崔永 王天佑

1 背景

1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，此后各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的前期探索。2013年底，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合教育、財政、人社等6部門制定出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導(dǎo)意見》，2014年中國國家衛(wèi)計委正式公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導(dǎo)意見》和第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地共371家，2015年在全國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，目前，住培招收工作已在全國31個?。▍^(qū)、市）鋪開，2015年全面啟動的制度預(yù)期目標順利實現(xiàn)。美國的醫(yī)學教育和住院醫(yī)培訓是西方醫(yī)學教育的典型代表，是比較成功的教育模式。其住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度始于20世紀20年代，并逐漸成為美國醫(yī)學教育過程中的重要組成部分。自1917年開始，以住院醫(yī)師培訓的評價和認可為目的的各專科委員會相繼成立，至1972年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育聯(lián)絡(luò)委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）成立，美國形成了完整的畢業(yè)后醫(yī)學教育評價與認可體系[1]。中國目前在很多方面也在積極學習美國體系。國外的醫(yī)學教育實踐充分證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是保證臨床醫(yī)師均質(zhì)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。在討論規(guī)范化培養(yǎng)之前，必須強調(diào)一點，無論何種培養(yǎng)體系，都會有醫(yī)學大師產(chǎn)生，規(guī)范化培養(yǎng)只能保證達到?？漆t(yī)生的最低標準。本文旨在通過比較中美兩國在規(guī)培制度設(shè)計上的差異，對中國的規(guī)培制度的完善和發(fā)展進行討論。

2 美國住院醫(yī)生培訓概況

在美國，申請住院醫(yī)師培訓時必須具備以下條件：①4年的理工科大學本科的學習，完成相應(yīng)課程學習并且成績優(yōu)異，通過美國醫(yī)學院入學考試（The Medical College Admission Test, MCAT）考試，并具備研究經(jīng)驗、志愿者經(jīng)歷和領(lǐng)導(dǎo)能力；②4年的醫(yī)學院學習。全美每年醫(yī)學院招生總規(guī)模在16,000名左右。前兩年為基礎(chǔ)學習，結(jié)束時需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step 1），此考試對閱讀、判斷、思維和寫作能力都有很高的要求，通過測試后方可進入高年級的學習。后兩年為臨床教學，畢業(yè)前進行第二步考試（step 2）。通過前兩步考試后，可以報名申請住院醫(yī)師培訓，然后醫(yī)院面試決定是否給予職位（match program）。全美有 1,700 所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓。每一名畢業(yè)生平均要向 26 家醫(yī)院申請，某些專業(yè)可能需要提出更多的申請，如外科通常需要向100家以上的醫(yī)院提出申請，申請成功的概率在外科一般低于1%。對首選專業(yè)，平均要接受10家-20家醫(yī)院的面試。畢業(yè)生能在全國著名醫(yī)院競爭到多少住院醫(yī)師席位是衡量該學校醫(yī)學教育質(zhì)量的重要指標。住院醫(yī)師訓練結(jié)束時，進行醫(yī)師資格考試的最后一步（step 3），通過后便具備了基本的行醫(yī)的資格。每年5月畢業(yè)后醫(yī)學教育聯(lián)合委員會召集會議，決定下年度全國住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃指南（Directory of Residency Training Programs），經(jīng)由醫(yī)學教育委員會認可后向全美以及國外醫(yī)學院畢業(yè)生提供訓練職位。

