蔣玉宇，周春香，郝建鳳，華皎

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移動短信服務在社區(qū)肺康復中的應用

蔣玉宇1，周春香2，郝建鳳3，華皎4

［摘要］目的探討移動短信服務在社區(qū)肺康復中的應用價值。方法102位居家老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者隨機等分成3組，均進行運動方案健康教育2周，按方案自行運動干預22周。第1組每周固定時間主動電話與研究人員溝通；第2組研究人員每周通過電話與患者溝通；第3組研究者利用移動電話每天群發(fā)短信，患者或照護者每天發(fā)短信到指定移動電話進行溝通。干預前后，采用運動自我調(diào)控效能量表（Ex-SERS）、改良英國醫(yī)學研究會呼吸困難量表（mMRC）、COPD評估測試（CAT）進行評定。結果干預后，第3組Ex-SERS評分最優(yōu)（F=179.53，P＜0.001），且與時間有交互作用（F=387.09，P＜0.001）；第3組mMRC評分最低（F=8.754，P＜0.001），CAT評分最低（F=11.32，P＜0.001）。結論移動短信服務應用于肺康復管理，可進一步提高患者運動調(diào)控效能感，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量。

［關鍵詞］慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)康復；移動短信；自我運動調(diào)控效能；呼吸困難；生活質(zhì)量

［本文著錄格式］蔣玉宇，周春香，郝建鳳，等.移動短信服務在社區(qū)肺康復中的應用［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（5）: 596-600.

作者單位：1.江南大學無錫醫(yī)學院，江蘇無錫市214122；2.江南大學附屬醫(yī)院，無錫市第四人民醫(yī)院，江蘇無錫市214122；3.無錫同仁（國際）康復醫(yī)院，江蘇無錫市214151；4.無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫市214041。

全球慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary desease，COPD）控制策略將肺康復列為中重度COPD治療的主要措施之一。國內(nèi)一項調(diào)查顯示，70.5A的COPD患者未接受呼吸康復訓練［1］。國外Liddell等發(fā)現(xiàn)，COPD患者出院后進行肺康復訓練比例低于2A［2］。國內(nèi)外就社區(qū)中開展老年COPD肺康復的方式進行探索［3］。研究顯示肺康復教育、電話督導、移動短信服務對院外肺康復管理均具有一定的效果［4-5］。本研究以肺康復教育管理、居家康復管理為切入點，探討上述管理措施在居家肺康復實踐中的應用價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

2014年3～7月，在4所市級醫(yī)療機構、2個社區(qū)中招募102例COPD穩(wěn)定期患者。

納入標準：①年齡60～79歲；②經(jīng)市級醫(yī)療機構明確診斷為COPD，處于穩(wěn)定期；③與家人同居，能進行有效電話溝通；④小學及以上文化程度；⑤無精神、認知障礙，無下肢活動障礙；⑥既往未開展規(guī)范居家肺康復；⑦知情同意。

排除標準：①近1年有心肌梗死、心絞痛發(fā)作；②伴有嚴重心、肝、腎疾病，并發(fā)肺內(nèi)其他疾病；③并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭。

研究對象按隨機數(shù)字表法，分為對照組（第1組）、電話督導管理組（第2組）、電話督導和移動網(wǎng)信息服務綜合管理組（第3組），每組34人。各組間年齡、性別、病程、文化程度無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　各組一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1健康教育管理

制定健康教育手冊；建立居家肺康復訓練工作坊；按照兩周課程形式統(tǒng)一教育流程和內(nèi)容，規(guī)范教育者的鼓勵語言和方法；開展效果評價和患者進階計劃。健康教育統(tǒng)一在醫(yī)療機構中實施。

對照組僅對患者進行教育，其他兩組將患者及居家照護者共同納入到教育中。

教育內(nèi)容包括COPD常識、藥物使用、日常飲食、康復訓練內(nèi)容和具體的方法、訓練的記錄、康復的益處、就醫(yī)注意事項（尤其是上呼吸道感染跡象的觀察和及早應對措施）?？祻陀柧毎嵘砗驼磉\動、呼吸功能訓練、步行訓練和登樓訓練。每次訓練20～30 min，1～2次/d，每次訓練強度以患者不出現(xiàn)呼吸困難、稍感勞累為度。

