孫建華

(唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)3科，河北　唐山　063000)

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老老年難治性高血壓應(yīng)用不同治療方法的療效及安全性對(duì)比

孫建華

(唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)3科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的對(duì)比分析不同治療方法治療老老年難治性高血壓的療效及安全性。方法選擇235例老老年難治性高血壓患者，按數(shù)字隨機(jī)分成三組，A組(76例)采用左旋氨氯地平+美托洛爾+厄貝沙坦+氫氯噻嗪治療，B組(81例)采用卡維地洛+吲達(dá)帕胺治療；C組(78例)采用卡維地洛+螺內(nèi)酯治療，在治療0、2、4、8、12 w后觀察各組療效、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并在治療前后，檢測(cè)各組的生化指標(biāo)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的變化。結(jié)果經(jīng)過(guò)2、4、8、12 w治療后，A組總有效率分別為48.68%、71.05%、73.68%、76.32%，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但在第4周后上升趨勢(shì)不明顯；而B組總有效率分別為51.85%、53.09%、55.56%、46.91%，C組總有效率分別為48.72%、52.56%、55.13%、47.44%，B組和C組總有效率在緩慢地上升，但在12 w出現(xiàn)下降。在第4、8、12 w療效對(duì)比中，A組總有效率均明顯大于同期的B組和C組(P<0.05)，B組與C組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后，三組的SBP、DBP變化均出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，但A組的在治療2 w下降幅度比較大，之后一直在平穩(wěn)地下降，而B組和C組在治療2 w下降幅度也比較大，但在治療4 w后出現(xiàn)小幅度的反彈，之后處于平穩(wěn)狀態(tài)，在治療第8周和地12周，A組與B組和C組的SBP、DBP及PP均具有明顯差異(P<0.05)。在經(jīng)過(guò)治療后，三組均出現(xiàn)不同程度的不良癥狀：頭暈、惡心、心悸、乏力，均屬于輕微，A組的不良反應(yīng)發(fā)生率均小于B組和C組，但三組之間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論左旋氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥更有效地治療老老年難治性高血壓，降壓持續(xù)性有效，安全可靠性強(qiáng)。

關(guān)鍵詞〔〕難治性高血壓；不良反應(yīng)；收縮壓；舒張壓；左心室射血分?jǐn)?shù)；左心室舒張末期內(nèi)徑

第一作者：孫建華(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心血管疾病診治研究。

難治性高血壓指連續(xù)用3種以上抗血壓藥物治療后，血壓仍然達(dá)不到國(guó)際血壓控制標(biāo)準(zhǔn)(140/90 mmHg)。難治性高血壓患病人數(shù)占高血壓人群的10%左右，隨著血壓長(zhǎng)期處于高水平，患者容易引起心腦血管的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1～3〕。老老年人群是個(gè)特殊的群體，不僅因?yàn)槟挲g超過(guò)80歲，也因?yàn)檫@個(gè)人群高血壓患者容易合并心腦疾病，因此針對(duì)老老年高血壓患者，治療目標(biāo)集中于降壓及防止心腦血管事件。本文分析三種不同的治療方法治療老老年難治性高血壓患者的治療效果及安全性。

1資料和方法

1.1資料選擇2010年3月至2013年5月在我院治療的難治性高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2008年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②經(jīng)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，并排除繼發(fā)性高血壓和白大衣性高血壓；③曾服用降血壓藥物者，停用藥物2 w；④伴有心肌梗死、腦卒中、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)藥物有過(guò)敏史、體位性低血壓不列入本研究；⑤年齡在80歲以上，且自愿接受、配合醫(yī)生的診治。入選共235例，按照數(shù)字隨機(jī)分成三組，A組76例，男42例，女34例；B組81例，男53例，女28例；C組78例，男50例，女28例。三組在年齡、性別比、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等一般臨床資料無(wú)明顯差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法醫(yī)師給每組組患者制定相應(yīng)的治療方案，整個(gè)隨訪期間，不允許患者自行加藥、換藥、減藥或停藥。具體的治療方案為A組：左旋氨氯地平10 mg/d +美托洛爾50 mg/d +厄貝沙坦150 mg/d+氫氯噻嗪12.5 mg/d；B組：卡維地洛12.5～25 mg/d，吲達(dá)帕胺1.5～2.5 mg/d；C組：卡維地洛12.5～25 mg/d，螺內(nèi)酯20～40 mg/d。在第0、2、4、8、12 w，監(jiān)測(cè)血壓、心率、不良反應(yīng)情況，并在治療前及治療后12 w，檢測(cè)生化指標(biāo)，如血鉀、血尿酸(UA)、肌酐(Cr)、空腹血糖(FPG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，采用超聲心動(dòng)圖觀察左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的變化。