3 培訓的目標和計劃

美國住院醫(yī)師培訓的目標是“使住院醫(yī)生畢業(yè)后能夠成為主治醫(yī)師，工作獨當一面，在激烈的市場競爭中求得生存”。在美國，幾乎所有醫(yī)學畢業(yè)生都要接受至少3年的住院醫(yī)師培訓，某些專業(yè)長達8年。內(nèi)科要求為3年，皮膚科要求1年內(nèi)科加3年專科，而胸外科則要求5年普外科加3年專科。我們以普外住院醫(yī)師為例介紹其5年的培訓流程。 第一年為實習醫(yī)師（intern），入院第一周學習臨床工作注意事項，熟悉醫(yī)院情況。通過第一部分 基本生命支持（Basic Life Support, BLS）培訓，即心臟按摩、人工呼吸、氣管插管等技巧和第二部分高級生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）培訓，即搶救患者的標準化流程。第二周開始臨床培訓，由總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)。實習醫(yī)師主要任務(wù)是管理住院患者，值班時在病房，不值班的時候要去手術(shù)室，每周有1天-2天要去門診，門診患者看完后必須經(jīng)過主治醫(yī)師過目修改。第一年住院醫(yī)師結(jié)束，通過Step 3美國醫(yī)師執(zhí)照考試，獲得住院醫(yī)生許可（Residency Permit），此時尚不能獨立處理患者，在多數(shù)的州，還需要經(jīng)過2年-3年的訓練才可以獲得普通許可（Regular License）。二年級住院醫(yī)師的培訓較第一年難度有所增加，開始到重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）及一些?？撇》浚ㄐ和饪?、創(chuàng)傷外科、移植、整形燒傷、胸外科等）進行輪轉(zhuǎn)。三年級住院醫(yī)師要主刀中等以上手術(shù)如膽囊切除、乳房切除等，并開始做急診會診工作。急診患者首先由急診室醫(yī)生完成基本檢查和診斷，然后交由三年住院醫(yī)師決定是進手術(shù)室手術(shù)還是收入病房。此外要管理會診的患者，但不具體負責外科住院患者床位。四年級住院醫(yī)師開始做住院總醫(yī)師（chief resident）工作，包括做四個月的創(chuàng)傷外科住院總醫(yī)師、四個月的血管外科住院總醫(yī)師，四個月小兒外科，或普外科，亦或胸外科的住院總醫(yī)師。第五年做普外科住院總醫(yī)師，包括排值班、排手術(shù)、查房、主刀較大的外科手術(shù)，任何手術(shù)只要住院總醫(yī)師想做均可參加，另外還要管理低年住院醫(yī)師、負責自己的患者、選擇病例作教學材料、查房、負責死亡病例和并發(fā)癥的討論等工作。由此可以看出，普外科住院醫(yī)師培訓計劃要在5年內(nèi)將一個醫(yī)學院校畢業(yè)生培養(yǎng)成為能夠獨立工作的普外科醫(yī)師，使其可以基本勝任普外科的臨床工作，能夠獨立完成普外科的常規(guī)手術(shù)。但多數(shù)住院醫(yī)生會進一步參加fellowship（進修醫(yī)生培訓）的訓練。