采用觀察法和自制居家肺康復問卷進行教育評價。訓練方法正確且教育內(nèi)容大部分掌握為合格。教育效果合格后方可進入下一階段居家康復管理中。

鼓勵語言包括：您做的非常好；您的運動能力很強；您的進步很大；您肯定能完成訓練任務。鼓勵方法包括：成功個案介紹，自身訓練過程中成功事件的發(fā)掘。

第3組還教授訓練的自我評價，按完全沒有完成、大部分沒有完成、基本完成、大部分完成、完全完成訓練分級，1～5計分，完全完成訓練為5分。

1.2.2日常訓練管理

患者自行安排訓練，共干預22周。

第1組每周在固定時間段主動通過熱線電話和研究人員溝通，研究人員針對問題給予指導。每月收集記錄單。

第2組由研究者每周1次主動電話詢問并記錄患者病情、訓練內(nèi)容、時間、次數(shù)、天數(shù)、強度；鼓勵并督促訓練者和照護者；對訓練中出現(xiàn)的問題進行指導；強調(diào)訓練前后的熱身運動和整理運動是降低訓練中肌肉疲勞感的有效方法；告誡患者訓練中一旦出現(xiàn)呼吸困難加重不要緊張，應該停止訓練，吸入支氣管舒張劑和吸氧，采用縮唇呼吸、腹式呼吸等均可以控制呼吸困難的癥狀。

對第3組，研究者將移動電話和電腦連接，建立客戶群、客戶文件，每天群發(fā)短信提醒、鼓勵指導訓練。短信內(nèi)容還包含前期教育內(nèi)容、居家養(yǎng)生常識、常見慢性疾病的自我護理常識等健康信息?；颊呋蛘兆o者每天編輯短信發(fā)送到指定的移動電話，內(nèi)容為訓練的自我評價、疲乏、呼吸困難是否發(fā)生。鼓勵他們用短信方式詢問問題。研究者根據(jù)患者的自我評價，以短信方式給予反饋性評價，如自我評價為3～5分，發(fā)送“真棒??！加油！”，1～2分則發(fā)送“沒有訓練??！要加油！”。定期回答問題并給予指導，并將互動短信信息儲存于客戶文件中以方便管理。對連續(xù)3 d沒有信息反饋的家庭，進行電話督導，同時督促采用移動通信方式。

1.3評價方法

分別于教育前后和干預末采用運動自我調(diào)控效能感量表運動自我調(diào)控效能量表（Exercise Self Regulatory Efficacy Scale，Ex-SERS）［6］進行評定；教育前、干預末采用改良英國醫(yī)學研究會呼吸困難量表（modified BritishMedicalResearchCouncilScale，mMRC）、COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）進行評價。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)測量數(shù)據(jù)采用一般線性模型檢驗，組間采用方差分析和Bonferroni法，自身前后比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2　結果

研究期間脫落病例4例，脫落率3.9A。其中第1組脫落2例，自覺康復訓練無意義自動退出。第2組、第3組各脫落1例，均因搬遷至外地而失訪。

2.1運動自我調(diào)控效能感

Ex-SERS評分，教育前、后組間均無顯著性差異（P＞0.05），干預末組間有非常高度顯著性差異（P＜ 0.001）。干預末兩兩比較，第3組顯著高于第1、第2組（P＜0.001），第2組顯著高于第1組（P＜0.001）。Ex-SERS的處理因素和時間之間有交互作用（P＜0.001）。其中各組教育后均有顯著改善（P＜0.001）；干預末，第2、第3組評分繼續(xù)顯著提高（P＜0.001），第1組顯著降低（P＜0.001）至教育前水平。見表2。

2.2呼吸困難

教育前mMRC評分組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。干預末第2、第3組評分明顯下降（P＜0.01）；組間比較，第3組優(yōu)于第1、第2組（P＜0.05）。見表3。

2.3健康相關生活質(zhì)量

教育前CAT評分組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。干預末第2、第3組評分明顯下降（P＜0.01）；組間比較，第3組優(yōu)于第2組（P＜0.05），第2組優(yōu)于第1組（P＜0.05）。見表4。

