胡世紅，洪洋，凌晴，李志帥，何嬙，許佳，喬峰雷，陳慶珍，周亞飛

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康復(fù)診療一體化系統(tǒng)在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用

胡世紅1a，洪洋1b，凌晴1a，李志帥1a，何嬙2，許佳1a，喬峰雷1a，陳慶珍1a，周亞飛1a

［摘要］目的探索康復(fù)診療一體化系統(tǒng)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法2013年10月～2015年6月，95例腦卒中患者隨機(jī)分為觀察組（n=48）和對(duì)照組（n=47）。觀察組采用康復(fù)診療一體化系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)3個(gè)月，對(duì)照組采用常規(guī)診療系統(tǒng)下的康復(fù)3個(gè)月。分別于治療前后采用簡式Fugl-Meyer評(píng)定（FMA）評(píng)定偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，調(diào)查患者滿意度。結(jié)果治療前后兩組FMA、BI評(píng)分差值無顯著性差異（t＜1.044，P＞0.05）。觀察組滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=4.287，P＜0.01）。結(jié)論康復(fù)診療一體化系統(tǒng)應(yīng)用于腦卒中患者有利于優(yōu)化就診流程，提高工作效率和患者滿意度。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；康復(fù)；管理系統(tǒng)

［本文著錄格式］胡世紅，洪洋，凌晴，等.康復(fù)診療一體化系統(tǒng)在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:608-612.

作者單位：1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.院長辦公室，上海市200240；2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200111。

近年來，醫(yī)院信息化發(fā)展迅速，各級(jí)醫(yī)院都建立起醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了出入院、醫(yī)囑、護(hù)理、檢驗(yàn)檢查等日常業(yè)務(wù)的數(shù)字化運(yùn)作，減輕醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率和工作質(zhì)量。隨著醫(yī)院?？苹l(fā)展，目前的信息系統(tǒng)已不能滿足臨床?？?，特別是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的信息需求。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科相對(duì)其他科室更關(guān)注患者的功能狀況，康復(fù)評(píng)估和團(tuán)隊(duì)工作模式是其突出特點(diǎn)，評(píng)估量表種類繁多，評(píng)估量大；每個(gè)患者的治療項(xiàng)目多，治療時(shí)間、順序不一，各項(xiàng)目銜接時(shí)常出現(xiàn)等候時(shí)間長的問題，效率相對(duì)低下，并可能導(dǎo)致信息統(tǒng)計(jì)不全甚至統(tǒng)計(jì)困難，不利于復(fù)診患者的治療。卓大宏等提出，為了提高康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率和質(zhì)量、提高康復(fù)醫(yī)療的成效，需要利用電腦和信息技術(shù)建設(shè)信息化康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1］；在目前康復(fù)科缺乏系統(tǒng)科學(xué)管理體系、康復(fù)專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足［2］的大環(huán)境下，建立信息化管理系統(tǒng)具有特殊意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月～2015年6月在康復(fù)科就診的腦卒中患者95例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病診斷要點(diǎn)腦梗死或腦出血［3］，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病；②病程30～90 d；③單側(cè)病灶；④年齡35～70歲；⑤存在明確的偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑥生命體征平穩(wěn)；⑦意識(shí)清楚，可接受動(dòng)作性指令；⑧簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官衰竭；②四肢癱瘓；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④既往曾患腦血管病或其他腦部疾病遺留功能障礙；⑤惡性腫瘤史。

隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=48）和對(duì)照組（n= 47）。觀察組實(shí)施基于康復(fù)診療一體化系統(tǒng)的康復(fù)治療3個(gè)月，對(duì)照組按常規(guī)行康復(fù)治療。兩組一般資料均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1　兩組一般資料比較

1.2康復(fù)一體化診療系統(tǒng)

1.2.1系統(tǒng)設(shè)計(jì)

該系統(tǒng)由上海諾誠電氣有限公司與本科合作，針對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和整體信息化管理，結(jié)合付騰飛等設(shè)計(jì)理念［4］，共同研發(fā)。主要有管理模塊、康復(fù)醫(yī)生模塊、治療師模塊，可實(shí)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、康復(fù)治療及設(shè)備應(yīng)用的數(shù)字化、流程化及智能化管理，使康復(fù)醫(yī)療信息實(shí)時(shí)交互，全面跟蹤患者康復(fù)診療過程。

該系統(tǒng)就診流程：掃描患者基本信息（采用身份證掃描，以保證信息的真實(shí)可靠性）－病歷書寫－康復(fù)評(píng)估－康復(fù)計(jì)劃－打印信息卡－治療前掃描信息卡獲取就診信息和康復(fù)治療項(xiàng)目－根據(jù)不同治療項(xiàng)目取號(hào)排隊(duì)。