中國國家衛(wèi)生計生委、教育部、國家中醫(yī)藥管理局于2014年11月聯(lián)合召開“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革工作推動會”，對2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）工作的全面開展提出指導(dǎo)性意見，明確提出要在5年內(nèi)，也就是到2020年在中國全面實行規(guī)培。這一制度在全國的推廣具有非常重要的現(xiàn)實意義，全國上下都對此制度寄予厚望，是2009年新醫(yī)改以來少有的亮點之一。近平總書記曾經(jīng)講過，要“推動醫(yī)療服務(wù)均等化，緩解大醫(yī)院始終處于‘戰(zhàn)時狀態(tài)’”。從這個角度理解規(guī)培的目標，應(yīng)該是建立全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓標準，實現(xiàn)全國不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院住院醫(yī)師的標準化。執(zhí)業(yè)醫(yī)生的認證和行業(yè)管理是醫(yī)生從單位人變?yōu)樯鐣说那疤幔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓是實行執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)管理和認證的基礎(chǔ)。因此，規(guī)培制度有望促進公立醫(yī)院的人事制度改革，醫(yī)生由單位人變?yōu)樯鐣耍瑸閷崿F(xiàn)醫(yī)生的自由職業(yè)鋪平道路。衛(wèi)計委提出的規(guī)培的具體目標是“為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”。主要包括四方面的內(nèi)容： 政治思想、職業(yè)道德、專業(yè)能力、教學與科研[2]。三年規(guī)培結(jié)束并通過考核取得所需的證書之后，便具備了獨立行醫(yī)的資格。中國參加住院醫(yī)師規(guī)培的醫(yī)師主要包括三類，有工作單位或沒有工作單位的醫(yī)學院校畢業(yè)生和在讀醫(yī)學碩士研究生，絕大多數(shù)為沒有臨床工作經(jīng)驗的本科畢業(yè)生。與美國的同行相比，他們只經(jīng)歷了5年大學學校教育（美國是8年），其年齡小、社會閱歷少、所經(jīng)歷的競爭的強度也較低，換言之，中國的住院醫(yī)師培訓門檻較低。在時間安排上，中國對各學科的安排都是3年，沒有根據(jù)不同的專業(yè)要求進行細分，而且在很多專業(yè)中低于美國的年限要求，更沒有亞?？戚嗈D(zhuǎn)的安排。另外，不同于美國按年度階梯對住院醫(yī)有明確的進階要求，中國的規(guī)培計劃是3年不同科室的平行大輪轉(zhuǎn)，這是目前中國規(guī)培的最大問題之一，應(yīng)借鑒美國的成功經(jīng)驗，制定具體的年度培訓計劃。我們必須認識到，中美兩國的住院醫(yī)生雖然都名為住院醫(yī)生，但實際接受的訓練和臨床水平完全不在同一級別。美國多數(shù)醫(yī)院的專業(yè)職稱僅有住院醫(yī)生和主治醫(yī)生，與中國的職稱體系大不相同。如果做一比較，完成美國的住院醫(yī)師培訓的醫(yī)生水平大底應(yīng)相當于中國高年主治醫(yī)師的水平。在賦予行醫(yī)資格和相應(yīng)權(quán)利時，必須考慮這一情況。

在完成住院醫(yī)師培訓之后，如果準備從事?？乒ぷ鳎绹笤谕瓿?年的住院醫(yī)師培訓后，還要再經(jīng)過1年-4年的?？漆t(yī)師培訓，完成培訓后才可參加?？漆t(yī)師資格考試[3]，中國也正在準備開始類似的“3+X”?？漆t(yī)師培訓。這屬于?？漆t(yī)師培訓的內(nèi)容，本文不做進一步的討論。另外，臨床研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)生規(guī)培并軌對研究生教育體系將造成一定程度的沖擊，本文也不做進一步的討論。

4 管理機構(gòu)

