劉大一　王智昊　李　穎

(大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江　大慶　163001)

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經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射替羅非班對老年急性前壁心肌梗死高血栓負(fù)荷患者急診冠狀動脈介入治療效果的影響

劉大一王智昊1李穎

(大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江大慶163001)

摘要〔〕目的探討經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注射替羅非班對老年急性前壁心肌梗死高血栓負(fù)荷患者急診冠狀動脈介入治療(PCI)的有效性及安全性。方法隨機(jī)選取急性前壁心肌梗死，急診冠脈造影示前降支靶病變?yōu)檠ㄘ?fù)荷重的老年患者(125例)，在血栓抽吸基礎(chǔ)上分別給予冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班(觀察組,60例)或靜脈滴注替羅非班(對照組,65例)。比較兩組患者治療效果及隨訪期間主要不良心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組PCI術(shù)后IRA血流≤TIMI 3級、PCI術(shù)后MBG分級<3級患者少于對照組，觀察組PCI術(shù)后ST段完全回降率顯著高于對照組。嚴(yán)重出血事件，觀察組顯著低于對照組。PCI術(shù)后12個(gè)月，觀察組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)高于對照組，觀察組心功能分級≤Ⅱ級患者少于對照組，血清腦利鈉肽前體(Pro-BNP)水平觀察組低于對照組。兩組在死亡、非致死性心肌梗死無差別。結(jié)論急性前壁心肌梗死血栓負(fù)荷重的老年患者，在急診PCI時(shí)術(shù)中血栓抽吸基礎(chǔ)上，與靜脈應(yīng)用替羅非班比較，冠脈內(nèi)注射替羅非班可獲得更好的心肌再灌注，縮小心肌梗死面積，改善患者左心功能，并可減少嚴(yán)重出血事件。

關(guān)鍵詞〔〕老年急性前壁心肌梗死；血栓抽吸；替羅非班

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科

第一作者：劉大一(1980-)，男，碩士，主要從事心血管疾病的診治研究。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死罪犯冠脈血管血栓負(fù)荷高，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可導(dǎo)致血栓流入冠脈血栓遠(yuǎn)端，導(dǎo)致無復(fù)流或慢血流，進(jìn)而影響心肌灌注，嚴(yán)重降低PCI的療效〔1〕。而血栓抽吸基礎(chǔ)上冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班減少血栓負(fù)荷是否更加有效，尤其對于老年STEMI患者，臨床研究較少。本研究觀察老年急性前壁STEMI且血栓高負(fù)荷患者，急診PCI術(shù)中在血栓抽吸基礎(chǔ)上聯(lián)合冠脈內(nèi)推注替羅非班與單純靜脈內(nèi)滴注替羅非班的治療效果及安全性。

1對象和方法

1.1研究對象隨機(jī)入選我院2011年6月至2013年10月年齡≥60歲急性前壁STEMI患者，急診冠脈造影提示前降支靶病變?yōu)檠ㄘ?fù)荷重的老年患者125例，均簽署冠狀動脈介入治療知情同意書及試驗(yàn)研究知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)胸痛持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油不能緩解。(3)心電圖提示急性前壁、前間壁或廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。(4)Killip分級≤3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲。(2)發(fā)生STEMI>12 h。(3)左主干病變。(4)預(yù)期生存率<1年。(5)存在未能控制的惡性腫瘤。(6)嚴(yán)重肝腎疾病(肝硬化或腎功能不全病史)。(7)明確消化性潰瘍或上消化道出血病史。(8)腦出血病史或近1年內(nèi)新發(fā)腦卒中史。(9)心源性休克。急診PCI時(shí)隨機(jī)分為血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班組(觀察組，60例)及血栓抽吸聯(lián)合靜脈滴注替羅非班組(對照組，65例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目觀察組(n=60)對照組(n=65)P值年齡(歲,x±s)70.2±9.469.7±10.30.611女性〔n(%)〕27(45.0)29(44.6)0.713BMI(kg/m2,x±s)25.9±4.325.1±2.80.421心率(次/min,x±s)93.5±11.996.4±13.40.416血管危險(xiǎn)因素 吸煙 23(38.3)24(36.9)0.810 高血壓39(65.0)41(63.1)0.321 糖尿病17(28.3)20(30.8)0.428陳舊性心肌梗死3(5.0)4(6.2)0.812Killip分級≥217(28.3)19(29.2)0.127胸痛至血栓抽吸時(shí)間(min)261.3±42.4253±53.10.841植入金屬裸支架14(23.3)13(20.0)0.263單純PTCA5(8.3)6(9.2)0.372

