左煌　趙平　鄒余糧　李紅霞　姚紅梅　王冰倩　王健生

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項(xiàng)目管理在醫(yī)院管理實(shí)踐中的應(yīng)用探討

左煌趙平鄒余糧李紅霞姚紅梅王冰倩王健生

【摘要】借鑒先進(jìn)的企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，將項(xiàng)目化管理應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)院管理是提高醫(yī)療水平的有效手段。為了搭建醫(yī)院行政管理科室和臨床科室之間的密切合作橋梁，使醫(yī)院普遍存在的需要多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)解決的問題盡快得以解決，我院以運(yùn)營管理部為牽頭部門，統(tǒng)一歸口協(xié)調(diào)，以項(xiàng)目化管理理論促進(jìn)醫(yī)院管理改革創(chuàng)新。通過應(yīng)用項(xiàng)目管理的案例分析，表明項(xiàng)目管理適用于現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，是提高醫(yī)院管理水平的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】項(xiàng)目管理；非計(jì)劃再次手術(shù)；醫(yī)院管理

作者單位：710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

醫(yī)院的項(xiàng)目管理是指把醫(yī)院日常工作中需要多部門協(xié)作完成的事件，由一個(gè)主要部門牽頭，以項(xiàng)目組開展工作為手段進(jìn)行管理，通過多部門通力合作，確保項(xiàng)目順利完成的管理技術(shù)［1］。隨著醫(yī)院各項(xiàng)工作的快速發(fā)展，醫(yī)院將企業(yè)管理中重要的項(xiàng)目管理理論廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理實(shí)踐，通過優(yōu)化醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)、改善醫(yī)療服務(wù)流程、創(chuàng)新公立醫(yī)院管理模式，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和能力［2］。文章針對我院應(yīng)用項(xiàng)目管理工具后，取得顯著效果的3個(gè)案例進(jìn)行了解析，總結(jié)其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以期為廣大醫(yī)院管理者提供借鑒。

1　項(xiàng)目管理案例剖析

1.1非計(jì)劃再次手術(shù)管理項(xiàng)目

非計(jì)劃再次手術(shù)是指手術(shù)或者有創(chuàng)操作后由于并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致患者需進(jìn)行計(jì)劃外的再次手術(shù)。國家衛(wèi)生計(jì)生委《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［3］手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)章節(jié)明確提出：醫(yī)院手術(shù)科室應(yīng)定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行管理與評價(jià)。查閱國外文獻(xiàn)研究［4］表明，非計(jì)劃再次手術(shù)同樣是非常重要的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。

2012年起，我院通過一系列措施，由運(yùn)營管理部牽頭，臨床科室、質(zhì)量控制辦公室和手術(shù)麻醉部共同參與，成立了非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)量安全管理小組，并組織對醫(yī)院核心制度的進(jìn)一步學(xué)習(xí)與考核，把圍手術(shù)期核心制度的落實(shí)當(dāng)作質(zhì)量控制工作中的重點(diǎn)，進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理。

由運(yùn)營管理部成立了減少非計(jì)劃再次手術(shù)患者的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continous Quality Improvement， CQI）管理小組，質(zhì)量控制辦公室設(shè)立2名專職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。負(fù)責(zé)各科室非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)數(shù)據(jù)收集工作，安排定期的項(xiàng)目討論會和記錄會議紀(jì)要［5］。依據(jù)原國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的規(guī)定，制定醫(yī)院《非計(jì)劃再次手術(shù)管理與評價(jià)制度》文件，建立非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)數(shù)據(jù)收集流程。

科室發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，科室進(jìn)行病例討論，進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果形成《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》上報(bào)給減少非計(jì)劃再次手術(shù)患者CQI管理小組。管理小組匯總2012年7月～10月全院手術(shù)患者非計(jì)劃再次手術(shù)病例，召集各相關(guān)科室人員召開專題會議。臨床醫(yī)師從手術(shù)前患者的評估、手術(shù)方式的選擇、圍手術(shù)期的管理、感染控制和手術(shù)后并發(fā)癥的處理等過程進(jìn)行討論，找出導(dǎo)致計(jì)劃外再次手術(shù)的原因。針對發(fā)現(xiàn)的問題，各手術(shù)科室加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度，切實(shí)落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分級管理制度［6］。醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量與安全控制專管人員，定期對科室上報(bào)的非計(jì)劃再次手術(shù)病案信息進(jìn)行回顧性質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。同時(shí)，定期在《醫(yī)療簡訊》上對CQI管理中發(fā)現(xiàn)的問題和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行通報(bào)。在運(yùn)營管理部、質(zhì)量控制辦公室和麻醉手術(shù)部共同努力下，采用評估、干預(yù)措施、知識普及三步法，以及落實(shí)核心制度等方法使非計(jì)劃再次手術(shù)病例顯著下降。