與中國政府主導(dǎo)，政策和管理的主體是國家衛(wèi)計委及其下屬各級行政部門的管理機構(gòu)設(shè)置不同，美國的住院醫(yī)規(guī)培由畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）負責。ACGME為私立、非盈利性機構(gòu)，由以下成員機構(gòu)組成，包括：美國專業(yè)醫(yī)生執(zhí)照審批委員會（American Board of Medical Specialties）、美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association）、美國醫(yī)學會（American Medical Association）、美國醫(yī)師學院協(xié)會（Association of American Medical College）和醫(yī)學專業(yè)學會委員會，其董事會成員還包括兩名住院醫(yī)師和3名大眾代表，以及一名聯(lián)邦衛(wèi)生部代表。其任務(wù)是保證住院醫(yī)師培訓的環(huán)境和質(zhì)量，使其培訓結(jié)束后能獨立標準化行醫(yī)，改善整體醫(yī)療水平。畢業(yè)后醫(yī)學教育評審委員會是具體負責培訓規(guī)范和認證培訓機構(gòu)，美國醫(yī)學會配合制定詳細的醫(yī)生培訓計劃，美國醫(yī)學專業(yè)委員會負責考核和頒發(fā)合格證書。在美國，每個培訓單位必須符合上述機構(gòu)的認證和監(jiān)督。由其構(gòu)成可以看出，ACGME更像是一個學術(shù)機構(gòu)而不是行政機構(gòu)。一方面其專家屬性最大程度上避免了決策的盲目性，另一方面其非盈利屬性在最大程度上減少了金錢交易。政府主導(dǎo)還是行業(yè)主導(dǎo)，一直是一個有爭議的問題，暫且把美國模式放在一邊，“簡政放權(quán)”在我國也已經(jīng)是一個老生常談的問題。本屆政府也一直把“簡政放權(quán)”作為全面深化改革的“先手棋”和轉(zhuǎn)變政府職能的“當頭炮”，推動政府管理創(chuàng)新。在《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)2015年推進簡政放權(quán)放管結(jié)合轉(zhuǎn)變政府職能工作方案的通知》中明確指出，“簡政放權(quán)、放管結(jié)合和轉(zhuǎn)變政府職能的任務(wù)更加緊迫、更加艱巨”。并著重強調(diào)要“深入推進職業(yè)資格改革，進一步清理和取消職業(yè)資格許可認定。制定行業(yè)組織承接水平評價類職業(yè)資格具體認定工作管理辦法，推進水平評價類職業(yè)資格具體認定工作由行業(yè)協(xié)會等組織承擔[4]。由此可以看出，在國家層面，還是希望行業(yè)協(xié)會等非政府組織來承擔更多的社會責任，這是現(xiàn)代化國家發(fā)展的必然。目前在中國的執(zhí)業(yè)醫(yī)規(guī)培中，作為行業(yè)協(xié)會的中國醫(yī)師協(xié)會和作為醫(yī)學學術(shù)組織的中國醫(yī)學會卻完全處于從屬地位。這一現(xiàn)狀既與我們所借鑒的西方先進國家的經(jīng)驗相矛盾，也不符合我國的相關(guān)國策。規(guī)培主導(dǎo)權(quán)的歸屬問題，是住院醫(yī)規(guī)培體系設(shè)計中的頂層設(shè)計，決定者規(guī)培的走向和最終的成敗?；蛟S中國可以借鑒美國的經(jīng)驗，由醫(yī)學會、醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院管理協(xié)會等組織共同組建非官方的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理和組織機構(gòu)，由衛(wèi)計委派駐觀察員，同時納入住院醫(yī)師和公眾代表。這樣的機構(gòu)設(shè)置，可以最大程度上避免了政府部門管理效率低下、專業(yè)性缺乏的弊病，也符合國務(wù)院的相關(guān)文件精神。

5 質(zhì)量控制

規(guī)培質(zhì)量控制主要考慮于兩個方面，一個方面是參加培訓的住院醫(yī)生，另一個方面是培訓基地。

5.1 住院醫(yī)生的篩選和考核 在美國，醫(yī)生無疑是高吸引力的職業(yè)，其門檻之高也令人咋舌。如前文所述，能夠進入住院醫(yī)師培訓者，已經(jīng)經(jīng)過了層層篩選，這是保證住院醫(yī)師質(zhì)量的非常重要的一環(huán)。而中國目前規(guī)培的門檻相對較低，基本上醫(yī)學院校的本科畢業(yè)生都能申請到培訓基地參加規(guī)培。而醫(yī)學教育的現(xiàn)狀是一方面是合格的臨床醫(yī)生的數(shù)量不能滿足需求，另一方面是雖然醫(yī)學院校大量擴招而畢業(yè)生大量放棄從事醫(yī)療行業(yè)。對規(guī)培基地而言，由于目前的規(guī)培生來源各異、起點水平相差很大，而且其待遇和身份也不盡相同，這些都導(dǎo)致管理上的困難。在3年的時間里讓所有的住院醫(yī)生進入統(tǒng)一設(shè)計的培訓體系，達到住院醫(yī)生培訓的同質(zhì)化，面臨很大的困難。在目前情況下，即便建立嚴格的住院醫(yī)師規(guī)培招錄制度，也沒有實際意義。這種狀況并不是單純通過完善規(guī)培制度能改變的，需要完善上游的政策和制度。

