蘭霞斌 張浩

《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》外科治療更新解讀

蘭霞斌 張浩

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，觸診和高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)的人群甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為3%～7%和20%～76%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為7%～15%[2-3]，而其中絕大多數(shù)（＞90%）為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），包括乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）[4]。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)病率均呈逐年上升趨勢，為此美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association，ATA）于2006年發(fā)布了《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]，并于2009年發(fā)布該指南的修訂版[6]，對臨床醫(yī)師診治甲狀腺腫瘤有重要的指導(dǎo)作用。隨著臨床研究和相關(guān)文獻的積累，ATA于2015年再次更新了該指南[7]。外科治療在甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的治療中占重要地位，我們對2015版ATA成人甲狀腺結(jié)節(jié)與DTC診治指南（以下簡稱“新版指南”）相對于2009版指南（以下簡稱“舊版指南”）外科治療部分的更新作一解讀。

1 細胞學(xué)性質(zhì)未確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式

性質(zhì)未定的甲狀腺結(jié)節(jié)確定手術(shù)范圍時應(yīng)考慮的因素包括術(shù)前評估為惡性可能的臨床危險因素（結(jié)節(jié)最大徑＞4cm、家族史、射線暴露史）、超聲學(xué)類型、細胞學(xué)分類和輔助檢查結(jié)果等。除這些危險因素外，患者的意愿、對側(cè)結(jié)節(jié)的情況及是否合并甲狀腺功能亢進、醫(yī)學(xué)合并癥等，都可影響手術(shù)方式的選擇。同時還要考慮是行甲狀腺腺葉切除術(shù)（以后存在補充甲狀腺全切除術(shù)可能），還是初次手術(shù)就行甲狀腺全切除術(shù)。

對細胞學(xué)檢查無法確定性質(zhì)的單發(fā)結(jié)節(jié)的初次手術(shù)方式，新舊版指南都建議行腺葉切除術(shù)，不同的是新版指南指出“手術(shù)方式可基于臨床和超聲特征，患者意愿和（或）分子檢測結(jié)果進行調(diào)整”，同時推薦級別由C級上升為“強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)”。對性質(zhì)未定的甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺全切除術(shù)的指征，除細胞學(xué)檢查結(jié)果示可疑惡變、最大徑較大（＞4cm）、有甲狀腺癌家族史或有放射線暴露史等提示結(jié)節(jié)惡變率很高的情況外，新版指南還加入了超聲學(xué)示可疑惡變、存在已知腫瘤的特異基因突變等內(nèi)容，同時證據(jù)等級由A級變?yōu)橹械荣|(zhì)量證據(jù)。性質(zhì)未定的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如果雙側(cè)腺葉均存在結(jié)節(jié)或希望行雙側(cè)葉切除以避免將來對側(cè)葉的手術(shù)，新舊版指南都輕度推薦甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)，新版指南還增加了“存在嚴重的醫(yī)學(xué)合并癥”作為初次手術(shù)即行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)的指征。同時，新版指南強調(diào)如果腺葉切除術(shù)后才確診為惡性的患者，應(yīng)行補充甲狀腺全切除術(shù)。

2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療

對細針穿刺細胞學(xué)檢查證實為良性的有增長趨勢的結(jié)節(jié)，新版指南推薦進行定期監(jiān)測。大多數(shù)無癥狀結(jié)節(jié)表現(xiàn)為溫和生長，應(yīng)隨訪而非干預(yù)治療（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。重復(fù)細胞學(xué)檢查證實為良性的有增長趨勢的結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)較大（最大徑＞4cm）引起壓迫，或基于臨床擔憂，可行手術(shù)治療（輕度推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。新版指南較舊版指南僅增加了結(jié)節(jié)較大（最大徑＞4cm）這一手術(shù)指征。

對于囊性結(jié)節(jié)的處理建議，新版指南無明顯變化：細胞學(xué)檢查證實為良性的復(fù)發(fā)性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，基于壓迫癥狀和美容原因，應(yīng)考慮手術(shù)切除或經(jīng)皮無水乙醇注射。指南還明確提出無癥狀性囊性結(jié)節(jié)可保守隨訪，但推薦級別由B級降為“輕度推薦，低質(zhì)量證據(jù)”。