臨床指標(biāo)A組(n=76)B組(n=81)C組(n=78)P值性別(男/女,n)42/3453/2850/28>0.05年齡(歲)86.9±4.685.7±3.787.1±4.4>0.05病程(年)7.7±3.58.2±3.08.3±2.5>0.05心率(次/min)68.2±5.067.7±3.768.0±4.2>0.05SBP(mmHg)160.2±11.3162.1±9.9160.8±10.6>0.05DBP(mmHg)94.5±6.194.3±5.694.9±4.7>0.05肌酐(μmol/L)72.03±11.2670.48±10.4769.92±11.33>0.05谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)31.7±9.532.4±8.730.8±9.6>0.05谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)30.5±8.329.9±7.930.9±9.2>0.05

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕療效標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部規(guī)定的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則草案》中高血壓療效判定。顯效：DBP下降≥10 mmHg且降至正常或下降20 mmHg以上；有效：DBP下降<10 mmHg，但降至正?；蛳陆?0 mmHg以內(nèi)，或SBP下降>30 mmHg；無(wú)效：不符合以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?%) = (顯效+ 有效) /總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組持續(xù)治療療效對(duì)比經(jīng)過(guò)2、4、8、12 w治療后，A組總有效率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但在第4周后上升趨勢(shì)不明顯；B組和C組總有效率在緩慢地上升，但在12 w出現(xiàn)下降。在第4、8、12周療效對(duì)比中，A組總有效率均明顯大于同期B組和C組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2三組持續(xù)治療的血壓變化對(duì)比表3可見(jiàn)，三組的SBP、DBP變化均出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，但A組的SBP及DBP在治療2 w下降幅度比較大，之后一直在平穩(wěn)地下降，而B組和C組在治療2 w下降幅度也比較大，但在治療4 w后出現(xiàn)小幅度的反彈，之后處于平穩(wěn)狀態(tài)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)治療第8周和第12周，A組與B組和C組的SBP、DBP均具有明顯的差異(P<0.05)。

2.3三組治療前后的生化指標(biāo)及超聲心電圖的變化對(duì)比三組治療前及治療后的生化指標(biāo)及超聲心電圖均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4不良反應(yīng)在經(jīng)過(guò)2、4、8、12 w治療后，三組均有不同程度的不良反應(yīng)：頭暈、惡心、心悸、乏力，但并不影響患者日常生活均屬于輕微，A組的不良反應(yīng)發(fā)生率均小于B組和C組，但三組之間不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2三組療效對(duì)比〔n(%)〕

組別n顯效有效無(wú)效總有效率(%)第2周 A組7622(28.95)15(19.74)39(51.32)48.68 B組8116(19.75)26(32.10)39(48.15)51.85 C組7817(21.79)21(26.92)40(51.28)48.72第4周 A組7632(42.11)22(28.95)22(28.95)71.05 B組8120(24.69)23(28.40)38(46.91)53.091) C組7823(29.49)18(23.08)37(47.44)52.561)第8周 A組7639(51.32)17(22.37)20(26.32)73.68 B組8123(28.40)22(27.16)36(44.44)55.561) C組7826(33.33)17(21.79)35(44.87)55.131)第12周 A組7641(53.95)17(22.37)18(23.68)76.32 B組8118(22.22)20(24.69)43(53.09)46.911) C組7821(26.92)16(20.51)41(52.56)47.441)

與A組同期比較:1)P<0.05，下表同

時(shí)間點(diǎn)A組(n=76)SBPDBPPPB組(n=81)SBPDBPPPC組(n=78)SBPDBPPP第0周160.2±11.394.9±6.165.7±3.4162.1±9.994.3±5.665.9±4.0160.8±10.694.5±4.767.8±3.8第2周137.3±9.682.2±5.850.1±3.5140.7±11.281.9±6.353.8±3.7142.5±10.883±5.353.8±3.6第4周134.9±10.578.4±5.451.7±3.9135.2±10.178.6±6.351.5±4.2135.8±11.579.1±4.651.6±4.0第8周132.4±8.977.5±5.849.9±3.3138.6±9.71)79.6±6.054±3.41)139.5±9.51)80.3±51)54.2±3.11)第12周130.3±9.675.7±5.049.6±3.7139.1±10.71)80.7±4.71)54.4±3.21)140.6±8.71)81.2±4.91)53.4±4.41)