1.2方法所有患者均入院后立即嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。建立靜脈通道。行PCI前給予肝素70 U/kg，經(jīng)橈動脈或股動脈入路行冠狀動脈造影(CAG)及PCI術(shù)。所有患者常規(guī)造影明確靶血管病變，在導(dǎo)絲通過靶病變后，沿導(dǎo)絲送入Diver-CE血栓抽吸導(dǎo)管(意大利英泰克公司制造)，后連接50 ml注射器，在距離病變2 cm左右開始持續(xù)負(fù)壓吸引，逐漸緩慢通過前降支病變，根據(jù)造影結(jié)果可多次反復(fù)抽吸，冠脈造影顯示血栓明顯減少或消失時(shí)停止血栓抽吸。隨后觀察組以10 μg/kg的劑量冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥有限公司)3 min，而后行常規(guī)PCI術(shù)，根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適球囊或支架治療。對照組在明確冠脈病變后，首先以10 ug/kg的劑量靜脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的大劑量維持靜點(diǎn)。

1.3觀察指標(biāo)(1)PCI前后靶血管血流情況，通過心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級判定血流情況。(2)TIMI血流計(jì)幀數(shù)：用造影劑內(nèi)專用冠狀動脈造影圖像處理系統(tǒng)，按照Gibson等提出的血流指數(shù)計(jì)數(shù)(TFC)來計(jì)數(shù)造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動脈標(biāo)志所需的電影幀數(shù)。(3)心肌染色分級(MBG)0級：無造影劑進(jìn)入心肌；1級造影劑緩慢竟如心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈毛玻璃樣或梗死相關(guān)血管供應(yīng)區(qū)心肌的造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)(間隔30 s)仍然存在；2級：造影劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲，持續(xù)3個(gè)心動周期不消失或僅有稍許密度減低；3級：造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。(4)觀察術(shù)后即刻心電圖ST段完全回降。(5)觀察住院期間死亡、非致死性心肌梗死情況，以及腦出血、嚴(yán)重上消化道出血、穿刺部位嚴(yán)重血腫等嚴(yán)重出血事件。(6)術(shù)后12個(gè)月密切隨訪發(fā)生死亡、非致死性心肌梗死情況，并于術(shù)后12個(gè)月行左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值測定、血清腦利鈉肽前體(Pro-BNP)測定、評估心功能分級≥II級情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPPSS13.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)對比觀察組術(shù)后IRA血流≤TIMI 3級、術(shù)后MBG分級<3級患者顯著少于對照組(P<0.05)，觀察組ST段完全回降率顯著高于對照組(P<0.05)。住院期間在死亡、非致死性心肌梗死兩組無差異(P>0.05)。住院期間腦出血、嚴(yán)重上消化道出血、穿刺部位嚴(yán)重血腫等嚴(yán)重出血事件觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2隨訪12個(gè)月患者隨訪，LVEF值觀察組高于對照組，心功能分級≥Ⅱ級觀察組高于對照組，Pro-BNP水平觀察組低于對照組(均P<0.05)。在死亡、非致死性心肌梗死等方面兩組無差別(P>0.05)。見表3。

