高婭男

(濟南市第四人民醫(yī)院藥劑科，山東　濟南　250031)

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曲美他嗪對PCI術后患者心肌損傷及左心功能的影響

高婭男

(濟南市第四人民醫(yī)院藥劑科，山東濟南250031)

摘要〔〕目的探討曲美他嗪與常規(guī)藥物治療經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術患者心肌損傷及左心功能的影響。方法采用隨機數(shù)表選擇2013年6月至2014年1月在該院心內科由于陳舊性心肌梗死或存在客觀心肌缺血擬行擇期PCI術的心絞痛患者87例，其中對照組42例，曲美他嗪組45例。在常規(guī)藥物治療的基礎上，曲美他嗪組于PCI術前0.5 h一次性口服曲美他嗪60 mg，PCI術后長期服用曲美他嗪(20 mg，3次/d)。分別測定PCI術前后24 h患者血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、丙二醛(MDA)、血清高敏C-反應蛋白(hs-CRP)以及超氧化物歧化酶(SOD)的濃度，比較隨訪12個月期間兩組患者再發(fā)心絞痛的例數(shù)，采用心臟彩超評價兩組患者心功能。結果PCI術后24 h時，兩組cTnI、MDA和hs-CRP水平均高于術前，SOD水平均低于術前(均P<0.05)；且曲美他嗪組cTnI、MDA和hs-CRP的血清濃度明顯低于對照組，SOD濃度高于對照組(均P<0.05)。平均隨訪12個月后，曲美他嗪組患者左心室射血分數(shù)(LVEF)顯著高于對照組(P=0.013)，心絞痛再發(fā)人數(shù)低于對照組(t=6.053；P=0.012)。結論PCI術前口服負荷劑量曲美他嗪可以降低常規(guī)藥物治療基礎上手術引起的心肌損傷，術后長期服用對患者的左心室功能具有改善作用。

關鍵詞〔〕曲美他嗪；PCI；肌鈣蛋白；心肌損傷；左心功能

第一作者：高婭男(1979-)，女，主管藥師，主要從事藥學研究。

治療冠心病的主要手段之一為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)〔1〕。PCI能夠改善冠狀動脈狹窄，提高心肌灌輸，使心肌缺血能夠得到明顯的改善，而明顯降低冠心病的病死率，提高患者的生活質量〔2～4〕。但術后仍有不少不良反應事件的發(fā)生如心肌損傷等，在一定程度上限制了其發(fā)展〔5，6〕。近年來，國內外已有報道：曲美他嗪對減少PCI術相關心肌損傷有一定作用〔6，7〕，本研究旨在探討PCI術前應用負荷劑量曲美他嗪對心絞痛患者PCI術相關心肌損傷的保護作用，并觀察PCI術后長期應用曲美他嗪對患者左心功能的影響。

1材料與方法

1.1研究對象選取2013年6月至2014年1月我院心內科因陳舊性心肌梗死或存在客觀心肌缺血擬行擇期PCI術的心絞痛患者87例，采用隨機數(shù)表法分為對照組和曲美他嗪組，對照組42例，其中男31例；曲美他嗪組45例，其中男32例。年齡49～92〔平均(66.21±9.57)〕歲。記錄患者的現(xiàn)病史、血脂和血糖。對兩組入選患者進行年齡、性別結構、血脂、血糖以及現(xiàn)病史等進行比較。入選標準:(1)心絞痛分級(CCS)Ⅱ～Ⅳ級；(2)存在陳舊性心肌梗死或客觀心肌缺血擬行擇期術者；(3)簽署知情同意書者。排除標準：(1)孕婦哺乳期婦女；(2)肝腎功能不全者；(3)近期手術和外傷者；(4)風濕性關節(jié)炎、哮喘合并周圍血管性疾病或栓塞性疾病、腫瘤患者；(5)具有明確感染灶的急慢性感染嚴重肝腎疾病血液系統(tǒng)疾病腫瘤和全身免疫疾病者；(6)術前血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)升高(>0.05 ng/ml)者；(7)不耐受氯吡格雷藥物或阿司匹林藥物者；(8)手術前2 w內使用過曲美他嗪者；(9)冠心病伴隨心力衰竭者。