臨床指標(biāo) A組(n=76) B組(n=81) C組(n=78) 治療前治療后12w治療前治療后12w治療前治療后12w血鉀(mmol/L)4.20±0.394.13±0.504.23±0.444.17±0.494.22±0.454.18±0.47血UA(μmol/L)357.32±60.27350.32±75.48359.19±58.61363.42±88.73355.92±63.83358.78±94.35Cr(μmol/L)72.03±11.2670.84±10.4170.48±10.4770.08±8.6369.92±11.3369.88±10.94FPG(mmol/L)6.1±1.85.8±1.96.0±1.65.9±1.76.3±1.66.1±2.0TG(mmol/L)1.6±1.21.5±1.31.4±0.91.4±1.11.4±1.11.5±0.9TC(mmol/L)4.2±1.04.1±1.23.9±0.94.0±1.04.0±1.13.9±1.2HDL-C(mmol/L)1.2±0.41.2±0.51.2±0.31.1±0.41.1±0.31.2±0.4LDL-C(mmol/L)2.4±1.02.3±1.12.3±0.82.3±1.02.5±0.72.4±0.9LVEF(%)35.6±7.649.2±8.135.9±7.139.8±9.335.3±8.440.9±8.6LVDD(mm)57.5±6.551.3±6.857.1±7.356.5±8.257.7±7.955.8±10.1

表5三組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(n)

組別n頭暈惡心心悸乏力其他發(fā)生率(%)第2周 A組76001102.63 B組81011204.94 C組78101103.85第4周 A組76101115.26 B組81122118.64 C組78211207.69第8周 A組76102116.58 B組81222119.88 C組78212118.97第12周 A組76112117.89 B組812322112.35 C組782232112.82

3討論

高血壓在我國(guó)屬于最常見(jiàn)、多發(fā)疾病之一，其患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低〔6〕。高血壓是心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，致死率極高，難治性高血壓通常指連續(xù)用3種以上抗血壓藥物治療后，血壓仍然達(dá)不到國(guó)際血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。臨床已有充足的證據(jù)表明，對(duì)于難治性高血壓，臨床治療效果主要?dú)w咎于降壓的幅度，高血壓患者的收縮壓平均降低10個(gè)單位或舒張壓平均降低 5個(gè)單位左右，能有效地降低腦卒中發(fā)生率40%，降低心肌梗死發(fā)生率20%〔7〕。因此，選擇較好的治療方案能有效地降低血壓，另外一個(gè)目的是穩(wěn)定血壓波動(dòng)的幅度，血壓波動(dòng)是產(chǎn)生器官損害的重要原因之一，雖然控制患者臨床癥狀的效果是在充分降低血壓的基準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)的，但降低心腦血管事件發(fā)生的關(guān)鍵不在于使血壓迅速降低，而在于緩和降壓達(dá)到目標(biāo)血壓〔8〕。

目前，對(duì)于老老年難治性高血壓患者，多采用多種藥物聯(lián)合治療方案，聯(lián)合用藥能有效地達(dá)到降壓目的。左旋氨氯地平作為長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力和血壓，降低了心臟前負(fù)荷，同時(shí)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心肌供血量，起到保護(hù)心臟的作用〔4〕。美托洛爾屬于心臟選擇性β-受體阻斷藥，對(duì)β1-受體有選擇性阻斷作用，無(wú)部分激動(dòng)活性(PAA)，無(wú)膜穩(wěn)定作用。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體抑制劑，能抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，能特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ受體(AT1)，通過(guò)選擇性地阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降壓作用。氫氯噻嗪是利尿劑，主要通過(guò)抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)部再吸收水和鈉，增加尿液中鈉和氯及部分鉀的排泄量，發(fā)揮利尿作用。左旋氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥能從整體上控制高血壓患者的癥狀，降壓效果更顯著。

本文研究結(jié)果提示左旋氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥能達(dá)到緩和降壓的效果，不會(huì)引起血壓波動(dòng)及反彈，其降壓效果顯著優(yōu)于卡維地洛聯(lián)用方案和吲達(dá)帕胺及卡維地洛和螺內(nèi)酯聯(lián)用方案。通過(guò)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)三組的SBP、DBP變化均出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，與治療療效中總有效率趨勢(shì)類似，但A組的SBP及DBP變化趨勢(shì)呈現(xiàn)緩和下降，而B組和C組的收縮壓及舒張壓變化趨勢(shì)呈現(xiàn)波動(dòng)下降，在治療第8周和第12周，A組與B組和C組的SBP、DBP均具有明顯差異，進(jìn)一步提示左旋氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥降壓效果更有效。

綜上，由于難治性老老年高血壓患者大多數(shù)需要聯(lián)合兩種及以上藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，不同類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮協(xié)同作用，減輕不良反應(yīng)，患者容易接受，并可長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥。左旋氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦及氫氯噻嗪聯(lián)合用藥治療老老年難治性高血壓，降壓持續(xù)性有效，安全可靠性強(qiáng)。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

中圖分類號(hào)〔〕R544.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6793-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.065