沈俊濤

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江蘇省啟東市組建醫(yī)療管理集團實施城鄉(xiāng)一體化的實踐探討

沈俊濤

【摘要】江蘇省啟東市堅持“城鄉(xiāng)一體化、資源集約化、管理同質(zhì)化、發(fā)展均衡化”理念，組建醫(yī)療管理集團，創(chuàng)新醫(yī)院管理體制，實行五個統(tǒng)一管理，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，建立五大運行機制，提高醫(yī)院管理效率，形成了龍頭帶動、城鄉(xiāng)一體、資源集約、技術(shù)共享、管理同質(zhì)、發(fā)展同步的醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局。通過醫(yī)療管理集團化管理，健全了市、鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務能力，緩解了群眾“看病難、看病貴”問題，基本實現(xiàn)了“人民群眾得實惠、醫(yī)務人員受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展”的目標。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療管理集團；城鄉(xiāng)一體化；醫(yī)院管理體制改革；資源整合；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務

作者單位: 226200 啟東市衛(wèi)生和計劃生育委員會

為進一步整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮龍頭帶動作用，提高醫(yī)療資源總體配置效率，促進公立醫(yī)院優(yōu)勢互補、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均衡發(fā)展，啟東市于2014年按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，以江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革先行先試縣（市）為契機，結(jié)合全市醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，積極探索、構(gòu)建以醫(yī)療管理集團為核心，市、鎮(zhèn)、村一體，公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療服務有機結(jié)合的新型醫(yī)療服務體系，形成了龍頭帶動、城鄉(xiāng)一體、資源集約、技術(shù)共享、管理同質(zhì)、發(fā)展同步的醫(yī)療衛(wèi)生服務格局，建立了科學高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，并取得了一定的成效。

1　背景資料

2011年，啟東市推進基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，將原30家鎮(zhèn)民營醫(yī)院回購轉(zhuǎn)制為公立醫(yī)院，組建11個基層醫(yī)療聯(lián)合體，全面實施國家基本藥物制度，實行一體化管理，完善了市、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡，健全了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。目前，啟東市共有全民醫(yī)療單位37家，包括人民醫(yī)院、中醫(yī)院和11家建制鎮(zhèn)所在地的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及其下屬的24家分院。啟東市人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防和急救為一體的綜合性醫(yī)院，2012年4月，該院與上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院合作，成立了上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院啟東分院，綜合實力得到了進一步的提升，2014年11月，醫(yī)院正式被納入三級醫(yī)院管理。啟東市中醫(yī)院是一所具有中西醫(yī)結(jié)合特色，集醫(yī)療、教育、科研為一體的中醫(yī)醫(yī)院，2012年7月，該院與同濟大學附屬第十人民醫(yī)院合作，成立同濟大學附屬第十人民醫(yī)院啟東分院，2014年，醫(yī)院順利通過國家中醫(yī)藥局三級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審檢查。啟東市第二人民醫(yī)院（啟東市呂四港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）屬二級乙等綜合性醫(yī)院，啟東市第三人民醫(yī)院（啟東市匯龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）是一所具有傳染病、精神病防治特色的綜合性醫(yī)院，2014年成功轉(zhuǎn)升二級醫(yī)院。其余鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和各分院均為一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。另外，全市有衛(wèi)生單位5家，分別為衛(wèi)生監(jiān)督所、疾病預防控制中心、婦幼保健所、衛(wèi)生進修學校和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室，有村級醫(yī)療機構(gòu)268家。

