孫婷麗 葉茂盛 趙曉宇 鄭銳

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽110022）

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慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查

孫婷麗 葉茂盛 趙曉宇 鄭銳

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽110022）

【摘要】文章介紹慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。

【關(guān)鍵詞】慢性支氣管炎；臨床表現(xiàn)；實驗室檢查

1 癥狀

慢性支氣管炎以老年人多見，病人緩慢起病，

病程長，一般有≥2年的病史，反復(fù)急性發(fā)作而加重病情。部分病人發(fā)病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，遷延不愈而發(fā)展為本病。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰，氣短或伴喘息。癥狀初期較輕，隨著病程進展，因反復(fù)呼吸道感染，

急性發(fā)作越發(fā)頻繁，癥狀亦越嚴重，尤以冬季為甚。

1.1 咳嗽 初期晨起咳嗽較重，白天較輕，晚期夜間亦明顯，睡前常有陣咳發(fā)作，并有咳痰。一般為白痰，合并感染時可有黃痰?？人允怯捎谥夤莛つこ溲⑺[，管腔內(nèi)分泌物聚集于支氣管腔內(nèi)所致。隨病情發(fā)展，咳嗽終年不愈。

1.2 咳痰 清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液泡沫型痰，偶可帶血。因為夜間睡眠時咳嗽反射遲鈍，氣道腔內(nèi)痰液堆積，晨間起床后因體位變動引起刺激排痰。當急性發(fā)作伴細菌感染時，痰量增多，痰液則變?yōu)轲こ砘蚰撔浴?/p>

1.3 氣短與喘息 病程初期多不明顯，當病程進展合并阻塞性肺氣腫時則逐漸出現(xiàn)輕重程度不同的氣短，以活動后為重。慢性支氣管炎合并哮喘或所謂喘息性慢性支氣管炎時可有支氣管痙攣，可引起喘息，通常伴有哮鳴音。如此反復(fù)反作，當并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可有氣急，通常為活動后氣急，嚴重時稍活動即氣急加重。

1.4 老年慢性支氣管炎 病人起病隱匿，大多起病于中青年，也有少數(shù)在老年起病。病人多于寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以晨起加重，痰呈白色黏液泡沫狀。隨著病情發(fā)展，后期終年咳嗽、咳嗽不停，冬春季節(jié)加重。還有部分病人的發(fā)作以呼吸道急性感染為前驅(qū)，此時可能同時出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽、咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數(shù)還可見痰中帶血。喘息性慢性支氣管炎病人繼咳嗽、咳痰加重后常有哮喘樣發(fā)作，聽診雙肺可聞及哮鳴音。老年病人常合并有肺氣腫，氣短、氣促明顯。

總之，慢性支氣管炎急性發(fā)作的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等。

2 體征

慢性支氣管炎早期多無異常體征，或在雙肺底部可聞及廣泛干濕啰音，咳嗽排痰后啰音可消失。急性發(fā)作期肺部啰音可增多。慢性支氣管炎伴發(fā)哮喘的病人急性發(fā)作時可聞及廣泛哮鳴音并伴有呼氣相延長。晚期病人因并發(fā)肺氣腫常有肺氣腫體征。

3 分型與分期

3.1 分型 關(guān)于慢性支氣管炎分型尚有爭議，不少學者認為所謂喘息型支氣管炎實質(zhì)是慢性支氣管炎并發(fā)哮喘，不是一種獨立的疾病，應(yīng)將其稱之為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的重疊綜合征；但一些學者認為，慢性支氣管炎在急性發(fā)作時與哮喘的治療重點不同，應(yīng)以控制感染為主，還是應(yīng)該作為獨立的類型保留。根據(jù)全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會議將慢性支氣管炎分為以下幾種類型。

3.1.1 單純型 此類病人沒有明顯的呼吸道氣流阻塞表現(xiàn)，沒有明顯的氣道高反應(yīng)，病損主要在大氣道。病人主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，無呼吸困難、喘息、低氧血癥和二氧化碳潴留，肺功能損傷小，多見于成人男性。

3.1.2 喘息型 此類病人不僅有持續(xù)氣流阻塞表現(xiàn)，還有明顯的氣道高反應(yīng)性。在慢性咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上，同時伴有發(fā)作性支氣管痙攣、支氣管壁水腫、黏液分泌增加。該型多見于老年吸煙者。該型的判斷要點是24 h最大呼氣峰流量變異率（PEFR）≥15%，或支氣管舒張試驗陽性，或強化平喘治療陽性，這類病人按目前診斷標準來看，有可能是哮喘慢阻肺重疊綜合征（ACOS）。

3.1.3 阻塞型 此類病人氣道有不可逆性狹窄，狹窄部位多在小氣道，其終末細支氣管慢性炎癥、纖維化、杯狀細胞增生、平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發(fā)肺氣腫和肺心病。該型相對較少，預(yù)后卻嚴重，行肺功能檢查可能符合慢性阻塞性肺疾病的診斷。

3.2 分期 按病情進展可分為3期。

3.2.1 急性發(fā)作期 指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項癥狀明顯加劇。

3.2.2 慢性遷延期 指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延＞1個月者。

3.2.3 臨床緩解期 經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，持續(xù)＞2個月者。

4 實驗室檢查和其他輔助檢查

4.1 血液檢查 緩解期的病人白細胞計數(shù)多正常，細菌感染時可出現(xiàn)白細胞計數(shù)和（或）中性粒細胞增高，合并哮喘的病人血嗜酸粒細胞可能增多。對于需要住院治療的病人來說，動脈血氣是評價加重期疾病嚴重程度的重要指標。在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，PaO2＜60 mm Hg和（或）PaCO2＞50 mm Hg提示呼吸衰竭。

4.2 痰液檢查 痰涂片每個低倍鏡視野上皮細胞＜10個，白細胞＞25個或白細胞/上皮細胞＞2.5個為合格的痰標本。定量培養(yǎng)菌量≥107cfu/mL可判定為致病菌。急性發(fā)作期痰液外觀多呈膿性，痰涂片可見大量中性粒細胞，合并哮喘者可見較多的嗜酸粒細胞，痰培養(yǎng)可能有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他摩拉菌等生長。痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時，則應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細菌培養(yǎng)。如果病人對初始選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗指導臨床治療。

4.3 X線檢查 早期可無明顯異常改變，反復(fù)急性發(fā)作者可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀及斑點狀陰影，以雙下肺野明顯，主要是由于支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細胞浸潤或纖維化所致。

4.4 呼吸功能檢查 1 s用力呼氣量和1 s用力呼出量/用力肺活量比值早期多無明顯變化，當出現(xiàn)氣流受阻時，第1秒用力呼氣容積（FEV1）和FEV1與肺活量（VC）或用力肺活量（FVC）的比值則減少（＜70%），當使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。當小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時的流量可明顯降低，閉合容積可增大。

收稿日期：（2015-12-21）

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.003

【文章編號】1672-7185（2016）01-0004-02

【中圖分類號】R56

【文獻標識碼】A