姜 穎（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 白城 137000）

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癲癇診斷及鑒別診斷的臨床思考

姜 穎
（白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 白城 137000）

【摘要】癲癇是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病以青少年居多，患病率為一般人群中的5‰。隨著人們生活水平的提高，人類疾病譜也發(fā)生了變化，致使癲癇發(fā)病率呈逐年上升，嚴(yán)重影響人們生活和健康。因此，臨床對(duì)癲癇的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。本文僅就癲癇的診斷及鑒別診斷的臨床思考略談體會(huì)，簡(jiǎn)要闡述。

【關(guān)鍵詞】癲癇診斷；鑒別診斷；臨床體會(huì)

癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性特點(diǎn)[1-3]?？杀憩F(xiàn)為感覺(jué)、意識(shí)、精神、行為、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能的障礙[4-5]。癲癇病是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病以青少年居多，患病率為一般人群中的5‰。隨著人們生活水平的提高，人類疾病譜也發(fā)生變化，致使癲癇發(fā)病率呈逐年上升，嚴(yán)重影響人們生活和健康。如何正確做出診斷及控制疾病發(fā)作，在目前臨床工作中至關(guān)重要。為此，本文僅就癲癇診斷及鑒別診斷的臨床思考略談體會(huì)，簡(jiǎn)述如下。

1 癲癇診斷

癲癇是多種病因所致疾病，其診斷需遵循三步原則：首先明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作；其次是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征；最后明確發(fā)作的病因是什么。

1.1 臨床特征：不同類型的癲癇具有不同的臨床發(fā)作特征，但所有癲癇發(fā)作都有共同的特征：①發(fā)作性，發(fā)作突然發(fā)生、迅速恢復(fù)，間歇期正常；②短暫性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或數(shù)10 min；③重復(fù)性，不定期有多次發(fā)作；④刻板性，每種類型或每個(gè)患者的每次發(fā)作表現(xiàn)幾乎一致。

1.2 輔助檢查

1.2.1 腦電圖：腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法，能明確癲癇的診斷、分型和確定特殊綜合征。常規(guī)腦電圖能檢測(cè)到約50%患者的癇樣放電，采用過(guò)度換氣、閃光刺激、睡眠或剝奪睡眠等誘發(fā)技術(shù)均能提高檢出率[6]。24 h長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)和視頻腦電圖可提高癇樣放電的可能性，有助于鑒別暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作、猝倒和癔癥等類似癇性發(fā)作疾病[7]。但部分癲癇患者腦電圖檢查始終正常，而有少數(shù)正常人中偶爾檢出癇樣放電，因此不能單純依據(jù)腦電圖的改變來(lái)確定是否為癲癇。

1.2.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT、MRI應(yīng)作為排除顱內(nèi)器質(zhì)病變的常規(guī)檢查，可確定有無(wú)腦結(jié)構(gòu)異常，可作癲癇的病因診斷，MRI診斷較為敏感[8-9]。功能影像學(xué)檢查如SPECT、PET等能從不同角度反應(yīng)腦局部代謝變化，有助于癇性病灶的定位。

1.2.3 其他：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，特別是腦囊蟲(chóng)病，腦脊液常規(guī)、生化、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢查對(duì)明確癲癇的病因有意義。其他如血糖、血鈣、血鎂、肝功能和腎功能等檢查對(duì)某些癲癇的診斷也有重要意義。

2 癲癇鑒別診斷

2.1 暈厥：為彌漫性腦部短暫性缺血、缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失和跌倒。部分患者可出現(xiàn)肢體強(qiáng)直或陣攣，需與失神發(fā)作、癲癇全面性發(fā)作等鑒別[10]。暈厥診斷依據(jù)：①多有明顯誘因，如焦慮、疼痛、見(jiàn)血、嚴(yán)寒、情緒激動(dòng)、持久站立、咳嗽、憋氣、排尿、排便等；②發(fā)作時(shí)常伴臉色蒼白、眼前發(fā)黑、出冷汗；③跌倒的發(fā)生和恢復(fù)均較慢，有明顯的發(fā)作后狀態(tài)；④心源性、腦源性、神經(jīng)源性和低血糖性暈厥，常伴有相應(yīng)原發(fā)疾病的癥狀和體征；⑤腦電圖檢測(cè)多無(wú)癇樣放電。

2.2 假性癲癇發(fā)作：以稱癔癥樣發(fā)作，是一種非癲癇性發(fā)作性疾病，是由心理障礙而非腦電紊亂引起的腦功能異常。臨床表現(xiàn)與癲癇相似，難以區(qū)別。發(fā)作時(shí)腦電圖檢查無(wú)癇樣放電及對(duì)抗癲癇藥物治療無(wú)效是與癲癇鑒別的關(guān)鍵。但應(yīng)注意，10%的假性發(fā)作患者可同時(shí)伴有癲癇，10%～20%的癲癇患者中伴有假性發(fā)作。

2.3 偏頭痛。鑒別要點(diǎn)：①偏頭痛以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈頭痛為主要癥狀，而癲癇頭痛較輕，多在發(fā)作先后出現(xiàn)；②癲癇腦電圖為陣發(fā)性棘波或棘一慢復(fù)合波等癇樣放電，而偏頭痛主要為局灶性慢波；③兩側(cè)均可有視幻覺(jué)，但復(fù)雜視幻覺(jué)以癲癇多見(jiàn)；④癲癇發(fā)作的意識(shí)障礙發(fā)生突然、終止迅速，程度重，基底動(dòng)脈腦型偏頭痛的意識(shí)障礙發(fā)生緩慢，程度較輕。

2.4 短暫性腦缺血發(fā)作：多見(jiàn)于老年人，常有動(dòng)脈硬化，冠心病、高血壓、糖尿病等病史，發(fā)作持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘到半小時(shí)，一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能缺失），腦電圖檢測(cè)無(wú)癇樣放電。

2.5 發(fā)作性睡?。嚎梢鹨庾R(shí)喪失和猝倒，臨床易誤診為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)及猝倒征四聯(lián)征可鑒別。

2.6 低血糖癥：血糖水平低于2 mmol/L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴意識(shí)喪失，常見(jiàn)于胰島β細(xì)胞或長(zhǎng)期服降糖藥的2型糖尿病患者，病史有助于診斷。

3 小 結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，臨床診斷癲癇程序首先應(yīng)根據(jù)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)特征、癲癇發(fā)作的表現(xiàn)形式以及腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)有癇樣放電表現(xiàn)是診斷癲癇的主要依據(jù)。同時(shí)詳盡和完整病史在癲癇的診斷和鑒別診斷中至關(guān)重要。

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中圖分類號(hào)：R742.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0296-02