2　組建醫(yī)療管理集團的做法

2.1創(chuàng)新醫(yī)院管理體制

按照“政事分開、管辦分離”要求，以人民醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，根據(jù)區(qū)域劃分，按照一家三級醫(yī)院、一家二級醫(yī)院、若干一級醫(yī)院模式組建兩大醫(yī)療管理集團，全市所有公立醫(yī)院全部納入集團化管理，醫(yī)療管理集團履行公立醫(yī)院經(jīng)營管理職能，執(zhí)行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。兩大醫(yī)療管理集團分別成立理事會和監(jiān)事會。理事會是集團的決策和管理機構(gòu)，接受市醫(yī)管委領(lǐng)導，主要負責審議成員單位的醫(yī)院章程、基本管理制度、年度工作計劃、工作目標、績效指標、服務標準、用人計劃、激勵考核機制、財務預決算方案、薪酬分配方案、資產(chǎn)處置方案和年度報告等。統(tǒng)一行使集團的發(fā)展規(guī)劃、人事管理、財務管理、資源配置、績效考核等管理，建立分工協(xié)作、分級診療、人才培養(yǎng)、質(zhì)量管理、技術(shù)共享的運行新機制。監(jiān)事會為集團內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)，主要負責監(jiān)督公立醫(yī)院財務情況及理事會、醫(yī)院管理層履行職責情況。理事會下設綜合科、業(yè)務科、財審科3個職能科室。為加強對兩大醫(yī)療集團的監(jiān)督與管理，啟東市成立了公立醫(yī)院管理委員會，負責確立全市公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，行使醫(yī)療管理集團的重大事項決策權(quán)。公立醫(yī)院管理委員會和兩大醫(yī)療管理集團理事會、監(jiān)事會之間形成決策、管理和監(jiān)督相互配合、相互制約的新局面。

2.2轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式

兩大醫(yī)療管理集團接受市醫(yī)管委統(tǒng)一領(lǐng)導和市衛(wèi)生計生委行業(yè)管理，集團各成員單位在理事會領(lǐng)導和統(tǒng)一管理框架下相對獨立運行、獨立核算，集團內(nèi)部實行“五統(tǒng)一”的一體化管理。

2.2.1統(tǒng)一發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)療管理集團根據(jù)全市衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，結(jié)合自身特點，統(tǒng)一制定集團和各成員單位總體發(fā)展規(guī)劃、發(fā)展目標，明確各單位的功能定位、發(fā)展方向、學（專）科建設、醫(yī)院創(chuàng)等升級等具體要求，既注重整體發(fā)展，突出集團優(yōu)勢，完善體系建設，更注重差別化發(fā)展，形成各自特色，做亮專科品牌，形成集團特色。

2.2.2統(tǒng)一人事管理

醫(yī)療管理集團內(nèi)部實行編制（崗位）統(tǒng)一管理。集團內(nèi)部根據(jù)編辦核定的人員總量進行統(tǒng)一管理。公立醫(yī)院原核定的事業(yè)編制基數(shù)不變，仍按原辦法管理，編制空額主要用于引進高層次人才和聘用關(guān)鍵崗位、骨干人員。按標準核增的人員總量由編辦實行備案管理，每兩年動態(tài)調(diào)整一次。各單位按照核定的人員總量確定崗位，經(jīng)集團理事會批準后嚴格按程序競聘上崗，按崗聘用，分類管理，以崗取酬，實施崗位管理。醫(yī)療管理集團內(nèi)部實行人事扎口管理和柔性流動。理事會經(jīng)醫(yī)院管理委員會同意，可根據(jù)集團運行情況和實際需求對人員進行合理化調(diào)整。理事會每年進行1～2次人員調(diào)整，并與成員單位學（專）科發(fā)展需要、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、掛職幫扶等工作緊密結(jié)合后制定人員調(diào)整方案，報醫(yī)院管理委員會審核備案后組織實施。通過扎口管理、柔性流動、統(tǒng)一使用，促進集團內(nèi)部人員合理流動、有效使用，緩解人才缺乏的困難。同時改革人員招聘辦法，制定人才激勵措施，形成招得進、留得住、用得上的用人機制。

2.2.3統(tǒng)一財務管理

醫(yī)療管理集團成立會計核算中心，實行總會計師負責制。在資產(chǎn)所有權(quán)、資金使用權(quán)、財務審批權(quán)和單位基本核算保持不變的前提下，會計核算職能全部移交會計核算中心負責。會計核算中心實行集中辦公、分戶建賬，統(tǒng)一會計人員管理、統(tǒng)一會計核算、統(tǒng)一財務審核監(jiān)督。合理利用會計資源，統(tǒng)一核算規(guī)范，切實提高了財務效率。

