翟　瑞，譚清枝(解放軍第155中心醫(yī)院藥械科，河南 開封　475003)

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對基層醫(yī)院兒科臨床藥學(xué)服務(wù)的思考

翟瑞*，譚清枝(解放軍第155中心醫(yī)院藥械科，河南 開封475003)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.050

摘要目的：保障兒童安全、合理、有效用藥，推動開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。方法：通過臨床查房、提供藥學(xué)信息、參與疑難病例討論、接受藥物咨詢、點(diǎn)評門診處方等方式參與兒科藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。結(jié)果與結(jié)論：藥師在藥物治療過程中應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，提供專業(yè)性服務(wù)，避免用藥失誤，保證藥物治療的安全與有效。

關(guān)鍵詞臨床藥師； 兒科查房； 合理用藥

Thinking for Pediatric Clinical Pharmaceutical Service in Basic Hospitals

ZHAI Rui, TAN Qingzhi(Dept.of Drug and Equipment, the 155th Central Hospital of PLA, Henan Kaifeng 475003, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To ensure a more safe, reasonable, effective and economical medication for children, and to promote the development of pharmaceutical service. METHODS: By the clinical rounds, provision of pharmacy information, participation of discussion of difficult medical cases, drug counseling, review of outpatient prescriptions, the pediatric pharmaceutical service were participated. RESULTS & CONCLUSIONS: For a safe and effective drug therapy, the pharmacists should assume corresponding responsibility and give full play to their professional expertise to provide professional services and avoid medication errors.

KEYWORDSClinical pharmacists; Pediatric ward rounds; Rational drug use

在藥品上市前的臨床試驗(yàn)中，兒童通常不作為觀察對象而被排除在試驗(yàn)之外，其用藥是以成人試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。兒童用藥缺乏證據(jù)，缺乏適宜的劑型、品種規(guī)格和科學(xué)折算的標(biāo)準(zhǔn)與方法，已成為兒科用藥中最為突出的問題[1]。所以，對于兒童等特殊人群來說更需要開展專門的藥學(xué)服務(wù)。這就要求臨床藥師在藥物治療過程中承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任，充分發(fā)揮自身的專業(yè)特長，提供專業(yè)性的服務(wù)，以避免用藥失誤，保證藥物治療的安全與有效。目前，國外已經(jīng)開展了兒科用藥研究的長期戰(zhàn)略[2]。為了更好地體現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)院藥學(xué)模式的內(nèi)涵[3]，解放軍第155中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)從2011年底開始開展兒科藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，臨床藥師定期到兒科病房參與早教班和會診查房。現(xiàn)將我院臨床藥師開展兒科藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的方法、內(nèi)容及效果報告如下。

1資料來源

2011年1月—2012年12月，我院臨床藥師共參與兒科查房156次，藥學(xué)信息授課4次，討論疑難病例46次，藥物咨詢108次，抽取點(diǎn)評門診處方1 200張、病歷12份。

2方法與結(jié)果

2.1臨床藥師具體開展的工作情況

臨床藥師在參與兒科查房期間，承擔(dān)著藥品信息的咨詢與維護(hù)工作。2011年1月—2012年12月，共接待咨詢78人次，答復(fù)96個問題，參與討論病歷46次。咨詢?nèi)藛T及其咨詢?nèi)舜稳缦拢横t(yī)師52人次(66.7%)、護(hù)士8人次(10.3%)、患兒及其家長18人次(23.1%)。咨詢內(nèi)容大致包括：藥物的臨床應(yīng)用、用法和用量、注意事項(xiàng)、禁忌證、相互作用及不良反應(yīng)等。通過以上數(shù)據(jù)顯示，臨床藥師需要掌握大量的藥品信息和臨床知識，才能在臨床藥物的選擇與治療方案的決策方面提出建議，以供臨床參考。同時，也能看出臨床醫(yī)師在診療過程中越來越關(guān)注藥物的合理使用信息，患兒的自我保健和合理用藥防范意識也在不斷增強(qiáng)。

