惲?xí)云?/p>

?

認(rèn)知康復(fù)的發(fā)展方向與趨勢(shì)

惲?xí)云?/p>

［關(guān)鍵詞］腦損傷；康復(fù)；認(rèn)知功能；述評(píng)

［本文著錄格式］惲?xí)云?認(rèn)知康復(fù)的發(fā)展方向與趨勢(shì)［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:497-498.

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評(píng)定科，北京市100068。

認(rèn)知功能障礙是獲得性腦損傷（腦卒中、腦外傷、帕金森病、腦癱、各種癡呆等）后常見的損害。一項(xiàng)以缺血性腦卒中住院患者為對(duì)象的大型Meta-分析（1950年～2009年，n=7511）顯示，認(rèn)知障礙的患病率為41.3A。約50A～70A腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙［1-3］，1/3會(huì)發(fā)展為明顯癡呆；與健康老年人相比，有卒中史的老年人癡呆發(fā)生大約提前10年［4-5］。按照流行病學(xué)資料推算，我國可能有800萬腦血管病患者和1600萬以上認(rèn)知功能損害患者［6］。認(rèn)知障礙更是腦外傷（taumatic brain injury，TBI）后突出癥狀之一，認(rèn)知障礙患病率為25A～70A［7］。部分患者可能會(huì)遺留永久性認(rèn)知功能障礙，重度腦外傷可能會(huì)增加發(fā)展為阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

認(rèn)知障礙涉及知覺（包括失認(rèn)、失用、視空間技能等）、注意、記憶、運(yùn)算、推理、概念形成、問題解決、執(zhí)行功能、信息加工速度以及失語等多個(gè)領(lǐng)域。這些功能損害對(duì)于患者日常生活的影響幾乎是毀滅性的，給家庭和社會(huì)帶來沉重和巨大的負(fù)擔(dān)。本期專題發(fā)表了關(guān)于認(rèn)知功能障礙篩查和亞領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)評(píng)定、康復(fù)治療以及神經(jīng)影像學(xué)等研究論著，旨在介紹臨床相關(guān)部分研究進(jìn)展。其中《閉合性腦外傷患者恢復(fù)期的圖畫遺忘特征》、《腦損傷患者的執(zhí)行功能損害》等文章，針對(duì)某一認(rèn)知領(lǐng)域的障礙特點(diǎn)進(jìn)行深入分析與研究。

制定有的放矢的認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃，必須以精準(zhǔn)的評(píng)定、診斷為依據(jù)；不僅要明確患者的功能損傷，還要了解功能損傷對(duì)于日常生活活動(dòng)能力的影響；不僅要判斷患者是否存在認(rèn)知障礙，更要明確認(rèn)知障礙損傷類型。本期專題所發(fā)表的《漢化版Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)第3版的信度和效度》、《中文版約翰霍普金斯改良認(rèn)知評(píng)價(jià)量表在神經(jīng)系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)室患者認(rèn)知功能測(cè)評(píng)中的效度》研究，對(duì)國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表進(jìn)行漢化，希望能為臨床開展認(rèn)知障礙篩查和系統(tǒng)性評(píng)定提供實(shí)用、可操作的工具。

認(rèn)知康復(fù)研究是在臨床神經(jīng)心理學(xué)（即對(duì)認(rèn)知功能障礙的定位、定性診斷）的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)就認(rèn)知損害對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響、康復(fù)干預(yù)方法及療效機(jī)制等進(jìn)行研究。首篇關(guān)于獲得性腦損傷后認(rèn)知康復(fù)的個(gè)案報(bào)道發(fā)表于33年前。自那時(shí)起，基于臨床經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知康復(fù)逐漸成為神經(jīng)康復(fù)的常規(guī)組成部分；進(jìn)入21世紀(jì)，認(rèn)知康復(fù)開始進(jìn)入到基于科研證據(jù)的認(rèn)知康復(fù)階段。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是腦損傷后認(rèn)知功能再學(xué)習(xí)的過程，包括基本技能再訓(xùn)練和將教育和訓(xùn)練的成果應(yīng)用到日常生活中的訓(xùn)練，以改善實(shí)際生活活動(dòng)能力。除“一對(duì)一”人工訓(xùn)練、小組訓(xùn)練外，專業(yè)設(shè)備輔助訓(xùn)練以及遠(yuǎn)程訓(xùn)練成為認(rèn)知康復(fù)的主流發(fā)展趨勢(shì)。計(jì)算機(jī)輔助治療認(rèn)知障礙之所以可以取得更好的療效，得益于認(rèn)知康復(fù)治療技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合，為患者提供基于認(rèn)知心理學(xué)理論、針對(duì)性極強(qiáng)并已被證實(shí)行之有效的訓(xùn)練方案［9-10］。

認(rèn)知障礙的康復(fù)是一個(gè)長期治療任務(wù)，即便出院后仍需要繼續(xù)康復(fù)治療。大部分患者分散在不同省市、地區(qū)和社區(qū)，且受身體情況的限制，無法獨(dú)立或堅(jiān)持定期到專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療。遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)契合了患者的需求。它是計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)在空間上的延伸，使認(rèn)知康復(fù)治療技術(shù)能夠遠(yuǎn)距離應(yīng)用。本期專題發(fā)表的《記憶障礙遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練模式的療效》是對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行療效觀察的循證醫(yī)學(xué)研究，研究結(jié)果展示出作為專業(yè)設(shè)備輔助治療的一種補(bǔ)充治療形式，遠(yuǎn)程認(rèn)知康復(fù)能夠解決患者的康復(fù)需求，具有很好的應(yīng)用前景［11-12］。