2.2.4統(tǒng)一資源調(diào)配

醫(yī)療管理集團內(nèi)部醫(yī)療資源統(tǒng)一管理和調(diào)配使用，對醫(yī)療設備、設施、藥品、后勤物資等可實行統(tǒng)一招標采購，發(fā)揮集團優(yōu)勢，降低采購成本。對成員單位閑置的醫(yī)療設施、設備根據(jù)需要統(tǒng)一調(diào)配使用，以實現(xiàn)醫(yī)療資源使用效率最大化。

2.2.5統(tǒng)一績效考核

醫(yī)療管理集團內(nèi)部各成員單位實行理事會領(lǐng)導下的院長負責制和任期目標責任制，集團內(nèi)部根據(jù)市績效考核辦法和年度工作目標制定詳細的績效考核實施辦法，明確各單位的年度工作目標，具體考核指標、考核辦法，實行集團對醫(yī)院、醫(yī)院對科室、科室對個人的三級考核。每年年底，集團理事會對成員單位進行年終考核，對院長進行綜合評定，考核結(jié)果作為核定績效工資總量的依據(jù)，評定結(jié)果作為核定院長年薪的主要依據(jù)。考核評定結(jié)果報醫(yī)院管理委員會審核批準后執(zhí)行。

2.3提高醫(yī)院管理效率

醫(yī)療管理集團按照統(tǒng)一管理、獨立運營、分工協(xié)作的運營模式，構(gòu)建協(xié)作、聯(lián)動、高效、靈活的運行新機制。

2.3.1分工協(xié)作機制

集團內(nèi)部根據(jù)集團整體發(fā)展思路、工作目標及各級醫(yī)院的功能定位、職能要求，具體分工，明確任務責任，形成協(xié)作聯(lián)動的工作機制，各成員單位之間既分工又協(xié)作，在區(qū)域合作、接軌上海、教育科研、人才培養(yǎng)、學（專）科建設等方面形成聯(lián)動優(yōu)勢和集團優(yōu)勢，在公共衛(wèi)生服務、健康管理團隊、信息化建設等方面形成上下聯(lián)動、合作共贏的工作機制。龍頭醫(yī)院對下級醫(yī)院、龍頭醫(yī)院一級科室對基層醫(yī)院、基層醫(yī)院對村衛(wèi)生室建立長期穩(wěn)定的結(jié)對幫扶、對口支援工作機制。龍頭醫(yī)院每月組織1次不少于3名專家的對結(jié)對醫(yī)院的巡診、會診、義診活動，每月開展1次送醫(yī)下鄉(xiāng)。實行龍頭單位一級科室結(jié)對制度。每周到結(jié)對基層醫(yī)院進行2次會診、查房、教學等活動。龍頭醫(yī)院每年派駐高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師全日制下基層對口支援，支援時間為：主治醫(yī)師不少于半年，副主任醫(yī)師不少于3個月，并作為晉升晉級的剛性條件；基層醫(yī)院的臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與轄區(qū)衛(wèi)生室結(jié)對組成健康管理團隊，每周固定不少于2個半天下村衛(wèi)生室坐診，切實提高基層醫(yī)療服務水平，方便群眾就醫(yī)，讓百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

2.3.2分級診療機制

醫(yī)療管理集團根據(jù)市分級診療工作實施方案，制定具體實施細則，明確基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的具體要求、標準、流程、考核辦法，充分發(fā)揮集團管理優(yōu)勢，利用衛(wèi)生信息化資源，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診平臺，暢通轉(zhuǎn)診綠色通道，嚴格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、信息登記報送制度，做實醫(yī)生簽約服務，充分發(fā)揮健康管理團隊作用，加強分級診療宣傳，營造分級診療良好環(huán)境，規(guī)范分級診療考核，調(diào)動各級醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性，促進分級診療制度的有效實施。

2.3.3人才培養(yǎng)機制

集團內(nèi)部建立統(tǒng)一人才招聘、在職培訓、進修學習、考試考核等機制并組織實施。各成員單位每年申報用人計劃，由集團統(tǒng)一組織招聘，并根據(jù)需求變化、政策調(diào)整，不斷完善招聘制度。合理優(yōu)化招聘條件，簡化招聘工作程序，創(chuàng)新招聘方式。制定集團在職培訓計劃，基層醫(yī)院常年安排人員到龍頭醫(yī)院進修，龍頭醫(yī)院和下級醫(yī)院實行雙向掛職交流，龍頭醫(yī)院的業(yè)務學習、專家講座等輻射集團所有成員，統(tǒng)一組織學習、培訓、考試、考核，共同提高。