美國住院醫(yī)師的工作強度非常大，曾經(jīng)實行24小時住院制，外科住院醫(yī)師每周通常工作110小時。1989年，為保障住院醫(yī)師的休息時間，紐約州衛(wèi)生部門在美國率先開始執(zhí)行嚴格的規(guī)定限制住院醫(yī)師的工作時間，即“405規(guī)則”。之后，ACGME提出了與“405規(guī)則”非常近似的規(guī)定，并于2003年7月7日起，在全國所有的教學醫(yī)院開始執(zhí)行。規(guī)定提出，住院醫(yī)師一周工作不得超過80小時，而且值班之后必須休息10小時。與美國的情況不同，中國參加規(guī)培的住院醫(yī)生中的大部分是在落實了工作單位之后再進入培訓基地培訓，缺乏競爭的壓力，在積極性和主動性上是不足的。培訓基地也不太可能對其有過于嚴格的要求。

美國醫(yī)學研究中心（Institute of Medicine, IOM）和ACGME相繼提出了住院醫(yī)師勝任所應(yīng)具備的核心能力。美國對所有專業(yè)的住院醫(yī)師有一套非常完整和成熟的標準化考核體系，要求住院醫(yī)師培訓后掌握6項核心職業(yè)能力：臨床能力（Patient Care and Procedural Skills）、醫(yī)學知識（Medical Knowledge）、從臨床實踐中學習和自我提升的能力（Practice-based Learning and Improvement）、人際溝通和交流技能（Interpersonal and Communication Skills）、專業(yè)素質(zhì)（Professionalism）和利用體系內(nèi)資源的能力（Systemsbased Practice）。國內(nèi)對于住院醫(yī)生應(yīng)該擁有哪些技能和知識、應(yīng)該具備何種素質(zhì)和能力仍然沒有統(tǒng)一的標準，缺乏系統(tǒng)性的規(guī)范。眾多醫(yī)院仍將住院醫(yī)師培訓的最后考核仍局限在臨床技能和醫(yī)學知識方面，在一定程度上錯誤指引了培訓的方向。由于對住院醫(yī)師培訓目標在尺度把握和理解上存在差異，因此考核過程的規(guī)范性和客觀性很難保證。人際溝通和交流技能的培訓和考核在中國目前特殊的醫(yī)療環(huán)境下非常重要，卻一直難以實施，不是因為重視程度不夠，而是因為我國缺乏相應(yīng)的方法和手段。 在美國，ACGME和美國?？漆t(yī)師委員會（ American Board of Medical Specialties,ABMS）于2000年9月共同公布了是圍繞ACGME的六項核心能力制訂的《畢業(yè)后醫(yī)學教育受訓者能力評估方法工具箱》。對每項能力都規(guī)定了相應(yīng)的培訓要求，而且對每項能力要求都提供了數(shù)種評估方法，并將方法分為三個等級，供各?？漆t(yī)師協(xié)會根據(jù)培訓內(nèi)容和階段，有針對性地選擇。對受訓者的能力進行統(tǒng)一、全面的考核和評價[5]，對我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核工作極具借鑒作用。

5.2 培訓機構(gòu)的評定和審核 在美國，對承擔住院醫(yī)師培訓的醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各?？萍皝唽？婆嘤柣丶八械呐嘤栱椖?，ACGME均建立了統(tǒng)一審核標準，并負責全美住院醫(yī)師培訓基地的評估和審批及各專業(yè)中心課程的制定。培訓機構(gòu)資格認證類型與標準包括3種：培訓住院醫(yī)師機構(gòu)要求、機構(gòu)內(nèi)各?？萍皩？婆嘤柣氐囊笠约八信嘤栱椖康慕y(tǒng)一要求[6,7]。ACGME要求培養(yǎng)機構(gòu)必須滿足以下要求：①有書面材料向負責的機構(gòu)申明；②有規(guī)范的管理系統(tǒng)；③有指定的機構(gòu)官員；④提供足夠的資源。美國醫(yī)學教育聯(lián)絡(luò)委員會（Liaison Committee on Medical Education, LCME）負責對申請成為培訓基地的醫(yī)學院校附屬醫(yī)院或醫(yī)學中心進行審核[8]。對于培訓基地，ACGME要求其一定要附屬于醫(yī)學院，需建立培訓基地委員會，明確輪轉(zhuǎn)科室及完成培訓內(nèi)容的條件。