3 妊娠期PTC的手術(shù)處理

對于妊娠期間發(fā)現(xiàn)的細胞學(xué)檢查證實的PTC通常建議手術(shù)治療，但手術(shù)應(yīng)在妊娠期間還是分娩后施行，尚無一致意見。研究結(jié)果顯示，妊娠期間發(fā)現(xiàn)的DTC與同年齡組未妊娠女性DTC的惡性程度相似，且妊娠期間手術(shù)和分娩后手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率、生存率并沒有區(qū)別[8-9]。因此，為了降低流產(chǎn)風險及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，舊版指南建議“妊娠早期發(fā)現(xiàn)的細胞學(xué)檢查結(jié)果提示PTC的結(jié)節(jié)應(yīng)行超聲密切觀察，如果妊娠24周時結(jié)節(jié)明顯增大，應(yīng)考慮立即手術(shù)治療。但是，如果到妊娠中期仍無明顯變化或在妊娠晚期才診斷的甲狀腺癌患者，可將手術(shù)延遲至分娩后。對處于更進展期的患者，在妊娠中期可以行手術(shù)治療”。新版指南在此基礎(chǔ)之上，將妊娠期間考慮手術(shù)的指征修改為“妊娠早期發(fā)現(xiàn)的細胞學(xué)檢查結(jié)果提示PTC的結(jié)節(jié)，于妊娠24～26周前明顯增大或超聲提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（輕度推薦，低質(zhì)量證據(jù)）”，刪除了“對處于更進展期患者”的表述。

4 活檢證實為DTC的手術(shù)方式

舊版指南支持將甲狀腺全切除術(shù)作為幾乎所有最大徑＞1cm伴或不伴局部或遠處轉(zhuǎn)移的DTC的初始手術(shù)方式。新版指南的一個明顯變化是將最大徑＞4cm和≤4 cm的腫瘤區(qū)別對待：對腫瘤最大徑＞4cm，或肉眼可見腺體外侵犯（cT4），或臨床有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）或遠處轉(zhuǎn)移（cM1），除非有禁忌證，初始手術(shù)應(yīng)行甲狀腺近全切除術(shù)或全切除術(shù)，并切除所有肉眼可見原發(fā)腫瘤；對于腫瘤最大徑為1～4cm，無腺體外侵犯，無明顯臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0），初始手術(shù)可采取雙側(cè)手術(shù)（甲狀腺近全切除術(shù)或全切除術(shù)），也可采取單側(cè)手術(shù)（甲狀腺腺葉切除術(shù)）。僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)對低危PTC和FTC也許已足夠，但也可選擇甲狀腺全切除術(shù)以利于術(shù)后131I治療及加強隨訪。對于腫瘤最大徑＜1cm，無腺體外侵犯且為cN0的患者選擇手術(shù)治療時應(yīng)考慮甲狀腺腺葉切除術(shù)，除非有明確的指征才切除對側(cè)腺葉。腺葉切除術(shù)對小的、單發(fā)的、局限于腺體內(nèi)，且無既往頭頸部射線暴露史、甲狀腺癌家族史或臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者是足夠的。同時，推薦級別由A級變?yōu)椤皬娏彝扑]，中等質(zhì)量證據(jù)”。

舊版指南基于回顧性研究結(jié)果，認為雙側(cè)手術(shù)能改善生存率，降低復(fù)發(fā)率；但最近的研究結(jié)果顯示，在合理選擇的病例中，單側(cè)還是雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的臨床結(jié)局相似[10]。以往某些文獻報道的甲狀腺全切除術(shù)和腺葉切除術(shù)患者生存和復(fù)發(fā)率的差異很大程度上源于混雜因素的影響。對部分患者，保留部分甲狀腺腺葉可避免終身使用外源性甲狀腺素。盡管長期的隨訪結(jié)果顯示，甲狀腺全切除術(shù)后患者復(fù)發(fā)率最低；但由于挽救治療對那些腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的病例亦具有良好效果，因此先采用具有稍高的局部復(fù)發(fā)風險的保守治療，也是一種可行的處理策略。最后，更精確地選擇接受131I治療的患者，依靠頸部超聲和連續(xù)血清甲狀腺球蛋白測定來監(jiān)測復(fù)發(fā)，可以避免為了方便行131I治療和隨訪而選擇甲狀腺全切除術(shù)，避免低中危組患者接受過度治療。

新版指南認為，對擬接受131I治療的患者，甲狀腺近全切除術(shù)或全切除術(shù)是必要的，因此，對原發(fā)甲狀腺癌腫瘤＞4cm、肉眼可見甲狀腺外侵犯、局部或遠處存在轉(zhuǎn)移的患者仍推薦甲狀腺近全切除術(shù)或全切除術(shù)。對于腫瘤最大徑為1～4cm的患者，可選擇雙側(cè)甲狀腺切除（甲狀腺近全切除術(shù)或全切除術(shù)）或單側(cè)甲狀腺切除（腺葉切除術(shù)）。對于年齡＞45歲、對側(cè)腺葉存在結(jié)節(jié)、有頭頸部放療史或DTC家族史的患者，從便于接受131I治療、便于進行隨訪和同時處理雙側(cè)可疑疾病的角度出發(fā)，均推薦雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)。