2.3.4質(zhì)量管理機制

醫(yī)療管理集團內(nèi)部成立質(zhì)量控制中心，各成員單位建立質(zhì)量控制組織，完善集團質(zhì)量控制體系。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和議事規(guī)范、操作規(guī)程、診療指南等，結(jié)合集團實際，制訂集團各級單位、各個崗位、各類人員的質(zhì)量控制標準，建立質(zhì)量控制團隊，完善質(zhì)量控制制度，組織開展室間質(zhì)控、臨床質(zhì)控工作，定期、不定期開展醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全檢查，進行風險排查、點評分析、整改督查，以確保集團不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。

2.3.5技術(shù)共享機制

針對基層財會力量薄弱、核算不規(guī)范的情況，集團內(nèi)部組建了會計核算中心；針對基層病理醫(yī)生力量薄弱、投資分散、質(zhì)量不高、安全隱患嚴重的問題，集團內(nèi)部組建了病理中心；針對院內(nèi)感染控制要求高、基層醫(yī)院供應室達標率低、安全隱患大的現(xiàn)實，集團內(nèi)部組建了消毒供應中心。上述三大中心的組建使集團內(nèi)資源得到了高度集約利用，促進了質(zhì)量提升。同時，在醫(yī)療管理集團內(nèi)部以龍頭單位為技術(shù)支撐，以衛(wèi)生信息化為依托組建了遠程會診中心、教育中心、影像中心、臨檢中心、心電中心，實現(xiàn)了集團內(nèi)部技術(shù)資源的共享互助和檢查檢驗結(jié)果互認，促進了城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的均衡發(fā)展。

3　基本成效

啟東市醫(yī)療管理集團堅持“城鄉(xiāng)一體化、資源集約化、管理同質(zhì)化、發(fā)展均衡化”理念，通過轉(zhuǎn)模式、建機制，穩(wěn)步實施，規(guī)范運行，初顯成效，基本實現(xiàn)了“人民群眾得實惠、醫(yī)務人員受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展”的目標。

3.1健全了市、鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

基層醫(yī)院在民營期間普遍存在發(fā)展緩慢、人才流失、設施設備老化等問題，雖然在2011年基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，市財政每年均安排專項資金用于基層醫(yī)療機構(gòu)建設改造，但基層醫(yī)院發(fā)展后勁依然不足，特別是新組建的5個鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，無論設施、設備，還是技術(shù)力量、管理力量均較為薄弱，自身運行尚顯困難，更難以管理、扶持分院建設發(fā)展，這些問題嚴重制約著啟東市基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。實施醫(yī)療管理集團化運行模式，通過發(fā)揮啟東市人民醫(yī)院、啟東市中醫(yī)院兩家三級醫(yī)院的龍頭帶動作用和集團內(nèi)部的對口支援、結(jié)對幫扶作用，建立集團內(nèi)部技術(shù)資源共享互助機制，使市區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射至鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構(gòu)，有效緩解了基層的薄弱問題。近半年的運行實踐也證明，醫(yī)療管理集團化運行有效促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，市、鎮(zhèn)、村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全。