ACGME對于培訓基地的認證標準涵蓋病人數(shù)量、病種、培訓教師數(shù)量和資格要求等方面。以急診住院醫(yī)師培訓機構(gòu)為例，ACGME要求該項目每年須至少有6名住院醫(yī)師，其主要培訓基地住院醫(yī)與教師的比例為3：1，并應(yīng)熟練掌握每一時期的培訓目的和標準；年急診量至少在3萬人次以上，病種齊全，危重病或重傷的比例要至少占3%或1,200人次以上，有各年齡段和不同性別的患者，并有強大的各?？茣\體系。ACGME對培訓基地的相關(guān)管理人員和教師也提出了明確的要求。以急診住院醫(yī)師培訓項目為例，基地主任要有3年以上教學經(jīng)驗，臨床工作每周不超過20小時或每年960個小時。核心教師在參加臨床教學的同時，要有足夠的時間參與住院醫(yī)師的培訓，其平均臨床工作不能超過每周28小時或每年1,344小時。ACGME對外科住院醫(yī)師培訓期間主刀的手術(shù)量和具體操作也有明確的要求，如外科住院醫(yī)師要求主刀手術(shù)（完成50%以上的手術(shù)過程）達到500例，每種手術(shù)也都要達到一定數(shù)量。在總住院醫(yī)師期間至少主刀手術(shù)150例。ACGME每5年考察培訓機構(gòu)，不合格者將會被吊銷培訓能力，不能繼續(xù)招收住院醫(yī)生。在美國的住院醫(yī)師培訓基地或項目審批時，醫(yī)院的相關(guān)科室必須向ACGME做出書面保證，確保住院醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)培訓過程中能充分享受到其指定的各種培訓機會，包括各種操作。美國各專業(yè)學會組織每年一次全國住院醫(yī)生培訓考試（In Service Exam），一方面是客觀檢驗住院醫(yī)生的醫(yī)學知識能力，另一方面也是考核培訓機構(gòu)的教育成果。培訓教師大都積極參與住院醫(yī)師的培訓，會把住院醫(yī)師需要掌握的各種知識、技能毫無保留地傳授給他們。這一方面是因為住院醫(yī)師培訓的效果直接影響到基地和醫(yī)院的聲譽、培訓基地的壽命；另一方面，完成住院醫(yī)師培訓內(nèi)容也是教師的主要職責之一，若是教學醫(yī)院的教師，其參與住院醫(yī)師培訓還與職稱評定息息相關(guān)。

我國住院醫(yī)師培訓的最高管理機構(gòu)是國家衛(wèi)生計生委畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會，省級及以上衛(wèi)生計生行政部門對住院醫(yī)師培訓基地進行認證。原則上培訓基地設(shè)在三級甲等醫(yī)院或以符合條件的三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院作為補充。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地除臨床基地外還應(yīng)當包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)[9]。目前只對住院醫(yī)師培訓基地的軟硬件設(shè)施進行考核，未對住院醫(yī)師培訓基地的承載能力做出相應(yīng)的限制。這就很難保證基地能夠提供足夠的培訓條件，更無法保證規(guī)培住院醫(yī)生的學習和鍛煉機會。為保證規(guī)培的質(zhì)量，有必要加強對培訓基地的認證和定期評估，并形成培訓基地的淘汰機制，對評估不合格的培訓基地進行警告直至淘汰。基地住院醫(yī)擔負了大量的值班、病歷書寫等繁雜的工作，而基地醫(yī)院并不擔負其薪酬，所以各培訓基地從其單位利益考慮，不會輕易放棄其基地資格。而且，如果失去基地資格，其研究生培養(yǎng)也會受到很大的影響。另外，其聲譽和學術(shù)地位也會受到損害。所以，各基地醫(yī)院必然會最大限度的配合基地的認證和考核工作。