表2兩組術(shù)后心肌灌注及住院期間死亡、再發(fā)心梗、嚴(yán)重出血事件指標(biāo)比較〔n(%)〕

項(xiàng)目觀察組(n=60)對照組(n=65)P值術(shù)后IRA血流≤TIMI3級3(5.0)11(16.9)0.032術(shù)后MBG分級<3級8(13.3)19(29.2)0.028ST段完全回降率45(75.0)31(47.7)0.041死亡1(1.7)1(1.5)0.931非致死性心肌再梗死2(3.3)2(3.1)0.683腦出血1(1.7)2(3.1)0.046嚴(yán)重上消化道出血1(1.7)6(9.2)0.037穿刺部位嚴(yán)重血腫3(5.0)8(12.3)0.026

表3兩組術(shù)后患者12個(gè)月心功能參數(shù)及臨床事件隨訪比較〔n(%)〕

項(xiàng)目A組(n=60)B組(n=65)P值LVEF值(%)54.9±5.748.3±6.80.031Pro-BNP(pg/ml)1685.6±642.82679.3±519.70.068心功能分級≥Ⅱ級41(68.3)32(49.2)0.031死亡4(6.7)5(7.7)0.281非致死性心肌再梗死5(8.3)6(9.2)0.546

3討論

直接PCI治療可以降低STEMI的死亡率，已成為治療的確切手段，但是梗死罪犯冠脈血管有效開通、恢復(fù)TIMI 3級血流后，仍有20%以上患者存在心肌組織灌注不良，臨床上表現(xiàn)為無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響直接PCI術(shù)后死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子〔2〕。尤其對于急性前壁STEMI患者，若不能及時(shí)恢復(fù)冠脈血流，恢復(fù)心肌有效灌注，將會嚴(yán)重影響患者左心室功能，是導(dǎo)致急性心肌梗死后左心功能不全的重要原因之一，目前認(rèn)為，針對冠狀動脈內(nèi)血栓較為有效的藥物是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)〔3〕，可明顯提高梗死相關(guān)血管術(shù)后TIMI3級血流的比例，并降低主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率。另外，冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置〔4,5〕也是近年來針對冠狀動脈內(nèi)血栓專門設(shè)計(jì)的。最近研究表明在對于高血栓負(fù)荷的急性心肌梗死患者，急診PCI術(shù)中使用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸冠脈內(nèi)血栓，可以抽出血栓和冠脈粥樣物質(zhì)，減少罪犯冠脈血管血栓負(fù)荷，進(jìn)而減少冠脈遠(yuǎn)端血栓的栓塞，提高冠脈灌注和心肌灌注，減少無復(fù)流的發(fā)生率，從而降低患者30 d的死亡率〔6～8〕。

急診PCI過程中，若冠脈內(nèi)血栓高負(fù)荷，GPI是有效降低冠脈血栓負(fù)荷的藥物，能夠提高術(shù)后心肌灌注水平，減少無復(fù)流的發(fā)生，但對于急性STEMI患者直接PCI術(shù)前已給予負(fù)荷雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，PCI術(shù)中又需肝素或比伐盧定抗凝，這樣就需四聯(lián)抗栓藥物同時(shí)應(yīng)用，發(fā)生嚴(yán)重出血事件增加，尤其對于老年患者，全身動脈粥樣硬化重，發(fā)生重要臟器出血或動脈穿刺處嚴(yán)重血腫發(fā)生率嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重可發(fā)生腦出血及嚴(yán)重消化道出血可能，可致殘或威脅患者生命的嚴(yán)重后果。

本研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸后再經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠脈內(nèi)推注GPI，可能較應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓并聯(lián)合靜脈GPI更有效改善冠脈血流灌注及心肌組織灌注，對急性前壁STEMI患者改善左心功能更有效。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王智昊 (1980-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病的診療工作。

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)科室老年病科專項(xiàng)基金

中圖分類號〔〕R473〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6739-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.040