1.2.1.1康復(fù)醫(yī)生模塊

由康復(fù)醫(yī)生錄入患者病史、主要檢查結(jié)果和康復(fù)評(píng)定結(jié)果。系統(tǒng)選擇有代表性的腦卒中評(píng)定項(xiàng)目，包括簡式Fugl-Meyer評(píng)定（simplified Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、徒手肌力評(píng)定、痙攣評(píng)定、平衡功能評(píng)定、疼痛評(píng)定、言語語言評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定等9項(xiàng)。評(píng)定后提交評(píng)定報(bào)告，康復(fù)醫(yī)師據(jù)此開具康復(fù)處方。對(duì)復(fù)診患者，醫(yī)生可以查詢近期治療完成情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)處方。該模塊實(shí)現(xiàn)了電子病歷-康復(fù)評(píng)定-康復(fù)處方一體化。

1.2.1.2治療師模塊

治療師通過該模塊獲得患者的治療目標(biāo)、治療項(xiàng)目以及注意事項(xiàng)，并可查看患者基本信息、診斷等。系統(tǒng)要求治療師每完成一個(gè)治療項(xiàng)目應(yīng)確認(rèn)一次，并記錄在案；每10次進(jìn)行一次療效評(píng)估。

治療師通過掃描身份證讓患者進(jìn)入排隊(duì)系統(tǒng)，確定治療師和治療順序。該模塊也同時(shí)顯示患者已完成的治療項(xiàng)目。

1.2.1.3管理模塊

該模塊設(shè)有患者康復(fù)治療信息報(bào)表，醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)，患者治療密度分析、治療項(xiàng)目使用密度分析等，使科主任能及時(shí)查詢?nèi)浦委熐闆r，如治療設(shè)備的使用情況，每位治療師的工作量，每天治療人次等詳細(xì)數(shù)據(jù)。

1.2.2系統(tǒng)功能

該系統(tǒng)功能主要包括診療過程管理、科室管理、設(shè)備管理3個(gè)方面，為科研和臨床提供全面資料。

診療過程管理：①康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化定制；②患者康復(fù)治療按治療室和治療項(xiàng)目有序安排組織，達(dá)到治療高效化；③醫(yī)生開具醫(yī)囑后治療師隨時(shí)接收，并調(diào)整治療方案；④患者診療信息歸檔，全程跟蹤康復(fù)進(jìn)展。

科室管理：①自由設(shè)置科室及科室開展項(xiàng)目；②醫(yī)囑可自由定義，包括基礎(chǔ)醫(yī)囑或組合醫(yī)囑；③明確主任、醫(yī)生、技師、護(hù)士的操作權(quán)限；④科室/人員日常工作量統(tǒng)計(jì)、績效統(tǒng)計(jì)；⑤掌握科室運(yùn)行動(dòng)態(tài)，提高工作效率；⑥患者診療全過程報(bào)告打印符合質(zhì)控要求。

設(shè)備管理：①實(shí)現(xiàn)多種康復(fù)智能設(shè)備數(shù)字化管理；②多款設(shè)備檢查評(píng)估報(bào)告上傳服務(wù)器；③以項(xiàng)目的形式管理設(shè)備；④掌握設(shè)備使用頻率和收益情況。

1.3評(píng)定方法

1.3.1運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)估

采用FMA評(píng)定偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能。采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。每例患者在入組時(shí)、治療3個(gè)月后分別進(jìn)行評(píng)定。所有康復(fù)評(píng)定均由專人負(fù)責(zé)，評(píng)測者不參與治療。

1.3.2患者滿意度測評(píng)

根據(jù)康復(fù)診療一體化系統(tǒng)的特點(diǎn)，經(jīng)專家反復(fù)論證修改，最終形成包括10個(gè)條目的患者滿意度調(diào)查問卷。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法［5-6］，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，每一條目的滿意度為非常滿意和滿意人數(shù)之和，換算成百分比，分值越高表示滿意度越高；總體滿意度為各條目滿意度的平均值。問卷采取無記名方式，問卷調(diào)查者不參與治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1FMA和BI

治療前兩組FMA和BI評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），兩組FMA、BI治療前后評(píng)分差值均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2、表3。

2.2滿意度

觀察組總體滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），主要表現(xiàn)為復(fù)診時(shí)間、就診流程、復(fù)診預(yù)約、各個(gè)治療項(xiàng)目銜接、醫(yī)師治療師銜接方面滿意度提高（P＜0.05）。見表4。

表2　兩組治療前后FMA比較

表3　兩組治療前后BI比較

表4　兩組患者各項(xiàng)滿意度比較〔n（A）〕

3　討論

康復(fù)診療一體化系統(tǒng)在醫(yī)院信息化管理的背景下具有多種優(yōu)勢。

該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療活動(dòng)的全程數(shù)字化。通過康復(fù)管理軟件，系統(tǒng)將病歷書寫、康復(fù)評(píng)定、醫(yī)囑開具、康復(fù)治療及記錄、信息反饋等所有環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)字化管理，所有醫(yī)療行為都能從系統(tǒng)中獲取信息，然后反饋進(jìn)入系統(tǒng)。系統(tǒng)能夠提醒計(jì)劃任務(wù)的執(zhí)行，并準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免人工錄入可能出現(xiàn)的錯(cuò)漏等問題。