在美國，每個住院醫(yī)生在結(jié)束每個輪轉(zhuǎn)后都會受到以能力考查為主的全方位評定，包括出科考試以及帶教老師與住院醫(yī)生的雙向評估。除培訓教師對住院醫(yī)師的每一個輪轉(zhuǎn)做出評價外，美國住院醫(yī)師有責任對培訓基地主任、教師，及整個培訓基地做出評價，這些資料均會在培訓基地辦公室備案，以備ACGME檢查。培訓基地的主任每年會與住院醫(yī)師進行至少2次的一對一交流溝通。比如，該住院醫(yī)師在培訓過程中存在什么問題，是否有了改善，每個教師的評價如何等。同樣，他也會查看住院醫(yī)師對教師的評語，查看有沒有哪位教師在培訓過程中存在問題。倘若住院醫(yī)師對帶教教師不滿，他可以舉報該名帶教教師。住院醫(yī)師有權(quán)審看所有在他（她）的檔案中的材料。不僅如此，在對住院醫(yī)師培訓基地每2-5年的重新評審過程中，ACGME會派人到醫(yī)院駐點1天-2天。被派人員將與該醫(yī)院的住院醫(yī)師、帶教教師、基地主任，及其他輔助人員進行談話，檢查培訓人員檔案，倘若發(fā)現(xiàn)有任何證實對此住院醫(yī)師培訓基地發(fā)展不利的現(xiàn)象或事件，ACGME將展開全面的調(diào)查并根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出最終裁決，或待定以觀后效，或者撤銷基地資格，或者通過。

6 規(guī)培的薪酬

美國住院醫(yī)生培訓的費用是由國家聯(lián)邦醫(yī)療保險和聯(lián)邦醫(yī)療輔助計劃服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）支出。每年CMS投入的培訓費用使用于直接和間接住院醫(yī)生教育領(lǐng)域已經(jīng)超過100億美元，付于培訓機構(gòu)后大致每一住院醫(yī)生10萬美元。美國住院醫(yī)生的福利待遇基本是全國統(tǒng)一。第一年住院醫(yī)生的工資平均在5萬美元左右，生活水準較高的大城市會稍高，比如在紐約第一年可以到5.5萬，個別醫(yī)院到達6萬美元。隨著住院醫(yī)生年制升高每年工資有一定漲幅，第三年平均工資5.5萬美元，根據(jù)美國司法部的數(shù)據(jù)，2014年伊利諾伊州的個人中位收入稅前為48,232美元，所以美國住院醫(yī)師培訓期間的工資水平以略高于當?shù)氐钠骄鶄€人收入，在美國屬于中等收入水平，能基本滿足一個三口之家每月的生活開支。