在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，該管理項(xiàng)目的實(shí)施使非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率明顯下降，由2012 年7月～10月的2.74‰（35/12 768）下降到2012年11月至2013年1月的1.27‰（14/11 050），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.10， P＜0.01）。此外，手術(shù)患者平均費(fèi)用降低了847元，平均住院日縮短了1.3天，患者滿意度也有顯著提高。

1.2圍手術(shù)期患者安全管理項(xiàng)目

圍手術(shù)期患者安全是外科系統(tǒng)醫(yī)療安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故常出現(xiàn)于這一階段，手術(shù)患者圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。我院為西北地區(qū)一家大型三級甲等醫(yī)院，年均手術(shù)4萬余例次，其中重點(diǎn)學(xué)科三級以上手術(shù)占到了50%以上。

圍手術(shù)期的管理涉及臨床科室、麻醉手術(shù)部、藥學(xué)部、物流和消毒供應(yīng)中心等諸多部門， 2012年，醫(yī)院啟動(dòng)了圍手術(shù)期患者安全管理項(xiàng)目，明確以項(xiàng)目管理為綱，保障了圍手術(shù)期患者安全，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提升，取得了良好效果。

醫(yī)院運(yùn)營管理部組織成立了由質(zhì)量控制辦公室主導(dǎo)，各臨床科室、麻醉手術(shù)部、藥學(xué)部、物流和消毒供應(yīng)中心參與的圍手術(shù)期患者安全管理項(xiàng)目小組。依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件，修訂了醫(yī)院2008年制定的文件，下發(fā)了多項(xiàng)圍手術(shù)期管理制度，并將修訂后的《手術(shù)流程圖》《手術(shù)安全核查制度執(zhí)行流程圖》和 《預(yù)防使用抗菌藥物實(shí)施流程圖》等制作成展板，懸掛于手術(shù)室的顯著位置。將《手術(shù)安全核查制度》通過醫(yī)院HIS 4.5系統(tǒng)和醫(yī)院OA系統(tǒng)辦公平臺，及時(shí)向各科室發(fā)送，并要求科室組織醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，確保制度落實(shí)。通過“圍手術(shù)期知識競賽”等活動(dòng)，使一線醫(yī)務(wù)人員明確圍手術(shù)期各級各類人員崗位職責(zé)、各環(huán)節(jié)責(zé)任人、執(zhí)行時(shí)間及要求等。醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室派專人在手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中醫(yī)療安全督察，對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，規(guī)范了圍手術(shù)期醫(yī)療行為，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。定期組織老專家抽取手術(shù)后患者病歷，查閱患者手術(shù)記錄、交接班記錄、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者傷口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及病情討論等進(jìn)行檢查，加強(qiáng)術(shù)后管理［7］。建立了圍手術(shù)期專項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，形成個(gè)人—科室—醫(yī)院三級質(zhì)量監(jiān)控模式，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和全程監(jiān)管，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測和分析。

在實(shí)施圍手術(shù)期患者安全管理項(xiàng)目過程中，經(jīng)過多部門的共同努力，規(guī)范了手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后管理，強(qiáng)化了手術(shù)安全和質(zhì)量，通過項(xiàng)目督察能及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。手術(shù)部位標(biāo)識合格率達(dá)100%，手術(shù)安全核查合格率上升至98%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估合格率上升至97%，有效預(yù)防了圍手術(shù)期醫(yī)療及護(hù)理缺陷發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3住院時(shí)間超過30天患者的管理

我院的年住院患者高達(dá)10.5萬余例次，年均住院時(shí)間超過30天的患者達(dá)2500余例次。心內(nèi)科、呼吸科和消化內(nèi)科等科室床位使用率長期在100%以上，科室平均住院日居高不下?？剖议L期存在床位緊張、患者周轉(zhuǎn)慢、加床多、環(huán)境擁擠等不良狀態(tài)。原國家衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［4］中明確提出，醫(yī)院要在住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)中對住院時(shí)間超長患者進(jìn)行管理，要做好住院時(shí)間超過30天的患者的管理與評價(jià)，因?yàn)樵撝笜?biāo)是影響平均住院日的重要指標(biāo)。據(jù)文獻(xiàn)［8］報(bào)道，住院時(shí)間超30天患者每增長10%，醫(yī)院平均住院天數(shù)將延長1.0天。該項(xiàng)目對住院時(shí)間超過30天患者情況進(jìn)行個(gè)體化分析，并尋找相應(yīng)的對策，這對縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn)、減少壓床具有重要意義。

