左煌　趙平　鄒余糧　李紅霞　姚紅梅　王冰倩　王健生

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項目管理在醫(yī)院管理實踐中的應(yīng)用探討

左煌趙平鄒余糧李紅霞姚紅梅王冰倩王健生

【摘要】借鑒先進的企業(yè)管理經(jīng)驗，將項目化管理應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)院管理是提高醫(yī)療水平的有效手段。為了搭建醫(yī)院行政管理科室和臨床科室之間的密切合作橋梁，使醫(yī)院普遍存在的需要多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)解決的問題盡快得以解決，我院以運營管理部為牽頭部門，統(tǒng)一歸口協(xié)調(diào)，以項目化管理理論促進醫(yī)院管理改革創(chuàng)新。通過應(yīng)用項目管理的案例分析，表明項目管理適用于現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，是提高醫(yī)院管理水平的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】項目管理；非計劃再次手術(shù)；醫(yī)院管理

作者單位：710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

醫(yī)院的項目管理是指把醫(yī)院日常工作中需要多部門協(xié)作完成的事件，由一個主要部門牽頭，以項目組開展工作為手段進行管理，通過多部門通力合作，確保項目順利完成的管理技術(shù)［1］。隨著醫(yī)院各項工作的快速發(fā)展，醫(yī)院將企業(yè)管理中重要的項目管理理論廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理實踐，通過優(yōu)化醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)、改善醫(yī)療服務(wù)流程、創(chuàng)新公立醫(yī)院管理模式，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和能力［2］。文章針對我院應(yīng)用項目管理工具后，取得顯著效果的3個案例進行了解析，總結(jié)其實踐經(jīng)驗，以期為廣大醫(yī)院管理者提供借鑒。

1　項目管理案例剖析

1.1非計劃再次手術(shù)管理項目

非計劃再次手術(shù)是指手術(shù)或者有創(chuàng)操作后由于并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致患者需進行計劃外的再次手術(shù)。國家衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》［3］手術(shù)治療管理與持續(xù)改進章節(jié)明確提出：醫(yī)院手術(shù)科室應(yīng)定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對非計劃再次手術(shù)進行管理與評價。查閱國外文獻研究［4］表明，非計劃再次手術(shù)同樣是非常重要的醫(yī)療質(zhì)量評價指標。

2012年起，我院通過一系列措施，由運營管理部牽頭，臨床科室、質(zhì)量控制辦公室和手術(shù)麻醉部共同參與，成立了非計劃再次手術(shù)質(zhì)量安全管理小組，并組織對醫(yī)院核心制度的進一步學(xué)習(xí)與考核，把圍手術(shù)期核心制度的落實當作質(zhì)量控制工作中的重點，進行手術(shù)質(zhì)量的動態(tài)管理。

由運營管理部成立了減少非計劃再次手術(shù)患者的持續(xù)質(zhì)量改進（Continous Quality Improvement， CQI）管理小組，質(zhì)量控制辦公室設(shè)立2名專職質(zhì)控人員，負責(zé)項目實施和協(xié)調(diào)工作。負責(zé)各科室非計劃再次手術(shù)上報數(shù)據(jù)收集工作，安排定期的項目討論會和記錄會議紀要［5］。依據(jù)原國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的規(guī)定，制定醫(yī)院《非計劃再次手術(shù)管理與評價制度》文件，建立非計劃再次手術(shù)上報數(shù)據(jù)收集流程。