2.2藥學(xué)信息交流與探討

參與兒科查房期間，共進(jìn)行藥學(xué)信息交流授課4次，主要內(nèi)容有：我院所有抗菌藥物品種、類別、規(guī)格及其合理使用情況；急救、搶救藥品在兒科的臨床使用情況；新生兒營養(yǎng)支持治療在兒科疾病中的重要性；呼吸系統(tǒng)藥物在兒科的臨床使用情況。通過對以上內(nèi)容的探討與交流，臨床醫(yī)師由以前的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)用藥觀念逐漸改變，有目的地針對某一個患兒，根據(jù)其不同的個體差異來選擇更為廣泛的藥物，從而達(dá)到更好的療效。臨床藥師也通過與臨床醫(yī)師的交流，發(fā)現(xiàn)和發(fā)掘了一些藥物在臨床使用過程中存在的弊端與不足，并進(jìn)行信息反饋，共同探討存在的問題，從而達(dá)到藥物合理使用的最大化。

2.3藥物的臨床使用情況

兒童生長發(fā)育尚未成熟，各臟器功能以及酶系統(tǒng)、免疫中樞系統(tǒng)發(fā)育均不完善，在藥動學(xué)方面與成年人有著顯著的差異[4-5]。針對兒童這一特殊人群，如何指導(dǎo)患兒正確用藥，提高藥物使用的安全性和有效性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，是每一個臨床藥師在平時工作中應(yīng)思索的問題[6]。為了解決這一問題，促進(jìn)患兒合理使用藥物，也為了臨床藥師的工作能夠進(jìn)一步貼近臨床，更好地發(fā)揮藥師在藥學(xué)知識方面的優(yōu)勢，我科安排臨床藥師進(jìn)行為期2年的臨床藥學(xué)查房，以下是臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的問題。

2.3.1藥品的劑量：目前，市場上適用于兒童特別是嬰幼兒的藥物劑型明顯缺乏，尤其是近年來成人病(如糖尿病、高血壓病、腎病等)低齡化，治療這些疾病的藥物大多是適用于成人的。兒科臨床醫(yī)師在選擇用藥劑量時，僅依據(jù)自身的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，這是引發(fā)不良反應(yīng)的一個主要原因[7]。所以，臨床藥師在為兒童配方發(fā)藥時需要交代清楚劑量、用法，避免劑量不正確影響藥物療效，產(chǎn)生毒性。如頭孢唑肟使用劑量偏大：某患兒6個月，上呼吸道感染，體質(zhì)量5 kg，醫(yī)囑劑量為0.5 g/次、3次/日；藥品說明書的推薦劑量為按體質(zhì)量1次50 mg/kg，醫(yī)囑劑量明顯偏高。在用藥教育過程中，臨床藥師經(jīng)過仔細(xì)核算，糾正了臨床醫(yī)師的用藥劑量。要求嚴(yán)格按照說明書的用法、用量，這樣才能更好地降低藥物的毒副作用[8-10]。

2.3.2藥物溶劑的選擇：藥物的溶劑選擇會直接影響藥物的作用，如果使用不當(dāng)可能造成藥物療效下降和毒副作用增加[11]。如某4歲患兒，泌尿系統(tǒng)感染，藥物治療為：阿莫西林/克拉維酸鉀1次1.2 g+10%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注、1日3次，連續(xù)治療5 d后病情無好轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)師會同臨床藥師討論，阿莫西林/克拉維酸鉀對泌尿系統(tǒng)感染的膀胱炎、尿道炎等高度敏感，應(yīng)該有一定的臨床效果。臨床藥師從另一個角度分析，是否是由于溶劑選擇不當(dāng)造成的？因?yàn)榍嗝顾仡惪咕幬镌谄咸烟恰⑵暇厶腔蛩嵝喳}中會降低穩(wěn)定性，不能在上述物質(zhì)的溶液中混合，而在0.9%氯化鈉溶液和滅菌注射用水中常溫下可保存8 h。經(jīng)進(jìn)行以上討論后，選用0.9%氯化鈉溶液溶解靜脈滴注，3 d后患兒病情明顯好轉(zhuǎn)。