5 淋巴結(jié)清掃

新版指南推薦，對臨床發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)加治療性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對臨床無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的PTC患者，如原發(fā)腫瘤處于進展期（T3-4）、伴臨床側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）或需要了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以制定下一步治療方案，應(yīng)考慮行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)（單側(cè)或雙側(cè)）淋巴結(jié)清掃術(shù)（輕度推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?？梢钥闯?，新版指南不再以側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為治療性中央?yún)^(qū)清掃的指征，而將其作為預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃的指征，這樣的表述更加科學(xué)合理。同時，新版指南也指出了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對制定下一步治療方案的重要參考價值。

對于腫瘤較小（T1-2）、非侵襲性、臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的PTC及大部分FTC，新版指南認為，可以只行甲狀腺切除而不行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，這與舊版指南相比無明顯改變，只不過將“甲狀腺全切除或近全切除”改為“甲狀腺切除”，即還包括腺葉切除術(shù)，與前述甲狀腺切除范圍的更新一致。推薦級別也從C級改為“強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)”。

活檢證實有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行治療性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），新舊版指南一致。

新版指南指出，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與否對總體生存期的影響很小，而且與年齡相關(guān)、年齡較大的患者這一影響更明顯。臨床普遍對cN1期甲狀腺癌患者行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對cN0患者常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的價值尚不清楚。基予有限的研究結(jié)果，我們可以認為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可以延長患者的生存期，減少局部復(fù)發(fā)，降低術(shù)后甲狀腺球蛋白水平。清掃后得到的淋巴結(jié)病理結(jié)果有助于更科學(xué)地進行TNM分期，進而決定是否需要進行131I治療，提高復(fù)發(fā)風險分層的準確性。但也有一些研究結(jié)果顯示，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃并不改善患者的長期預(yù)后，卻會增加短期并發(fā)癥如低鈣血癥的發(fā)生率。相當一部分cN0患者通過中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃證實為pN1，但對長期預(yù)后的影響很小。對具有較好預(yù)后特征的患者，如果擬行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，或淋巴結(jié)分期信息將會用于制定輔助治療方案，臨床醫(yī)師可能會選擇行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。當然，也可以僅對基于術(shù)前體格檢查、放射學(xué)檢查或術(shù)中探及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（cN1），有選擇地在初次手術(shù)時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

6 補充甲狀腺全切除術(shù)

術(shù)前活檢不能明確診斷而在腺葉切除術(shù)后才明確診斷為惡性腫瘤的患者，可以采取補充甲狀腺全切除術(shù)。對于部分患者，補充甲狀腺全切除術(shù)可以確保完全切除多中心癌灶，并使131I治療更有效。但局限于甲狀腺內(nèi)的PTC，可以選擇腺葉切除術(shù)也可行甲狀腺全切除術(shù)，而非補充甲狀腺全切除術(shù)。二期甲狀腺切除術(shù)（先行腺葉切除，后行補充全切）與一期甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)的手術(shù)風險相似。

因此，新版指南對補充甲狀腺全切除術(shù)的建議無明顯變化：對那些未能在初次手術(shù)術(shù)前明確診斷而術(shù)后證實為甲狀腺癌，本應(yīng)建議行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)而未行這些手術(shù)的患者，均應(yīng)行補充甲狀腺全切除術(shù)；如果已有臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時行治療性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；單純甲狀腺腺葉切除術(shù)對低危組PTC和FTC已經(jīng)足夠（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

7 發(fā)音和甲狀旁腺的圍手術(shù)期處理

神經(jīng)和甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥，新版指南新增了發(fā)音和甲狀旁腺圍手術(shù)期的處理內(nèi)容，主要包括術(shù)前護理溝通及發(fā)音評估、術(shù)中發(fā)音和甲狀旁腺處理、術(shù)后發(fā)音護理等幾個部分。

新版指南建議，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與患者在知情同意的過程中就手術(shù)風險包括神經(jīng)和甲狀旁腺損傷等進行交流，并與相關(guān)醫(yī)師包括麻醉師就術(shù)前檢查的重要發(fā)現(xiàn)進行交流溝通（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。作為術(shù)前體格檢查的一部分，所有行甲狀腺手術(shù)的患者都應(yīng)行術(shù)前發(fā)音評估，包括患者對發(fā)音改變的描述和醫(yī)師對發(fā)音的評估（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對下列患者術(shù)前應(yīng)行喉部檢查：（1）有術(shù)前發(fā)音異常（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）；（2）有致喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)損傷風險的頸部或上胸部手術(shù)史（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）；（3）已知甲狀腺癌超出腺體向后方浸潤或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移（強烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