科室發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，科室進行病例討論，進行原因分析，并提出改進措施，并將討論結(jié)果形成《非計劃再次手術(shù)上報表》上報給減少非計劃再次手術(shù)患者CQI管理小組。管理小組匯總2012年7月～10月全院手術(shù)患者非計劃再次手術(shù)病例，召集各相關(guān)科室人員召開專題會議。臨床醫(yī)師從手術(shù)前患者的評估、手術(shù)方式的選擇、圍手術(shù)期的管理、感染控制和手術(shù)后并發(fā)癥的處理等過程進行討論，找出導(dǎo)致計劃外再次手術(shù)的原因。針對發(fā)現(xiàn)的問題，各手術(shù)科室加強術(shù)前準備和嚴格執(zhí)行手術(shù)無菌操作，嚴格執(zhí)行三方核查制度，切實落實手術(shù)醫(yī)師分級管理制度［6］。醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量與安全控制專管人員，定期對科室上報的非計劃再次手術(shù)病案信息進行回顧性質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。同時，定期在《醫(yī)療簡訊》上對CQI管理中發(fā)現(xiàn)的問題和總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)進行通報。在運營管理部、質(zhì)量控制辦公室和麻醉手術(shù)部共同努力下，采用評估、干預(yù)措施、知識普及三步法，以及落實核心制度等方法使非計劃再次手術(shù)病例顯著下降。

在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，該管理項目的實施使非計劃再次手術(shù)發(fā)生率明顯下降，由2012 年7月～10月的2.74‰（35/12 768）下降到2012年11月至2013年1月的1.27‰（14/11 050），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.10， P＜0.01）。此外，手術(shù)患者平均費用降低了847元，平均住院日縮短了1.3天，患者滿意度也有顯著提高。

1.2圍手術(shù)期患者安全管理項目

圍手術(shù)期患者安全是外科系統(tǒng)醫(yī)療安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故常出現(xiàn)于這一階段，手術(shù)患者圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是醫(yī)院管理的重點。我院為西北地區(qū)一家大型三級甲等醫(yī)院，年均手術(shù)4萬余例次，其中重點學(xué)科三級以上手術(shù)占到了50%以上。

圍手術(shù)期的管理涉及臨床科室、麻醉手術(shù)部、藥學(xué)部、物流和消毒供應(yīng)中心等諸多部門， 2012年，醫(yī)院啟動了圍手術(shù)期患者安全管理項目，明確以項目管理為綱，保障了圍手術(shù)期患者安全，促進了醫(yī)療質(zhì)量提升，取得了良好效果。

醫(yī)院運營管理部組織成立了由質(zhì)量控制辦公室主導(dǎo)，各臨床科室、麻醉手術(shù)部、藥學(xué)部、物流和消毒供應(yīng)中心參與的圍手術(shù)期患者安全管理項目小組。依據(jù)國家衛(wèi)生計生委相關(guān)文件，修訂了醫(yī)院2008年制定的文件，下發(fā)了多項圍手術(shù)期管理制度，并將修訂后的《手術(shù)流程圖》《手術(shù)安全核查制度執(zhí)行流程圖》和 《預(yù)防使用抗菌藥物實施流程圖》等制作成展板，懸掛于手術(shù)室的顯著位置。將《手術(shù)安全核查制度》通過醫(yī)院HIS 4.5系統(tǒng)和醫(yī)院OA系統(tǒng)辦公平臺，及時向各科室發(fā)送，并要求科室組織醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，確保制度落實。通過“圍手術(shù)期知識競賽”等活動，使一線醫(yī)務(wù)人員明確圍手術(shù)期各級各類人員崗位職責(zé)、各環(huán)節(jié)責(zé)任人、執(zhí)行時間及要求等。醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室派專人在手術(shù)室進行術(shù)前、術(shù)中醫(yī)療安全督察，對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士進行現(xiàn)場督導(dǎo)，規(guī)范了圍手術(shù)期醫(yī)療行為，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。定期組織老專家抽取手術(shù)后患者病歷，查閱患者手術(shù)記錄、交接班記錄、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者傷口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及病情討論等進行檢查，加強術(shù)后管理［7］。建立了圍手術(shù)期專項質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，形成個人—科室—醫(yī)院三級質(zhì)量監(jiān)控模式，進行實時監(jiān)控和全程監(jiān)管，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對非計劃再次手術(shù)進行監(jiān)測和分析。

