚期的并發(fā)癥均會(huì)極大地影響患者及家屬的生活質(zhì)量，加之患者冠心病病情長(zhǎng)期以來(lái)均控制良好，是存在手術(shù)條件的。但是，絕非合并慢性病的腫瘤患者均適宜手術(shù)治療，全科醫(yī)生必須結(jié)合患者的實(shí)際狀況及意愿，權(quán)衡利弊，詳細(xì)告知患者及家屬各種決策的目標(biāo)、代價(jià)、獲益及風(fēng)險(xiǎn)。

此外，隨著我國(guó)人口老齡化程度逐漸加劇，老年患者的手術(shù)決策問(wèn)題日益增多。隨著年齡的增加，老年患者的器官儲(chǔ)備功能下降，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受力降低。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者均對(duì)老年患者的各類手術(shù)進(jìn)行過(guò)總結(jié)報(bào)道，一致認(rèn)為年齡并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，通過(guò)術(shù)前對(duì)病情及合并疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療控制，麻醉中給予嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及妥善處理，盡量減少手術(shù)及麻醉時(shí)間，術(shù)后防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，是能夠保證麻醉及手術(shù)安全的[9-11]。雖然患者手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的判定應(yīng)交由手術(shù)醫(yī)生最終決定，但在全科診療過(guò)程中還是會(huì)時(shí)常遇到類似的咨詢。全科醫(yī)生有責(zé)任也應(yīng)該有能力為患者提供合理的建議。

2.4全人照顧，人文觀念醫(yī)療過(guò)程中常會(huì)涉及一些醫(yī)療體系之外的問(wèn)題，比如醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定、事故糾紛、病假條等，全科醫(yī)生更是與社會(huì)學(xué)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。全科醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)全人照顧，就不能只局限于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而是應(yīng)將社會(huì)學(xué)和人文學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的內(nèi)容納入到全科醫(yī)生診療思維體系中，對(duì)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、心理各個(gè)方面的因素加以考量，在問(wèn)診時(shí)主動(dòng)向患者詢問(wèn)，幫助患者解決實(shí)際的問(wèn)題。

對(duì)于創(chuàng)傷患者，一般而言，前來(lái)社區(qū)醫(yī)院就診者通常只是輕微創(chuàng)傷，僅需要簡(jiǎn)單的對(duì)癥處理即可緩解癥狀。但在接診過(guò)程中，應(yīng)注意患者創(chuàng)傷是否由工傷、交通事故、故意傷害等所致，因以上問(wèn)題可能涉及理賠或糾紛，故應(yīng)盡量留存客觀資料。

3總結(jié)

以上所述全科醫(yī)生臨床思維及臨床決策原則在實(shí)際應(yīng)用中并非是孤立的，而是緊密聯(lián)系的。所舉實(shí)例中的思維過(guò)程與最終決策既有代表性，也有特殊性，不能拿來(lái)主義，生搬硬套，直接用于其他患者的診療過(guò)程中，不論何種情況下，均要結(jié)合患者的具體情況做出分析。

特別指出，所有臨床思維和臨床決策均需建立在能與患者相互信任、良好溝通的基礎(chǔ)之上，要讓患者理解全科醫(yī)生分析和決策的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，才能增強(qiáng)患者對(duì)全科醫(yī)生的信賴，提高患者的依從性，積極配合治療。

除了與患者的溝通，全科醫(yī)生也要做好與?？漆t(yī)生的溝通。多數(shù)患者不具備臨床相關(guān)知識(shí)，一味經(jīng)由患者轉(zhuǎn)述全科醫(yī)生的建議難免會(huì)有所偏差，使得專科醫(yī)生不能完全了解全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的初衷和目的。如果全科醫(yī)生能夠與?？漆t(yī)生妥善溝通，并通力配合，不僅可以簡(jiǎn)化患者的就診流程，也可以充分發(fā)揮全科醫(yī)生在疾病診療過(guò)程中的作用，向社會(huì)及同行展示全科醫(yī)生的價(jià)值。

全科醫(yī)生應(yīng)該作為患者與?？漆t(yī)生之間的橋梁，協(xié)調(diào)患者與?？漆t(yī)生的關(guān)系。這就要求全科醫(yī)生一定要嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)診指征，考慮是否轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)診到何專科。糾正目前無(wú)序就醫(yī)的現(xiàn)狀，需要全科醫(yī)生從自身做起。

培養(yǎng)全科診療思維、提高臨床決策能力無(wú)疑是加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的重中之重。本文僅通過(guò)臨床工作中的幾個(gè)實(shí)例，對(duì)全科思維及決策的部分內(nèi)容進(jìn)行了探討，難以涵蓋全科思維的方方面面，希望可以起到拋磚引玉的作用，為總結(jié)全科思維提供思路和方法。

作者貢獻(xiàn)：閆文杰進(jìn)行病例資料整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫凌波提供病例、進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Case Analysis of General Practitioners′ Clinical Thinking and Clinical Decision

YANWen-jie，SUNLing-bo.

PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

【Abstract】In the process of clinical diagnosis and treatment,general practitioners(GPs) face the problem of making decision at any moment.Good clinical thinking is the cornerstone for implementing correct clinical decision."GP competency model" emphasizes overall analysis,comprehensive treatment and "people-centered" treatment.Therefore,GPs should combine patients′ specific situations to make overall analysis and comprehensive treatment.The article illustrates examples in clinical practice to analyze the principles of clinical thinking and clinical decision of GPs.

【Key words】General practitioners；Clinical thinking；Clinical decision；Case reports

通信作者：孫凌波，100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院；

【中圖分類號(hào)】R 192.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.019

(收稿日期：2015-12-26；修回日期：2016-03-30)

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