3.2提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務能力

啟東市實施醫(yī)療管理集團化運行模式以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務能力得到顯著提升。一是通過建立分工協(xié)作、人才培養(yǎng)工作機制，使集團內(nèi)部在區(qū)域合作、接軌上海、教育科研、人才培養(yǎng)、學（專）科建設等方面聯(lián)動協(xié)作，形成集團優(yōu)勢，實現(xiàn)合作共贏。在龍頭醫(yī)院帶領(lǐng)支持下，基層醫(yī)院發(fā)展方向更加明確，發(fā)展信心更加堅定。二是通過建立集團內(nèi)部長期穩(wěn)定的結(jié)對幫扶、對口支援工作機制，一方面增強了基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量，另一方面為基層醫(yī)務人員創(chuàng)造了更多學習、鍛煉、培訓的機會，使基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平逐步提升。三是通過建立質(zhì)量管理、技術(shù)共享工作機制，實現(xiàn)集團內(nèi)部技術(shù)資源共享互助、檢驗檢查結(jié)果互認和統(tǒng)一的質(zhì)量控制體系，有效促進了城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的均衡發(fā)展。四是通過轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，在集團內(nèi)部實行發(fā)展規(guī)劃、人事、財務、資源配置、績效考核“五統(tǒng)一”管理，有效緩解了基層醫(yī)院人才匱乏的問題，促進了基層醫(yī)療機構(gòu)財務和會計核算的規(guī)范化，實現(xiàn)了醫(yī)療資源使用效率的最大化，極大地激發(fā)了基層醫(yī)務人員的工作積極性。

3.3緩解了群眾看病難、看病貴問題

“看病難、看病貴”問題一直是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亟待解決的熱點和難點問題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終著力點也應該是切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題。實施醫(yī)療管理集團化運行模式，全市市、鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)一體化管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務能力全面提高，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源逐步均衡發(fā)展，使人民群眾在基層醫(yī)院就能享受到大醫(yī)院專家的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。在此基礎上，全面推行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療工作，鼓勵群眾常見病、多發(fā)病到就近基層醫(yī)療機構(gòu)就診，以有效分流市區(qū)綜合醫(yī)院就診病人，提高基層醫(yī)療資源利用效率，使基層醫(yī)院住院病人較2014年同期增長了30%。同時，通過完善醫(yī)保政策、提高基層醫(yī)院報銷比例等，進一步降低群眾就醫(yī)醫(yī)療費用，醫(yī)保總費用較2014年同期減少了3.7%。上述做法在一定程度上緩解了群眾“看病難、看病貴”問題，使人民群眾真切享受到醫(yī)改帶來的實惠。

4　討論

集團管理是區(qū)域醫(yī)療集約管理的重要手段，對于整體區(qū)域醫(yī)療資源合理調(diào)配、醫(yī)療服務能力提升有著十分重要的作用。在啟東市組建集團，實施城鄉(xiāng)一體化管理，一方面解決了分級診療的基層兜底問題，另一方面緩解了市級醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，再者為提高基層醫(yī)務人員醫(yī)療服務能力提供了有力保障。從國內(nèi)實施的區(qū)域醫(yī)療集團管理模式來看，啟東市與其他地區(qū)有著本質(zhì)的差距，多數(shù)醫(yī)療集團實施集中型或分散型管理，啟東市實施的集團管理，緊密中保持著集團成員單位的管理自主性和獨立性，松散中嚴肅著制度體系、質(zhì)量體系、人力資源等多方面的一致性，這是諸多醫(yī)療集團管理未能實現(xiàn)的管理功能，故而啟東市的醫(yī)療集團管理具有一定的超前性，確保了發(fā)展的可持續(xù)性、可操作性和可復制性。

參考文獻

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·醫(yī)療管理科學論壇·

Practice and exploration of establishing the medical management group and implementing urban-rural integration in Qidong City， Jiangsu Province

Shen Juntao. Qidong Municipal Commission of Health and Family Planning， Qidong 226200，China

【Abstract】With adherence to the concepts of “urban-rural integration， resource intensivism， management homogenization，development equalization”， Qidong City， Jiangsu Province sets up the healthcare management group as an innovative hospital management system where five unified management is implemented to transform the mode of hospital management； five operating mechanisms are developed to enhance the efficiency of hospital management， shaping a new healthcare service pattern where leading role of leaders， urban-rural integration， resource intensivism， technology sharing and management homogenization and development equalization are achieved. With the management by the healthcare management group， the healthcare service system integrated with cities， towns and villages are improved； comprehensive service level of grass-root healthcare are increased； problems of “difficulties and high expenses of medical service” are mitigated； and the objective of “benefiting the masses， encouraging the medical personnel and developing healthcare cause” is substantially achieved.

【Key words】Healthcare management group； Urban-rural integration； Reform of hospital management system； Resources integration； Basic medical and health services

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.004

收稿日期：（2015-09-16）