呂　晶，張　寧，崔華東，孫　瑩

艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

呂晶，張寧*，崔華東，孫瑩

[摘要]目的探討艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法選擇2013年10月至2014年10月在我院確診的60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采取艾拉莫德2次/d早晚各1片(25 mg)飯后服用，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合功能鍛煉。觀察3個月后兩組的病情改善情況。結(jié)果治療3個月后，觀察組、對照組的總有效率分別為93.3%、76.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]艾拉莫德；功能鍛煉；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of iguratimod combined with function exercise on rheumatoid arthritis.MethodsSixty patients with rheumatoid arthritis in our hospital from October 2013 to October 2014 were randomly divided into two groups.Patients in observation group (n=30) received iguratimod (25 mg bid)+function exercise,patients in control group (n=30) were given iguratimod (25 mg bid).ResultsThe total effective rates were 93.3% and 76.6% in observation group and control group,there was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionIguratimod combined with function exercise is safe and effective for the patients with rheumatoid arthritis,it is worthy of wide use in clinical therapy.

收稿日期：2015-03-20

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201512036

Effect of iguratimod combined with function exercise on rheumatoid arthritisLü Jing,ZHANG Ning*,CUI Hua-dong,SUN Ying (Department of Rheumatology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Key words：Iguratimod;Function exercise;Rheumatoid arthritis

0引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、全身性關(guān)節(jié)炎癥疾病，以對稱性多關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)破壞、畸形、致殘，最后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、喪失勞動能力為特點[1]。主要的臨床表現(xiàn)為自身免疫性疾病。目前對RA的發(fā)病機制尚未完全了解，可能與感染、遺傳、雌激素水平等相關(guān)[2]。其患病率為0.18%~1.07%[3]，主要的臨床特征是手、足小關(guān)節(jié)的對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，可伴有關(guān)節(jié)外器官的損害，其病理表現(xiàn)為滑膜炎，如病變進(jìn)一步發(fā)展可累積骨質(zhì)和軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。RA的治療方法較多，目前最常用的是非甾體抗炎藥物、小劑量激素、免疫抑制劑。西樂葆、來氟米特、甲氨蝶呤在臨床應(yīng)用中取得了相應(yīng)的療效[4-5]。其他應(yīng)用的免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、麥考酚酸酯，環(huán)孢菌素A等在臨床上也都有相應(yīng)的效果。由于傳統(tǒng)免疫抑制劑起效慢，不良反應(yīng)較多[6]，我國自主研發(fā)了一類療效好、起效快、耐受性較好的DMARD藥物—艾拉莫德。國外研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德對多種細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-4、IL-17有顯著的抑制作用[7]，本文應(yīng)用艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2014年10月我科室確診的患者，均符合美國風(fēng)濕協(xié)會1987年指定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。均有：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛，晨僵持續(xù)45 min以上，紅細(xì)胞沉降率>28 mm/h，C反應(yīng)蛋白增高。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。所有患者在治療前體檢腎臟、肝臟、心臟等均正常。兩組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予艾拉莫德25 mg/d，2次/d口服，連續(xù)給藥3個月；觀察組在給予艾拉莫德的基礎(chǔ)上配合功能鍛煉治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由本科室的康復(fù)指導(dǎo)師正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以患者主動康復(fù)鍛煉為主，并遵循循序漸進(jìn)的原則。鍛煉時以患者疼痛不加重為宜，鍛煉的幅度由小到大，次數(shù)由少到多。根據(jù)臨床情況制定每次的鍛煉時間，主要以患者的自我感覺進(jìn)行調(diào)整。兩組患者以治療3個月為1個療程，對比觀察兩組療效。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的功能鍛煉包括：①腳趾關(guān)節(jié)：腳趾屈曲、伸直、腳趾分開并攏。用腳趾抓毛巾，訓(xùn)練足部的肌肉力量。②踝關(guān)節(jié)：患者坐位進(jìn)行練習(xí)屈伸，旋轉(zhuǎn)動作。③膝髖關(guān)節(jié)：下蹲練習(xí)，抬腿訓(xùn)練，上下樓梯，原地踏步走訓(xùn)練。④指關(guān)節(jié)：手指平伸緊貼床面，用食指接觸大拇指、用中指接觸大拇指、用無名指接觸大拇指、用小手指接觸大拇指、五指屈曲，握成拳頭狀、五指放開盡量伸直。⑤腕關(guān)節(jié)：扶持物體進(jìn)行旋腕練習(xí)，以腕關(guān)節(jié)為支點，類似與人打招呼姿勢，盡量做到最大幅度。以腕關(guān)節(jié)為支點，手逐漸放下，并低于腕關(guān)節(jié)平面。⑥肘關(guān)節(jié)：患者用力握拳屈肘盡量達(dá)肩高，然后伸肘伸拳，兩臂向前或兩側(cè)平舉。⑦髖關(guān)節(jié)：身體往前彎，雙手抓握固定物體，停留一會兒，緩慢伸直身體。⑧肩關(guān)節(jié)：兩手分別從一側(cè)頸旁及另一側(cè)腋下向后伸，努力在背部相扣，用手摸對側(cè)耳朵，練習(xí)梳頭等。⑨頸部：頭部上下運動，頭向兩側(cè)屈，耳朵貼向肩部，慢慢向左右旋轉(zhuǎn)。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)推薦的病情改善標(biāo)準(zhǔn)，用ACR20計算病情改善程度[9]：①無關(guān)節(jié)痛，②無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動痛，③無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹，④晨僵≤15 min，⑤血沉正常(魏氏法，女性<30 mm/h，男性<20 mm/h)。滿足其中4項并連續(xù)維持2個月定為臨床緩解。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13數(shù)據(jù)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