1.2研究方法對照組采用常規(guī)治療，包括接受手術常規(guī)用藥、他汀類藥物、抗血小板藥物或者硝酸酯類藥物等治療。曲美他嗪組在常規(guī)用藥基礎上，術前口服曲美他嗪(20 mg/次，3次/d)1 w，于手術當日術前0.5 h口服負荷劑量曲美他嗪(60 mg)，術后，常規(guī)量的曲美他嗪(20 mg/次，3次/d)進行長期服用。分別于術前、術后24 h采集空腹靜脈血，測定血清肌cTnI、丙二醛(MDA)、血清高敏C-反應蛋白(hs-CRP)以及超氧化物歧化酶(SOD)的濃度。通過電話隨訪患者至術后12個月，獲知患者PCI術后生存狀態(tài)以及心絞痛再發(fā)作情況，記錄患者復查心臟彩超左室射血分數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1一般資料的比較如表1所示，術前，兩組年齡、性別、血脂、空腹血糖、血肌酐(Cr)、左室射血分數(shù)(LVEF)及既往病史等危險因素上均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術前，兩組間在常規(guī)藥物治療、PCI血管數(shù)、支架數(shù)、支架總長度、膨脹壓力、總膨脹時間及次數(shù)上也均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

項目對照組(n=42)曲美他嗪組(n=45)t或χ2值P值年齡(歲)56.53±7.7257.21±8.620.9560.385男性〔n(%)〕31(73.81)32(71.11)0.3510.553甘油三酯(mmol/L)1.64±0.711.73±0.64-0.5830.663總膽固醇(mmol/L)5.11±0.665.21±0.64-0.4970.745LDL-C(mmol/L)2.82±0.992.84±1.05-0.1840.994HDL-C(mmol/L)1.13±0.201.08±0.29-0.8530.449空腹血糖(mmol/L)5.89±3.825.97±4.15-0.7420.563Cr(μmoI/L)76.50±19.5178.12±28.73-0.7040.529LVEF(%)46.52±6.7447.16±5.510.5180.417吸煙史〔n(%)〕24(57.14)20(44.44)1.8870.169高血壓〔n(%)〕19(45.24)21(46.67)0.0060.941糖尿病〔n(%)〕9(21.43)11(24.44)0.0500.824PCI血管數(shù)(支,x±s)1.53±0.311.28±0.260.8360.502平均支架數(shù)(枚,x±s)1.25±0.561.53±0.810.5950.130支架總長度(mm,x±s)38.52±11.0243.89±13.870.7900.128平均膨脹壓力(atm,x±s)15.61±1.7314.40±1.610.8490.192總膨脹時間(s,x±s)33.18±12.3928.41±13.581.2850.710膨脹次數(shù)8±2.395±3.12-1.0940.194

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇

2.2生化指標比較兩組患者PCI術前血清cTnI、MDA、hs-CRP和SOD濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組患者的cTnI、MDA和hs-CRP水平均高于術前，且曲美他嗪組明顯低于對照組(均P<0.01)，SOD水平均低于術前，且曲美他嗪組高于對照組(P<0.01,P<0.05)。見表2。

2.3隨訪術后再發(fā)心絞痛次數(shù)與心功能隨訪12個月時，共失訪5例(對照組2例，曲美他嗪組3例)，兩組患者均未發(fā)生心源性死亡。對照組再發(fā)心絞痛11例(26.19%)，曲美他嗪組2例(4.44%)，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。曲美他嗪組患者LVEF〔(57.11±2.13)%〕明顯高于對照組〔(50.89±2.45)%〕(P<0.01)。

時間指標對照組(n=42)曲美他嗪組(n=45)t值P值術前cTnI(ng/ml)0.05±0.050.05±0.070.2430.512MDA(nmmol/ml)5.82±0.795.72±0.910.2540.607hs-CRP(mg/L)10.07±1.4910.57±1.820.390.528SOD(nu/ml)88.07±9.1584.86±9.310.6980.421術后cTnI(ng/ml)1.47±0.211)0.12±0.091)8.3710.005MDA(nmmol/ml)8.26±0.631)6.05±0.701)3.0150.009hs-CRP(mg/L)13.25±2.041)11.26±1.511)3.9420.008SOD(nu/ml)63.64±8.421)74.18±10.171)1.8390.031