在實施圍手術(shù)期患者安全管理項目過程中，經(jīng)過多部門的共同努力，規(guī)范了手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后管理，強化了手術(shù)安全和質(zhì)量，通過項目督察能及時有效地發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。手術(shù)部位標識合格率達100%，手術(shù)安全核查合格率上升至98%，手術(shù)風(fēng)險評估合格率上升至97%，有效預(yù)防了圍手術(shù)期醫(yī)療及護理缺陷發(fā)生，實現(xiàn)了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

1.3住院時間超過30天患者的管理

我院的年住院患者高達10.5萬余例次，年均住院時間超過30天的患者達2500余例次。心內(nèi)科、呼吸科和消化內(nèi)科等科室床位使用率長期在100%以上，科室平均住院日居高不下?？剖议L期存在床位緊張、患者周轉(zhuǎn)慢、加床多、環(huán)境擁擠等不良狀態(tài)。原國家衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》［4］中明確提出，醫(yī)院要在住院診療管理與持續(xù)改進指標中對住院時間超長患者進行管理，要做好住院時間超過30天的患者的管理與評價，因為該指標是影響平均住院日的重要指標。據(jù)文獻［8］報道，住院時間超30天患者每增長10%，醫(yī)院平均住院天數(shù)將延長1.0天。該項目對住院時間超過30天患者情況進行個體化分析，并尋找相應(yīng)的對策，這對縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn)、減少壓床具有重要意義。

由醫(yī)院運營管理部設(shè)立項目，各臨床科室、麻醉手術(shù)部、超聲科、檢驗科和影像科共同成立住院時間超長患者控制項目小組。項目組依據(jù)國家衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》［4］的規(guī)定，制定醫(yī)院的《住院時間超過30天患者管理》文件和管理流程。患者住院時間超過26天時醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動統(tǒng)計并提示主管醫(yī)師?？剖页繒话鄷r對住院超過26天的患者進行重點討論，患者床號用紅色記號筆標注在護士站白板上。當患者住院超過30天時，除HIS系統(tǒng)提示主管醫(yī)師外，科室主任組織全科進行疑難病例討論，分析患者病情和長時間住院的原因，完善進一步診療方案。通過原因分析，針對存在的問題，修改完善相關(guān)診療規(guī)范，改進醫(yī)療及護理方面存在問題的流程。填寫《住院超30天患者上報表》，并上報至超長患者控制項目小組。

針對外科住院超30天患者多為術(shù)前等待時間長、手術(shù)后合并并發(fā)癥等原因，對此，采取了加強高齡患者術(shù)前準備、手術(shù)科室控制手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、加強圍手術(shù)期感染管理等具體措施，使醫(yī)院住院時間超過30天的患者例數(shù)得到了有效控制并呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，對超長住院患者實施項目管理，對于提高臨床診療質(zhì)量、加快床位周轉(zhuǎn)和降低平均住院日具有明顯的效果。

2　討論

醫(yī)院管理系統(tǒng)中其臨床、醫(yī)技、行政和后勤等工作，常常是諸多項目的組合管理，患者疾病本身存在諸多不確定因素，也存在很大差異。醫(yī)院建設(shè)需要多部門協(xié)同工作，但往往醫(yī)院的各行政職能部門之間，行政部門和臨床科室之間缺乏聯(lián)系和溝通，面對需要多科室協(xié)同完成的管理任務(wù)時，工作效率就會受到影響。醫(yī)院項目管理中，最具價值的是多項目管理所帶來的持續(xù)性的特定服務(wù)，以及圍繞該核心進行系統(tǒng)、前瞻性地計劃、配置各種醫(yī)療資源［9］。為了提高工作效率，科學(xué)合理地分配和利用醫(yī)療資源，醫(yī)院運營管理部按照以項目任務(wù)為中心的思路，成立了多部門組成的質(zhì)量控制小組，利用項目管理工具，采用扁平化的組織結(jié)構(gòu)，與醫(yī)院傳統(tǒng)的垂直型組織結(jié)構(gòu)互補，理清了各部門的職能劃分，由各部門分領(lǐng)域變?yōu)橘Y源統(tǒng)一調(diào)配，從而高效地完成了工作。同時，在項目化管理實踐中，我們也發(fā)現(xiàn)存在職能部門之間仍存在項目風(fēng)險控制與責(zé)權(quán)利歸屬、職能部門與質(zhì)量控制小組的管理協(xié)調(diào)和利益沖突問題，這些將在以后的工作中不斷改進。