2.3.3準(zhǔn)確把握藥物的特性：從藥動學(xué)方面準(zhǔn)確把握藥物的基本屬性，時間依賴性和濃度依賴性是抗菌藥物的基本屬性[12]，如大環(huán)內(nèi)酯類藥阿奇霉素有較長的半衰期和抗菌藥物后效應(yīng)，是明顯的濃度依賴性抗菌藥物，一般1日1次，連用3～5 d即可。某醫(yī)囑開具的服用療程為：100 mg/次、1日1次、連服6 d。臨床藥師同臨床醫(yī)師溝通后改為服用3 d，停用3 d，如有需要再服用3 d。這樣就可降低阿奇霉素因劑量過大而對身體造成的危害。時間依賴性抗菌藥物如青霉素，其半衰期較短(0.5 h)，一般醫(yī)囑劑量為320 U/次、1日2次，由于青霉素的半衰期短，維持不了有效的血藥濃度，往往達(dá)不到治療效果。臨床藥師同臨床醫(yī)師溝通后改為160 U/次、1日4次，這樣就可讓青霉素在體內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度，提高藥物的治療效果。

2.3.4把握藥物的時辰藥理屬性[13]：有些藥物應(yīng)在飯前單獨(dú)服用，如蒙脫石散屬于吸附劑，飯后服用或與其他藥物同服會降低自身的療效，也會影響其他藥物發(fā)揮作用；嗎丁啉為胃動力與止吐藥，空腹口服吸收迅速，胃酸的減少會影響其吸收，應(yīng)在飯前15～30 min服用，若在飯后服用吸收會有所延遲；果膠鉍為胃黏膜保護(hù)劑，飯前20 min服用會減少食物對胃黏膜的刺激；大環(huán)內(nèi)脂類藥最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，應(yīng)提醒家長讓患兒飯后服用，以減輕其不良反應(yīng)。

2.3.5制訂用藥方案：面對難治性感染患者，醫(yī)師在選用抗菌藥物時往往無從下手。如某男性患兒，1歲，2011年6月入院，查體：咽部充血，頸部無明顯抵抗，雙肺聽診可聞及少量固定干、濕性啰音。腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，潘氏試驗(yàn)：陽性(表示有可能為化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及顱內(nèi)出血)，透明度：渾濁，診斷：化膿性腦膜炎。入院后，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用頭孢曲松鈉1次2 g、靜脈滴注、1日1次，治療3 d病情無好轉(zhuǎn)，后又換為美洛培南，治療效果也較差。一般細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗(yàn)和胸片結(jié)果提示為肺炎鏈球菌感染，只對萬古霉素敏感。該患兒應(yīng)用萬古霉素1次0.4 g、1日1次靜脈滴注時，出現(xiàn)紅人綜合征，立即停用，仍用美羅培南1次0.5 g、靜脈滴注、1日1次，治療3 d，療效仍較差。臨床醫(yī)師會同臨床藥師會診討論，臨床藥師在仔細(xì)研究病歷后認(rèn)為肺炎鏈球菌的院內(nèi)感染可能性較大。由于患兒住院時間長，院內(nèi)感染幾率高，細(xì)菌耐藥的可能性較大，建議再次使用萬古霉素并合用阿奇霉素(靜脈應(yīng)用萬古霉素時需延長給藥時間，以避免出現(xiàn)紅人綜合征)。密切觀察患兒的病情變化，同時告知患兒家長在用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取的應(yīng)對措施。在當(dāng)日用藥過程中，患兒出現(xiàn)少量皮疹和局部小塊紅斑，未經(jīng)特殊處理，自行消退。12 d后治愈出院。

3討論

臨床藥學(xué)查房可為兒童安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供幫助，為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的開展起到積極的推動作用。兒童的給藥劑量、給藥方法以及藥物在體內(nèi)的過程等具有特殊性，應(yīng)根據(jù)兒童的特點(diǎn)，充分考慮其與成人生理結(jié)構(gòu)的差異，以及藥物作用的特殊性和復(fù)雜性，規(guī)范用藥，開展有針對性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[14]。在兒童藥物治療中，兒童用藥咨詢、治療藥物監(jiān)測和個體化給藥、藥物中毒的診斷與處理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等顯得尤為重要。應(yīng)利用臨床藥師所擁有的藥學(xué)知識，尤其在藥動學(xué)、藥物的相互作用、配伍禁忌以及不良反應(yīng)監(jiān)測方面的專業(yè)優(yōu)勢，為臨床醫(yī)師在兒科用藥中提供藥學(xué)支持與服務(wù)[15]。

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(收稿日期：2015-07-01)

中圖分類號R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)03-0416-03

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：13837855390@163.com