越來越多的神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)，單一認(rèn)知領(lǐng)域的功能活動(dòng)并非僅僅通過某一獨(dú)立的腦區(qū)實(shí)現(xiàn)，而是多個(gè)腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)通過復(fù)雜的多通路、分布式神經(jīng)結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和功能網(wǎng)絡(luò)協(xié)同調(diào)控而完成。本期專題刊登的《正常人簡(jiǎn)單與復(fù)雜乘法運(yùn)算的功能磁共振成像研究》，從神經(jīng)影像學(xué)角度探討筆算的腦機(jī)制，并由此推斷，腦損傷后該神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)受到損害，都可能引起空間型失算癥，為進(jìn)一步研究空間型失算癥及其康復(fù)提供了基礎(chǔ)。認(rèn)知康復(fù)療效的機(jī)制以及腦可塑性研究已逐漸成為熱點(diǎn)。例如，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可使工作記憶的腦功能與結(jié)構(gòu)連接發(fā)生積極變化［13］。這些研究成果為臨床開展認(rèn)知康復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)年輕的學(xué)科，還有許多未知領(lǐng)域亟待研究和探索，如建立既簡(jiǎn)單又敏感并具有特異性的早期診斷特定認(rèn)知障礙領(lǐng)域的評(píng)定方法、認(rèn)知康復(fù)的方法學(xué)及其康復(fù)機(jī)制的研究等。1995年夏天在東京召開的第4屆世界神經(jīng)科學(xué)大會(huì)上，國際腦研究組織（International Brain Research Organization，IBRO）提出21世紀(jì)為腦科學(xué)世紀(jì)。腦功能成像技術(shù)、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、計(jì)算神經(jīng)科學(xué)和分子神經(jīng)生物學(xué)的飛速發(fā)展，極大刺激了腦功能跨學(xué)科的研究熱情，并使研究者們對(duì)腦功能有了許多新認(rèn)識(shí)。不斷推出新的研究成果也必將促進(jìn)臨床認(rèn)知康復(fù)的發(fā)展。

2016年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association）最新發(fā)布的卒中康復(fù)指南中明確推薦認(rèn)知障礙康復(fù)應(yīng)在卒中發(fā)生后早期進(jìn)行［14］。因此，以早期促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)和減少認(rèn)知?dú)埣矠槟康牡脑u(píng)定與康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)納入我國腦損傷康復(fù)的臨床路徑，成為常規(guī)開展的項(xiàng)目。它不但能使患者受益，也將推動(dòng)和促進(jìn)我國認(rèn)知康復(fù)專業(yè)水平的快速提高，與國際接軌。

［參考文獻(xiàn)］

［1］Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Net-work vascular cognitive impairment harmonization stan-dards［J］.Stroke，2006，37（9）:2220-2241.

［2］Hachinski V，Munoz D.Vascular factors in cognitive impairment:where are we now?［J］.Ann N YAcad Sci，2000，903（1）: 1-5.

［3］Desmond DW，Moroney JT，Paik MC，et al.Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke［J］. Neurology，2000，54（5）:1124-1131.

［4］Pendlebury ST，Rothwell PM.Prevalence，incidence，and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia:a systematic review and meta-analysis［J］.Lancet Neurol，2009，8 （11）:1006-1018.

［5］De Ronchi D，Palmer K，Pioggiosi P，et al.The combined effect of age，education，and stroke on dementia and cognitive impairment no dementia in the elderly［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2007，24（4）:266-273.

［6］血管性認(rèn)知功能損害專家共識(shí)組.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（12）:1052-1055.

［7］Vaishnavi S，Rao V，F(xiàn)ann JR.Neuropsychiatric problems after traumatic brain injury:unraveling the silent epidemic［J］.Psychosomatics，2009，50（3）:198-205.

［8］Rao V，Rosenberg P，Miles QS，et al.Neuropsychiatric symptoms in dementia patients with and without a history of traumatic brain injury［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2010，22（2）:166-172.

［9］高明明，惲?xí)云?，張慧麗，?記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效研究［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（6）:527-530.

［10］張新，惲?xí)云剑呙髅?，?腦損傷后失算癥的康復(fù)療效觀察［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（6）:531-534.

［11］惲?xí)云剑拙?，張慧麗，?基于因特網(wǎng)的認(rèn)知遠(yuǎn)程康復(fù)治療系統(tǒng)的構(gòu)建［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13（10）:901-903.

［12］Solana J，Caceres C，Gomez EJ，et al.A new platform for cognitive tele-rehabilitation［C］.COGNITIVE 2011:The Third International Conference on Advanced Cognitive Technologies andApplications，2011:59-61.

［13］陳正威，張璞，惲?xí)云?工作記憶訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者大腦功能激活的影響［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21（8）:929-933.

［14］Winstein CJ，Stein J，Arena R，et al.Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery:A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American StrokeAssociation［J］.Stroke，2016.［Epub ahead of print］.

［中圖分類號(hào)］R749.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］C

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）05-0497-02

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.001

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81272165）

作者簡(jiǎn)介：惲?xí)云剑?957-），女，江蘇丹陽市人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：認(rèn)知評(píng)定與康復(fù)。E-mail:xiaoping_yun@163.com。

收稿日期：（2016-05-17）