表2　各組干預期間Ex-SERS評分比較

表3　各組干預前后mMRC評分比較

表4　各組干預前后CAT評分比較

3　討論

Ex-SERS由Amy H.T.Davis開發(fā)，主要用于評價不同情況下堅持運動訓練的信心，是運動自我效能的評價工具［6］。肺康復訓練的時間跨度大，患者是否能夠長期堅持直接影響康復的效果。已有研究顯示，在COPD康復中，Ex-SERS水平與患者的生活質(zhì)量有一定相關性［7］。本研究顯示，各組教育后Ex-SERS評分高于教育前，說明以自我效能理論為指導，從場地、內(nèi)容、方式、教育對象入手，加強教育環(huán)節(jié)各要素的規(guī)范化管理，有助于建立有效的自我效能感。美國學者班杜拉指出，有4種途徑可以促進自我效能的信念建立，分別為親身經(jīng)歷的成功經(jīng)驗、他人成功的經(jīng)驗、說服性言語、良好的生理和情緒狀態(tài)［8］。

研究顯示，肺康復訓練過程對患者的自我效能水平有影響［9］，COPD患者日常體育活動強度的高低也和自我效能水平密切相關［10-11］；對患者自我效能的評估可以幫助護士明確哪些方面需要通過肺康復計劃來改進［12］。

本研究中，對照組Ex-SERS評分在24周后又恢復至教育前水平，而其他組Ex-SERS評分持續(xù)提升。第2、第3組健康教育貫穿整個肺康復過程：在集中性教育后，通過電話督導、信息服務，及時反饋強化鞏固。全程規(guī)范教育管理能促進自我效能信念的提升，是康復訓練行為正性強化的有效措施。對照組只關注短期集中教育的效果，忽視了延續(xù)性教育，導致完成訓練的信心下降，訓練無法堅持。國內(nèi)外研究顯示，系統(tǒng)合理的健康教育才能改變患者的行為，改善生活質(zhì)量。長期的健康教育結合隨訪管理、回訪式教育可以不斷強化教育的效果，改善呼吸癥狀，促進健康［4］。如果健康教育不足，則引起反復發(fā)作和疾病加重［13-18］。

目前COPD肺康復教育主要在患者住院期間開展，出院后缺乏規(guī)范跟進，其結果正如對照組一樣，雖然短期有效，但不足以保證患者自主管理肺康復過程?？梢?，開展保證效能信息的刺激量和頻率的輔助性工具或手段的研究將是未來肺康復管理的趨勢。

COPD患者致殘的主要原因是呼吸困難、活動耐力下降；運動訓練的關鍵益處是可以緩解呼吸困難的程度［7］。mMRC是評價呼吸困難程度的重要工具。COPD特異健康相關生活質(zhì)量量表主要有5種：圣喬治呼吸疾病問卷、慢性呼吸疾病問卷、西雅圖COPD問卷調(diào)查表、氣道量表和CAT［19］。CAT共8個條目，評價的內(nèi)容有癥狀、日?；顒印⒆杂X精力，臨床上常用于評價COPD患者的整體生活質(zhì)量。本研究顯示，第3組干預后Ex-SERS、呼吸困難和生活質(zhì)量均優(yōu)于第2組。這是因為第3組具備了自我評價能力，并且應用移動短信互動，跟蹤管理日?？祻陀柧毲闆r和自我評價，加強延續(xù)性健康教育、反饋性評價和指導。

在居家康復訓練管理中，研究顯示，有家屬參與的短信督導和電話督導肺康復效果無差異［5］。國外研究非常關注長期運動訓練中訓練者的反復（即回到訓練前狀態(tài)）或終止訓練的情況［20］。因此，當患者對某種管理方式反應差時，短信干預和電話督導可交替應用，給患者一種新鮮感，有助于提高訓練興趣。第3組正是采用短信和電話督導綜合管理的方式，結果優(yōu)于單純電話督導，完成運動的信心最高。