與術前比較：1)P<0.05

3討論

我國每年心血管疾病死亡的患者約350萬人，死亡例數(shù)居各疾病之首〔8〕。其中冠心病是最常見的心血管疾病之一，對人類健康造成了嚴重威脅〔9〕。冠心病主要是患者體內脂質代謝異常引起血液中的脂質物質在冠狀動脈內膜上吸附沉積，使冠狀動脈出現(xiàn)硬化，形成狹窄或者閉塞，造成冠狀動脈血流受阻，進而引發(fā)心肌缺血缺氧甚至梗塞，患者產生心絞痛等癥狀，臨床上又稱之為缺血性心臟病〔10〕。

PCI是指通過各種方法采用導管對冠狀動脈狹窄處進行擴張，進而解除狹窄達到改善心肌血供的效果〔2〕。作為冠心病有效治療手段之一，PCI能顯著改善患者心肌供血，改善患者生存狀態(tài)，降低了患者死亡率〔11，12〕。但研究表明PCI常產生相關并發(fā)癥，限制了PCI的臨床應用〔13〕。PCI過程中球囊的機械性擴張及支架的植入對冠狀動脈內皮細胞造成損傷，進而炎癥細胞激活，導致多種炎癥因子釋放〔14〕。由于體內的炎癥作用打破了體內氧自由基生成與清除的平衡，導致氧自由基增多，當氧自由基生成增加或抗自由基物質活性降低時，引起體內氧自由基的堆積，進而使脂質過氧化，造成心肌的氧化損傷，致使血中cTnI增高，cTnI可作為心肌損傷的標志物，SOD可清除體內超氧陰離子，反映機體內清除氧自由基的能力〔15〕。MDA是氧自由基引起脂質過氧化反應的一種脂質過氧化物，含量可反映細胞損傷的程度〔16〕。hs-CRP參與了炎癥反應中的許多病理生理過程，是反映各種急慢性炎癥的指標蛋白〔17〕。曲美他嗪是目前治療心肌缺血的一種安全性高藥效學良好的新型藥物，它作用獨特，是通過直接抑制線粒體長鏈中的酶而對細胞起到保護作用。也有研究表明，曲美他嗪對改善缺血性心臟病的心功能有一定的作用〔18〕。

cTnI下降表明心肌受損。hs-CRP濃度的升高，說明PCI術后體內炎癥反應的存在。MDA的升高提示體內氧自由基大量產生并在體內積蓄，或是機體對氧自由基的清除能力降低，造成其清除減少而堆積。而SOD水平下降則說明PCI術造成了機體氧自由基清除能力的下降。PCI術后造成的炎癥反應、氧自由基增加以及脂質過氧化反應，最終導致了心肌損傷。本研究提示曲美他嗪能抑制PCI過程中炎癥因子的釋放，降低血清hs-CRP及MDA的濃度，升高SOD水平，保持體內氧自由基生成與清除的平衡，以減輕氧自由基導致的脂質過氧化反應造成的心肌損傷，從而降低血清cTnI的水平，對PCI患者心肌起到保護作用。另外，PCI術后堅持口服曲美他嗪，能進一步改善左心功能，減少心絞痛的再發(fā)率。其可能原因是：曲美他嗪通過減少葡萄糖裂解成ATP的再合成中對氧的需要，提高氧的利用率，改善線粒體的能量代謝，從而治療心肌缺血；并且抑制鈉和鈣在細胞內的堆積，提升患者心肌運動耐性，降低心絞痛再發(fā)生率，有待進一步研究。

考慮到本次實驗觀察時間較短、病例數(shù)有限，故最終結論有待于更大樣本的病例回顧和更長時間的隨訪研究。相信隨著進一步研究，曲美他嗪對常規(guī)藥治療PCI術患者心肌損傷及左心室功能作用中的意義將進一步明確，從而進一步為臨床治療提供依據(jù)。

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〔2014-11-15修回〕

(編輯滕欣航)

中圖分類號〔〕R541〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6886-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.111