患者的癥狀在治療后均得到不同程度的緩解，均無并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組的總效率為93.3%，明顯高于對照組(76.60%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者有效率比較(例)

注：*與對照組比較，P<0.05

3討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為對稱性自身免疫性疾病。以關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為主。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。還可以造成關(guān)節(jié)外等系統(tǒng)的病變，如肺、腎臟、皮膚、肝臟、心血管等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國患病率為0.32%~0.36%，可見于任何年齡，以35~50歲多見，女性約為男性的2~3倍。早期治療對患者非常必要，目前以艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉治療為主。

艾拉莫德是一種新型的抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物?；瘜W(xué)名稱：N-[3-(甲酰胺基)-4-氧-6-苯氧基-4H-1-苯并吡喃-7-基]-甲烷磺酰胺。艾拉莫德是我國自主研制的療效好、起效快、耐受性較好的特點，具有國外研究發(fā)現(xiàn)，艾拉莫德對多種細(xì)胞因子、TNF-a、IL-6、IL-4、IL-17均有顯著的抑制作用[10]，還可以緩解大鼠軟骨組織和骨的破壞，抑制膠原性關(guān)節(jié)炎模型大鼠的足腫脹。關(guān)于正常病理狀態(tài)下關(guān)節(jié)炎大鼠體內(nèi)藥物濃度的研究顯示，艾拉莫德在體內(nèi)符合一室模型的一級藥動學(xué)特性，其在大鼠肝臟、腎臟和子宮中的含量最高，腦部含量最低[11]。

艾拉莫德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機制：通過選擇性抑制環(huán)氧合酶-2 (COX-2)，減少炎癥組織中前列腺素的產(chǎn)生；刺激成骨的構(gòu)建和骨細(xì)胞分化；抑制炎癥組織釋放緩激肽；抑制滑膜細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞共刺激因子表達(dá)等。另外，有研究顯示，艾拉莫德對急、慢性炎癥模型(如大鼠角叉菜膠足拓腫脹模型、AA模型)均顯示出抗炎和鎮(zhèn)痛作用[12]。艾拉莫德通過B細(xì)胞可以抑制自發(fā)性IgG抗體的生成和免疫球蛋白的合成。Osx是調(diào)控骨生成的核心轉(zhuǎn)錄因子，在骨分化和骨形成中起核心作用。艾拉莫德能使骨細(xì)胞生成，并促使Osx表達(dá)。