該系統(tǒng)提高了康復(fù)科工作效率。全程數(shù)字化和建立標(biāo)準(zhǔn)化模板，特別是符合康復(fù)科病史特點(diǎn)的模板，極大地方便醫(yī)師病歷錄入和治療師的治療記錄書寫，節(jié)省時(shí)間，從而提高工作效率。

該系統(tǒng)使治療項(xiàng)目銜接有序。由于系統(tǒng)具有康復(fù)治療項(xiàng)目排序功能，系統(tǒng)可根據(jù)設(shè)備使用情況、患者治療項(xiàng)目，合理安排治療順序，減少患者等候時(shí)間，使治療師可以更加專心進(jìn)行康復(fù)治療，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

該系統(tǒng)規(guī)范了科室管理。該系統(tǒng)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表可以清楚顯示治療師工作量和工作質(zhì)量，動(dòng)態(tài)了解科室各類康復(fù)設(shè)備的使用效率，為科主任規(guī)范科室管理提供數(shù)據(jù)支持。

此外，我們根據(jù)康復(fù)科病種特點(diǎn)，康復(fù)診療模塊中進(jìn)一步分為腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等亞模塊，并分別建立了相應(yīng)的病歷模板、體格檢查模板、康復(fù)評(píng)定模板和治療模板，方便醫(yī)生和治療師查詢。

本研究顯示，應(yīng)用系統(tǒng)后，患者復(fù)診時(shí)間縮短，就診流程改善，復(fù)診預(yù)約便捷，特別是在各個(gè)治療項(xiàng)目銜接方面明顯提高患者滿意度。本研究未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的使用能明顯提高治療效果，這與國內(nèi)部分研究結(jié)論不同，可能與系統(tǒng)尚無自動(dòng)生成康復(fù)方案有關(guān)。

信息系統(tǒng)能夠?yàn)榭剖姨峁┍憬?、?guī)范的管理支持，已經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理中得到有效使用［7-8］，也提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人康復(fù)的管理效率［9］，尚經(jīng)軒等設(shè)計(jì)的社區(qū)信息管理系統(tǒng)滿足了社區(qū)殘疾人的康復(fù)需求［10］。廖琳等設(shè)計(jì)的康復(fù)治療管理系統(tǒng)使醫(yī)囑下達(dá)、計(jì)劃任務(wù)獲取、康復(fù)治療、康復(fù)評(píng)定、信息反饋、病歷書寫等環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全程數(shù)字化管理，節(jié)省了治療師書寫治療記錄和病歷的時(shí)間［11］。徐云揚(yáng)等針對(duì)康復(fù)?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了智能化的康復(fù)治療排班管理系統(tǒng)，能在一定程度上滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理的需求［12］。楊靖設(shè)計(jì)的兒童康復(fù)管理系統(tǒng)，提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及工作效率，增強(qiáng)臨床、教學(xué)、科研數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性［13］。與我們的系統(tǒng)相似的還有張曉紅等設(shè)計(jì)康復(fù)信息管理系統(tǒng)，設(shè)有登錄模塊、醫(yī)生模塊、治療師模塊、排隊(duì)模塊以及統(tǒng)計(jì)模塊等，為康復(fù)診療活動(dòng)提供一個(gè)自動(dòng)化的操作平臺(tái)，提高了工作效率，便捷就診，規(guī)范管理［14］。但兩者都缺乏臨床驗(yàn)證。

康復(fù)信息化系統(tǒng)對(duì)于療效的影響有待進(jìn)一步驗(yàn)證。葛政卿等認(rèn)為軟件系統(tǒng)可以提高療效［15］，他們開發(fā)的兒童康復(fù)診療管理系統(tǒng)軟件ICR 2.0，除對(duì)腦癱患兒進(jìn)行診斷、康復(fù)測評(píng)外，還可制定優(yōu)化的治療方案，對(duì)患兒進(jìn)行治療及家庭指導(dǎo)。他們的研究顯示，應(yīng)用該軟件取得的康復(fù)療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)流程下的療效［16］。但他們同時(shí)也認(rèn)為此結(jié)果可能與參與研究的作業(yè)治療師工作年限短、經(jīng)驗(yàn)少，而軟件采用的是多家醫(yī)院5年經(jīng)驗(yàn)匯總有關(guān)。付騰飛等設(shè)計(jì)的中風(fēng)康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)也包含治療方案的制定與輸出，但療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證［17］。我們的系統(tǒng)尚不能直接提供康復(fù)治療處方，仍需醫(yī)師逐項(xiàng)開具，我們認(rèn)為，康復(fù)處方的個(gè)體化有利于提高康復(fù)療效，但不排除高水平、規(guī)范化康復(fù)處方的設(shè)置與應(yīng)用。