由醫(yī)院運(yùn)營管理部設(shè)立項(xiàng)目，各臨床科室、麻醉手術(shù)部、超聲科、檢驗(yàn)科和影像科共同成立住院時(shí)間超長患者控制項(xiàng)目小組。項(xiàng)目組依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［4］的規(guī)定，制定醫(yī)院的《住院時(shí)間超過30天患者管理》文件和管理流程?；颊咦≡簳r(shí)間超過26天時(shí)醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)并提示主管醫(yī)師?？剖页繒话鄷r(shí)對住院超過26天的患者進(jìn)行重點(diǎn)討論，患者床號用紅色記號筆標(biāo)注在護(hù)士站白板上。當(dāng)患者住院超過30天時(shí)，除HIS系統(tǒng)提示主管醫(yī)師外，科室主任組織全科進(jìn)行疑難病例討論，分析患者病情和長時(shí)間住院的原因，完善進(jìn)一步診療方案。通過原因分析，針對存在的問題，修改完善相關(guān)診療規(guī)范，改進(jìn)醫(yī)療及護(hù)理方面存在問題的流程。填寫《住院超30天患者上報(bào)表》，并上報(bào)至超長患者控制項(xiàng)目小組。

針對外科住院超30天患者多為術(shù)前等待時(shí)間長、手術(shù)后合并并發(fā)癥等原因，對此，采取了加強(qiáng)高齡患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)科室控制手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、加強(qiáng)圍手術(shù)期感染管理等具體措施，使醫(yī)院住院時(shí)間超過30天的患者例數(shù)得到了有效控制并呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，對超長住院患者實(shí)施項(xiàng)目管理，對于提高臨床診療質(zhì)量、加快床位周轉(zhuǎn)和降低平均住院日具有明顯的效果。

2　討論

醫(yī)院管理系統(tǒng)中其臨床、醫(yī)技、行政和后勤等工作，常常是諸多項(xiàng)目的組合管理，患者疾病本身存在諸多不確定因素，也存在很大差異。醫(yī)院建設(shè)需要多部門協(xié)同工作，但往往醫(yī)院的各行政職能部門之間，行政部門和臨床科室之間缺乏聯(lián)系和溝通，面對需要多科室協(xié)同完成的管理任務(wù)時(shí)，工作效率就會受到影響。醫(yī)院項(xiàng)目管理中，最具價(jià)值的是多項(xiàng)目管理所帶來的持續(xù)性的特定服務(wù)，以及圍繞該核心進(jìn)行系統(tǒng)、前瞻性地計(jì)劃、配置各種醫(yī)療資源［9］。為了提高工作效率，科學(xué)合理地分配和利用醫(yī)療資源，醫(yī)院運(yùn)營管理部按照以項(xiàng)目任務(wù)為中心的思路，成立了多部門組成的質(zhì)量控制小組，利用項(xiàng)目管理工具，采用扁平化的組織結(jié)構(gòu)，與醫(yī)院傳統(tǒng)的垂直型組織結(jié)構(gòu)互補(bǔ)，理清了各部門的職能劃分，由各部門分領(lǐng)域變?yōu)橘Y源統(tǒng)一調(diào)配，從而高效地完成了工作。同時(shí)，在項(xiàng)目化管理實(shí)踐中，我們也發(fā)現(xiàn)存在職能部門之間仍存在項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制與責(zé)權(quán)利歸屬、職能部門與質(zhì)量控制小組的管理協(xié)調(diào)和利益沖突問題，這些將在以后的工作中不斷改進(jìn)。