遠程健康干預可以通過多種途徑實現(xiàn)，如電話、互聯(lián)網(wǎng)、電子郵件等［21-23］?，F(xiàn)已有通過移動電話傳遞信息（文本、多媒體）開展生活方式干預的研究［24-25］。本研究中第3組用阿拉伯數(shù)字、簡答語句匯報訓練情況，醫(yī)療服務人員運用移動網(wǎng)群發(fā)信息。這種醫(yī)患互動管理的優(yōu)點頗多：①語言規(guī)范、操作簡便；②能及時發(fā)現(xiàn)訓練中出現(xiàn)的反復和終止；③醫(yī)療服務人員工作時間點不受限制，工作效率高；④互動頻繁，效能信息刺激量、刺激頻率高于每周1次的電話督導；⑤不僅具有短信提醒功能，而且兼有監(jiān)督、評判、信息反饋的多重作用。Johnson等關于個體行為干預的文獻研究也發(fā)現(xiàn)上述方式的優(yōu)勢，并指出，只有監(jiān)督、評判結合信息反饋的方式才能在行為干預各個環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用［26］。國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織認為，移動通信技術為發(fā)展中國家解決了醫(yī)療人力資源短缺的問題，是一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。數(shù)字化和網(wǎng)絡化的健康教育方式是研究的熱點［27］。肺康復手機版應用程序（App）已經(jīng)問世。目前所有的移動電話均有短信功能，但App必須在智能機上才可以運行。因此，以短信為載體的醫(yī)患、護患康復互動方便易行。值得注意的是，患者信息反饋的形式應言簡意賅。

自我效能理論在康復全過程中應用，并以移動短信為載體，不僅實現(xiàn)全程系統(tǒng)、標準的健康教育管理，而且實現(xiàn)遠程個性化康復管理。整個過程簡便高效。

由于本研究的樣本均為老年COPD患者，研究結果具有局限性，不能涵蓋其他肺部疾病的肺康復管理。本項目沒有涉及干預人員工作分工和角色等方面研究，如信息服務人員、醫(yī)療工作人員的工作分工，信息服務人員的加入是否會影響康復效果等。在移動互聯(lián)時代，信息服務中仍有很多問題需要進一步研究。

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CITED AS:Jiang YY，Zhou CX，Hao JF，et al.Application of short message service for community-based pulmonary rehabilitation［J］. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:596-600.

Application of Short Message Service for Community-based Pulmonary Rehabilitation

JIANG Yu-yu1，ZHOU Chun-xiang2，HAO Jian-feng3，HUA Jiao4
1.Wuxi Medical School，Jiangnan Universtiy，Wuxi，Jiangsu 214122，China；2.The Forth People's Hospital of Wuxi，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi，Jiangsu 214122，China；3.Tongren Rehabilitation Hospital of Wuxi，Wuxi，Jiangsu 214151，China；4.The Third People's Hospital of Wuxi，Wuxi，Jiangsu 214041，China

Correspondence to JIANG Yu-yu.E-mail:doctoryuyu@126.com

Abstract：Objective To apply short message service（SMS）for pulmonary rehabilitation in residence.Methods A total of 102 old patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in stable situation were equally divided into three groups randomly.They all accepted a two-week lesson of exercise project，and then took in the project for 22 weeks.Meanwhile，group A phoned to their experts once a week，group B was phoned by their experts once a week，and group C accepted SMS once a day and sent back to the experts.They were investigated with Exercise Self Regulatory Efficacy Scale（Ex-SERS），modified British Medical Research Council Scale（mMRC）and COPD Assessment Test（CAT）before and after intervention.Results The score of Ex-SERS was the most in group C（F=179.53，P＜0.001），with the interaction of time（F=387.09，P＜0.001）.While the scores of mMRC（F=8.754，P＜0.001）and CAT（F=11.32，P＜0.001）were the least in group C.ConclusionApplication of SMS in the integrated management for pulmonary rehabilitation in residence may improve the self regulatory efficacy of exercise，release the dyspnea and the influence on living in patients with COPD.

Key words:chronic obstructive pulmonary disease；community-based rehabilitation；short message service；exercise self regulatory efficacy；dyspnea；quality of life

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.024

［中圖分類號］R563

［文獻標識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0596-05

基金項目：無錫市科技支撐計劃項目（No.CSE31N1329）。

作者簡介：蔣玉宇（1971-），女，漢族，江蘇無錫市人，博士，副教授，主要研究方向：慢性病管理和肺康復。E-mail:doctoryuyu@126.com。

收稿日期：（2015-09-02修回日期：2016-02-03）