新近研究還將《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）納入康復(fù)信息化系統(tǒng)中。ICF作為世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的參考標(biāo)準(zhǔn)，是殘疾和康復(fù)領(lǐng)域重要信息工具和標(biāo)準(zhǔn)。邱卓英［18］、陳迪等［19］探討了ICF作為信息標(biāo)準(zhǔn)在殘疾與康復(fù)評(píng)定、康復(fù)醫(yī)療與康復(fù)信息標(biāo)準(zhǔn)、臨床康復(fù)評(píng)定、疾病與功能診斷相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析、殘疾與康復(fù)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與管理以及殘疾與康復(fù)政策等領(lǐng)域的應(yīng)用。研究認(rèn)為ICF的應(yīng)用可以提高康復(fù)醫(yī)療信息化程度與標(biāo)準(zhǔn)化水平。

本系統(tǒng)仍存在一些不足，我們將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步改進(jìn)和完善。①將ICF納入該系統(tǒng)，在ICF框架下進(jìn)行康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療，使之更加規(guī)范化，并與國際接軌。②細(xì)化康復(fù)評(píng)定模塊，使之智能化評(píng)定療效［20］；對(duì)各個(gè)治療項(xiàng)目的療效進(jìn)行量化評(píng)價(jià)并排序，為進(jìn)一步改進(jìn)治療方案提供基礎(chǔ)。③引入內(nèi)置康復(fù)處方，規(guī)范康復(fù)流程；并不斷總結(jié)、優(yōu)化康復(fù)處方。④進(jìn)一步提高安全性能，以與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，直接獲取相關(guān)信息。⑤依托互聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)［21］，通過信息共享實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域的康復(fù)資源整合［22］。李建軍提出完善康復(fù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)［23］，路鵬程等已進(jìn)行了有益嘗試，他們以移動(dòng)TD-LTE無線通信技術(shù)，構(gòu)建了區(qū)域康復(fù)服務(wù)體系，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)診療流程都在嚴(yán)密的網(wǎng)絡(luò)管理中進(jìn)行［24］。李迥等與每位康復(fù)患者的家屬建立網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)，嘗試建立遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，取得了一定效果［25］。

我們希望以該系統(tǒng)為核心，依托數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)鏈接起來，實(shí)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)智能化管理，形成一套切實(shí)可行的、以康復(fù)醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)為背景的、數(shù)字化管理模式下的康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)智能化學(xué)科的零距離醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

總之，康復(fù)診療一體化系統(tǒng)能順利運(yùn)行，并為臨床工作提供便捷服務(wù)，提高管理效率，值得進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

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CITED AS:Hu SH，Hong Y，Ling Q，et al.Application of rehabilitation integrated system in stroke patients［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:608-612.

Application of Rehabilitation Integrated System in Stroke Patients

HU Shi-hong1a，HONG Yang1b，LING Qing1a，LI Zhi-shuai1a，HE Qiang2，XU Jia1a，QIAO Feng-lei1a，CHEN Qing-zhen1a，ZHOU Ya-fei1a
1.a.Department of Rehabilitation Medicine；b.President's Office，The Fifth People's Hospital of Shanghai，F(xiàn)udan University，Shanghai 200240，China；2.Department of Rehabilitation Medicine，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200111，China

Correspondence to HONG Yang.E-mail:hongyangcm@163.com

Abstract：Objective To observe the significance of rehabilitation integrated system for stroke patients.Methods From October，2013 to June，2015，95 stroke patients were divided randomly into experimental group（n=48）and control group（n=47）.The experimental group received rehabilitation under the guide of rehabilitation integrated system，while the control group in the routine process.They were assessed with simplified Fugl-Meyer Assessment（FMA）and Barthel Index（BI）before and 3 months after treatment.The satisfaction was also investigated.Results There was no significant difference between groups in the differences of scores of FMAand BI before and after treatment（t＜1.044，P＞0.05），while the satisfaction was higher in the experimental group（t=4.287，P＜0.01）.Conclusion The application of rehabilitation integrated system may improve the process of treatment and the efficiency of management，and result in more satisfaction of the stroke patients.

Key words:stroke；rehabilitation；management system

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.027

［中圖分類號(hào)］R743.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）05-0608-05

基金項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研課題（No.13DZ194160A）。

作者簡介：胡世紅（1968-），男，土家族，湖南永順縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)。通訊作者：洪洋，男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:hongyangcm@163.com。

收稿日期：（2015-12-29修回日期：2016-02-25）