醫(yī)院項(xiàng)目管理的最終目的是為了實(shí)現(xiàn)以患者為中心，使患者受益的服務(wù)宗旨，因而患者是否滿意關(guān)系到醫(yī)院項(xiàng)目管理的成敗。醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)院管理的慣性思維下，往往更注重效率指標(biāo)、成本收入比、床位使用率、治愈率與好轉(zhuǎn)率等傳統(tǒng)考核指標(biāo)，而患者的需求是從個(gè)體就醫(yī)實(shí)際出發(fā)，通常強(qiáng)調(diào)就醫(yī)體驗(yàn)、治療效率以及治療費(fèi)用等。如何平衡醫(yī)院與患者的不同期望是醫(yī)院項(xiàng)目管理成功的關(guān)鍵。既要考慮到醫(yī)療資源的合理使用和配比，也要考慮到患者的就醫(yī)體驗(yàn)和服務(wù)可及性，不能過分強(qiáng)調(diào)任何一方的期望而導(dǎo)致另一方的期望失衡，從而傷及醫(yī)、護(hù)、患各方的利益，造成醫(yī)院的服務(wù)效率下降。所以，在醫(yī)院項(xiàng)目管理中，應(yīng)考慮各方的利害關(guān)系，使最終結(jié)果達(dá)到雙贏或者多贏［10］。

注重各方的利益訴求是醫(yī)院項(xiàng)目管理成敗的關(guān)鍵，應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建合理的醫(yī)療流程，創(chuàng)造和諧愉快的工作氛圍，繼而為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。每個(gè)項(xiàng)目的流程優(yōu)化都是達(dá)成醫(yī)患雙贏或者多贏目標(biāo)的重要途徑。

以上介紹的 3 個(gè)項(xiàng)目管理都體現(xiàn)了通過醫(yī)療精細(xì)化管理帶來的多贏的結(jié)局，通過流程改進(jìn)使現(xiàn)階段三級醫(yī)院重要的醫(yī)療資源得到合理利用和節(jié)約，讓患者得到了更好的、滿意的醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到了醫(yī)患共贏的目的。

我院運(yùn)營管理部實(shí)施的項(xiàng)目化管理實(shí)踐，將多部門互不相關(guān)的垂直化管理聯(lián)系在一起，形成了水平的管理平臺，將傳統(tǒng)的計(jì)劃、組織、實(shí)施和總結(jié)管理流程，轉(zhuǎn)變?yōu)槊鞔_化、系統(tǒng)化和有明確目標(biāo)的管理過程。該管理方式對項(xiàng)目的實(shí)施、資源的有效規(guī)劃和合理利用有非常明顯的優(yōu)勢，可有效應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)層面，并適用于現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求。

參考文獻(xiàn)

［1］Pender S. Managing incomplete knowledge: why risk management is not sufficient［J］. Int J Project Manag， 2001，19（2） : 79-87.

［2］楊天桂， 曾智，程永忠. 華西醫(yī)院管理模式探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2008， 15（1） : 13-17.

［3］陳虎.焦雅輝，趙明鋼，等.北京市五家大型綜合醫(yī)院重返類指標(biāo)的比較分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010， 17 : 4-7.

［4］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）的通知［S］. 2011， 11 : 25.

［5］陸葉珍，余華，楊燕，等.關(guān)于加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)管的探討［J］.中國醫(yī)院管理，2012， 4 : 32-33.

［6］William HI. Unplanned return to the operating room［J］. Aust. N. Z. J. Surg， 1998， 68 : 143-146.

［7］韋旭，齊娟.外科術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理［M］. 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2011 : 291.

［8］左煌，李紅霞，劉欣，等. PDCA程序在醫(yī)院肝膽外科住院超過30天患者管理中的應(yīng)用［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2015， 1 ：196-198.

［9］劉崧. 對公立醫(yī)院實(shí)行項(xiàng)目管理的研究［J］.中國總會計(jì)師， 2009， 11 : 100.

［10］鄭部，趙靜.醫(yī)院項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)成員勝任力模型構(gòu)建［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012， 19（3） : 267-269.

·研究與實(shí)踐·

Study of application of project management to hospital management practice

Zuo Huang， Zhao Ping， Zou Yuliang， et al. The First Affiliated of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China

【Key words】Project management； Unplanned reoperation； Hospital management

【Abstract】With reference to advanced business management experience， application of project management to modern hospital management is an effective tool to enhance the medical level. We take the Operations Management Department as the leading department for unification， centralization and coordination to promote innovative reform of hospital management with project management so as to build a closely-related bridge between the hospital administration departments and clinical departments and solve the common problem requiring coordinated resolution by multiple subjects and departments in the hospital. An analysis of the project management application case indicates that project management applies to the requirements of modern hospital management and is an effective approach to enhancement of hospital management level.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.009

通信作者：王健生，Email： 6350113@qq.com

Corresponding author:Wang Jiansheng， Email: 6350113@qq.com

收稿日期：（2015-11-12）