研究顯示，目前艾拉莫德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較好的療效，耐受性良好，且實用性強，安全性高，不良反應(yīng)少，與功能鍛煉聯(lián)合治療，效果更佳。功能鍛煉運動療法是物理療法之一，通過患者肢體運動預(yù)防、治療某些損傷性疾病，有效促進(jìn)患者臨床功能恢復(fù)[13]，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的有效措施之一?；颊咧饕躁P(guān)節(jié)活動度鍛煉、肌力鍛煉、平衡和協(xié)調(diào)功能鍛煉、步行功能鍛煉等自主運動為主，被動運動為輔，以患者活動能耐受為度。此方法簡單、有效，且患者的依從性較好，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的各個時期均適用，可防止病情發(fā)展，避免關(guān)節(jié)功能缺失。越早進(jìn)行功能鍛煉對患者的恢復(fù)越好，致殘率越低。由于自理能力和關(guān)節(jié)功能的改善可增強患者的自信，維持自尊，使其能正確對待、接受外環(huán)境的變化，患者呈現(xiàn)出較好的社會適應(yīng)能力，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者順利回歸家庭、社會，改善其生活質(zhì)量[14]。王麗華等[15]報道，對慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行功能鍛煉療法，可有效緩解疼痛，保持肌力及關(guān)節(jié)功能，達(dá)到預(yù)防和矯正畸形的目的，使患者在日常生活方面的功能和獨立性均達(dá)到較高水平。也有研究顯示，作業(yè)療法可改善日常生活能力指數(shù)和生活質(zhì)量[16]，對改善病情有明顯益處[17]。因此，臨床工作中，康復(fù)師、護(hù)士、醫(yī)生等應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行宣教，告知患者在疾病不同時期應(yīng)做不同的功能鍛煉，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者認(rèn)識到功能鍛煉對恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)功能的重要性，樹立正確的功能鍛煉觀念，使患者在日常生活中能夠自主鍛煉，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)其身體康復(fù)。

本文研究表明，艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉的療效明顯優(yōu)于單用艾拉莫德，且不增加不良反應(yīng)。艾拉莫德聯(lián)合功能鍛煉治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以藥物和非藥物聯(lián)合治療為原則，其臨床應(yīng)用的效果較好，可提高患者的生活質(zhì)量，減少患者的不適，安全性較好，不良反應(yīng)少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lee DM,Weinblatt ME.Rheumatoid arthritis[J].Lancet,2001,358(9285):903-911.

[2]靳洪濤,王振剛.來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].臨床薈萃,2005,20(11):639-641.

[3]栗占國.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國的低認(rèn)知度和高致殘率不容忽視[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(27):1873-1875.

[4]蘇冉,魏麗,陳艷春.來氟米特和甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(9):1062-1069.

[5]Tindall E.塞來昔布治療疼痛及炎癥臨床前期及臨床研究[J].中國新藥雜志,2000,9(8):574-577.

[6]黃文彥.免疫抑制劑毒副作用及臨床使用的相關(guān)問題[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2007,9(2):107-112.

[7]張源潮,王峰,王威嚴(yán).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療新藥艾拉莫德[J].醫(yī)藥專論,2013,34(2):65-69.

[8]Pinals RS,Masi AT.Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheumatism,1981,24(10):1308-1315.

[9]Kay J,Upchurch KS.ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria[J].Rheumatology (Oxford),2012,51(Suppl 6):5-9.

[10]Du F,Lv LJ,Fu Q,et al.T-614,a novel immunomodulator,at-tenuates joint inflammation and articular damage in collagenin-duced arthritis[J].Arthritis Res Therapy,2008,106:R136.

[11]Tanaka K,Makino S,Shimotori T,et al.Pharmacological studies of the new antiinflammatory agent 3-formylamino-7-methylsulfonylamino-6-phenoxy-4′-1-benzopyran-4-o ne.2nd communication:effect on the arachidonic acid cascades[J].Arzneimittelforschung,1992,42(7):945-950.

[12]Tanak K,Shimotori T,Makino S,et al.Pharmacological studies of the new antiinflammatory agent 3-formylamino-7-methylsulfonylamino-6-phenoxy-4H-1-benzopyran-4-o ne.1st communication:antiinflammatory,analgesic and other related properties[J].Arzneimittelforschung,1992,42(7):935-944.

[13]顧芳,劉琳.功能鍛煉聯(lián)合益賽普治療強直性脊柱炎的臨床療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,3(30):6503-6504.

[14]蔣年毅,魏道琳,鄧小輝.Orem 自理學(xué)說在老年患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用與探討[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(2):97

[15]王麗華,顧越.慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)的作業(yè)療法[J].中國康復(fù)理論與實踐,2002,8(4):231-232.

[16]Hammond A,Young A,Kidao R.A randomized controlled trial of occupational therapy for people with early rheumatoid arthritis[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2004,63(9):23-30.

[17]Malcus-Johnson P,Carlqvist C,Sturesson AL,et al.Occupational therapy during the first 10 years of rheumatoid arthritis[J].Scand J Occup Ther,2005,12(3):128-135.

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004