手術(shù)切除過程中均需肉眼暴露鑒別喉返神經(jīng)，在切除甲狀腺上極時也要采取步驟保護喉上神經(jīng)外側(cè)支（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）?？梢钥紤]術(shù)中神經(jīng)刺激（用或不用神經(jīng)監(jiān)測）以利于神經(jīng)鑒別和證實神經(jīng)功能（輕度建議，低質(zhì)量證據(jù)）。甲狀腺手術(shù)過程中應(yīng)保護甲狀旁腺及其血供（強烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。

患者術(shù)后應(yīng)行發(fā)音評估，如果發(fā)音異常則應(yīng)行正規(guī)的喉部檢查（強烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與患者及其他參與患者術(shù)后管理的醫(yī)師就術(shù)中重要發(fā)現(xiàn)和術(shù)后管理的細節(jié)進行溝通（強烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

8 懷疑有頸部結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)的處理方法

新版指南建議，患者隨訪過程中，若影像學(xué)檢查在手術(shù)區(qū)域發(fā)現(xiàn)最小徑≥8mm的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，或最小徑≥10mm頸側(cè)方淋巴結(jié)，并通過活檢證實腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)行治療性頸中央?yún)^(qū)和（或）頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，并保留未受累的重要結(jié)構(gòu)。新版指南較舊版指南的明顯變化是對淋巴結(jié)大小提出了限制，而且需經(jīng)活檢證實，進一步明確了手術(shù)指征，同時刪除了舊版“對于曾接受過廣泛切除術(shù)和（或）外放療的區(qū)域復(fù)發(fā)者，行限制性頸側(cè)和（或）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃較更廣泛的切除術(shù)更為合理”的內(nèi)容。

因為“摘草莓樣”淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)風險較高，所以新版指南仍推薦復(fù)發(fā)患者行區(qū)域淋巴結(jié)整體切除。前次手術(shù)和術(shù)后放療可造成局部瘢痕，解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)者應(yīng)對操作的安全性和可能的并發(fā)癥有所預(yù)計，并以此調(diào)整清掃區(qū)域，使其更為局限。調(diào)整后的頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍一般包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，調(diào)整后的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍包括至少一個氣管旁區(qū)和喉前、氣管前亞區(qū)。雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在雙側(cè)神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能減退的風險，只在探查到該區(qū)域確有病灶時才建議實施。

9 腫瘤侵犯呼吸消化道時的手術(shù)方案

對腫瘤侵犯呼吸消化道的患者，決定手術(shù)方案時必須平衡腫瘤的完整切除和上呼吸道和消化道功能的保存。新版指南推薦，如果技術(shù)條件允許，對有呼吸道消化道侵犯的患者應(yīng)行手術(shù)聯(lián)合131I治療和（或）外放射治療，與舊版指南相比無變化。

從以上更新情況我們可以看出，新版指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)增刪了部分內(nèi)容，推薦級別有相應(yīng)改變，表述上也更科學(xué)合理。但需要指出的是，ATA指南許多建議只是基于專家意見或證據(jù)等級較低，部分內(nèi)容結(jié)合我國國情也未必完全適用，需要我們具體問題具體分析。他山之石，可以攻玉；我們在利用國外指南指導(dǎo)臨床工作的同時，也應(yīng)積極策劃制定基于我國臨床實際情況的指南，規(guī)范甲狀腺癌的診治，使更多患者從中獲益。

10 參考文獻

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第3期）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

白細胞介素（IL）

變異系數(shù)（CV）

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白質(zhì)印跡（Western blot）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）

動脈血氧分壓（PaO2）

輔助性T淋巴細胞（Th）

干擾素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

核因子-κ（NF-κB）

紅細胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶時間（APTT）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲線（ROC曲線）

精制結(jié)核菌素試驗（PPD）

磷酸鹽緩沖液（PBS）

酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）

逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）

凝血酶時間（TT）

凝血酶原時間（PT）

曲線下面積（AUC）

人類免疫缺陷病毒（HIV）

腎小球濾過率（GFR）

食品藥品管理局（FDA）

世界衛(wèi)生組織（WHO）

隨機對照試驗（RCT）

胎牛血清（FBS）

體重指數(shù)（BMI）

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）

纖維蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血紅蛋白（Hb）

嚴重急性呼吸綜合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）

直接膽紅素（DBil）

腫瘤壞死因子（TNF）

重癥監(jiān)護病房（ICU）

自然殺傷細胞（NK細胞）

總膽固醇（TC）

總膽紅素（TBil）

最小抑菌濃度（MIC）

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科

張浩，E-mail：haozhang@mail.cmu.edu.cn