中國的規(guī)培住院醫(yī)生的薪酬主要三個不同來源，收入范圍變動大概在2,800元/月-5,400元/月。以上海為例，人事關(guān)系所在地的市衛(wèi)生和計劃生育委員會負擔規(guī)培生的基本工資，基本是1,300元/月-1,900元/月；所在規(guī)培單位，也就是各個作為規(guī)培基地的醫(yī)院，負擔規(guī)培生的保險、津貼及獎金等，大約是1,500元/月；輪轉(zhuǎn)科室發(fā)放的補助變動很大，是0元/月-2,000元/月（以上為2013年-2014年的數(shù)據(jù)）。北京參加規(guī)培的住院醫(yī)師的薪酬低于上海的水平，尤其是參加住院醫(yī)師培訓的研究生和沒有工作單位的住院醫(yī)生的薪酬更低，僅在2,000元左右。其收入普遍處于一種勉強支付平時生活開銷的窘境。根據(jù)北京市人力資源和社會保障局、北京市統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，2013年北京全市職工平均工資為69,521元，月平均工資為5,793元。深圳規(guī)培住院醫(yī)生的薪酬較高，根據(jù)《醫(yī)學界》的報道，目前深圳市規(guī)培生的生活補助標準是本科6,000元/月、碩士7,000元/月、博士8,500元/月。除此之外不再有值班或加班的獎金或補貼，扣除社保（無住房公積金）和稅后，本科每月約5,500元，勉強可以維持在深圳的生活支出。而在實際操作中，住院醫(yī)師的最低補助也沒有保障，在部分地區(qū)和醫(yī)院還出現(xiàn)了克扣規(guī)培醫(yī)生補貼的情況。北京部分醫(yī)院已經(jīng)注意到規(guī)培住院醫(yī)生的收入問題，并在醫(yī)院層面給予一定的補助，如北京醫(yī)院以醫(yī)院的平均獎金（目前為5,000元-6,000元）為基數(shù)向規(guī)培住院醫(yī)生發(fā)放獎金，第一年50%，第二年80%，第三年100%?？傊?，目前中國規(guī)培住院醫(yī)生的薪酬極不合理，規(guī)培住院醫(yī)師在很大程度上被視為書寫病歷、換藥和手術(shù)拉鉤的廉價勞動力。合理的薪酬不僅是社會公平性的要求，也是保證住院醫(yī)生不為基本生活焦慮，全身心投入工作學習的基本條件，更關(guān)系到住院醫(yī)生職業(yè)尊嚴和榮譽感的培養(yǎng)。為改變現(xiàn)狀，首先是國家財政必須擔負一定的責任，在一定時期內(nèi)可以采取強制基地進行補貼、銀行提供無息貸款等方式來緩解目前的困難。

美國住院醫(yī)生培養(yǎng)的經(jīng)濟學邏輯是通過保證醫(yī)生的高薪、高社會地位來保持其對社會精英的吸引力，使得成績優(yōu)異、素質(zhì)超群的理工科大學畢業(yè)生有強烈的意愿突破重重考核進入醫(yī)學院，并付出超常的努力以獲得住院醫(yī)生培訓的機會。在住院醫(yī)生培訓階段，由非政府的醫(yī)學專業(yè)機構(gòu)對住院醫(yī)生和培訓基地兩個方面進行嚴格的考核，從而保證培訓的高標準和高質(zhì)量。醫(yī)生的高水平，符合國民對生命和健康的重視和珍惜。如此，高水平的醫(yī)療體系提供高層次的健康保障、醫(yī)生高付出獲得高薪酬，非政府的專業(yè)管理提升了效率和公平。相比而言，中國醫(yī)學院校招生的分數(shù)線在相對下降，住院醫(yī)師規(guī)培門檻很低，而在崗醫(yī)師在數(shù)量上也并不能滿足社會需求，甚至出現(xiàn)兒科、急診科等某些專業(yè)科室的醫(yī)生荒，主管部門被迫飲鴆止渴，通過降低入職要求來緩解矛盾。在此大背景下，不努力改善規(guī)培住院醫(yī)生的生存環(huán)境，片面提升規(guī)培住院醫(yī)生的標準和要求，在內(nèi)部繼續(xù)惡化住院醫(yī)師的生存環(huán)境，很可能適得其反，進一步降低行業(yè)的吸引力。

7 結(jié)語

美國住院醫(yī)生培訓已經(jīng)實施很多年，有很多值得借鑒的合理性和科學性。中國的住院醫(yī)生規(guī)培剛剛起步，不可能與其比肩。但是，必須對中國規(guī)培的走向進行深入的分析和充分的探討，確保規(guī)培在正確的道路上不斷發(fā)展。政府和國民對健康權(quán)和生命權(quán)的重視和尊重必然會不斷加強，醫(yī)生的素質(zhì)和技能也必須隨之不斷的進步和提升，這就決定了規(guī)培的質(zhì)量和要求只能不斷地提高?；趯χ忻纼蓢嘤栔贫群腕w系的比較和分析，本文做出以下總結(jié)：①增加財政投入，尤其是國家層面的財政投入；②建立非政府的專業(yè)化管理機構(gòu)；③加強規(guī)培質(zhì)量管理，首先是加強對培訓基地的管理和考核。