醫(yī)院項目管理的最終目的是為了實現(xiàn)以患者為中心，使患者受益的服務(wù)宗旨，因而患者是否滿意關(guān)系到醫(yī)院項目管理的成敗。醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員在傳統(tǒng)醫(yī)院管理的慣性思維下，往往更注重效率指標、成本收入比、床位使用率、治愈率與好轉(zhuǎn)率等傳統(tǒng)考核指標，而患者的需求是從個體就醫(yī)實際出發(fā)，通常強調(diào)就醫(yī)體驗、治療效率以及治療費用等。如何平衡醫(yī)院與患者的不同期望是醫(yī)院項目管理成功的關(guān)鍵。既要考慮到醫(yī)療資源的合理使用和配比，也要考慮到患者的就醫(yī)體驗和服務(wù)可及性，不能過分強調(diào)任何一方的期望而導(dǎo)致另一方的期望失衡，從而傷及醫(yī)、護、患各方的利益，造成醫(yī)院的服務(wù)效率下降。所以，在醫(yī)院項目管理中，應(yīng)考慮各方的利害關(guān)系，使最終結(jié)果達到雙贏或者多贏［10］。

注重各方的利益訴求是醫(yī)院項目管理成敗的關(guān)鍵，應(yīng)為醫(yī)護人員構(gòu)建合理的醫(yī)療流程，創(chuàng)造和諧愉快的工作氛圍，繼而為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。每個項目的流程優(yōu)化都是達成醫(yī)患雙贏或者多贏目標的重要途徑。

以上介紹的 3 個項目管理都體現(xiàn)了通過醫(yī)療精細化管理帶來的多贏的結(jié)局，通過流程改進使現(xiàn)階段三級醫(yī)院重要的醫(yī)療資源得到合理利用和節(jié)約，讓患者得到了更好的、滿意的醫(yī)療服務(wù)，達到了醫(yī)患共贏的目的。

我院運營管理部實施的項目化管理實踐，將多部門互不相關(guān)的垂直化管理聯(lián)系在一起，形成了水平的管理平臺，將傳統(tǒng)的計劃、組織、實施和總結(jié)管理流程，轉(zhuǎn)變?yōu)槊鞔_化、系統(tǒng)化和有明確目標的管理過程。該管理方式對項目的實施、資源的有效規(guī)劃和合理利用有非常明顯的優(yōu)勢，可有效應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個層面，并適用于現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求。

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·研究與實踐·

Study of application of project management to hospital management practice

Zuo Huang， Zhao Ping， Zou Yuliang， et al. The First Affiliated of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China

【Key words】Project management； Unplanned reoperation； Hospital management

【Abstract】With reference to advanced business management experience， application of project management to modern hospital management is an effective tool to enhance the medical level. We take the Operations Management Department as the leading department for unification， centralization and coordination to promote innovative reform of hospital management with project management so as to build a closely-related bridge between the hospital administration departments and clinical departments and solve the common problem requiring coordinated resolution by multiple subjects and departments in the hospital. An analysis of the project management application case indicates that project management applies to the requirements of modern hospital management and is an effective approach to enhancement of hospital management level.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.009

通信作者：王健生，Email： 6350113@qq.com

Corresponding author:Wang Jiansheng， Email: 6350113@qq.com

收稿日期：（2015-11-12）