潘旭炎 周躍 王威 馬旭東 邱晟 李曉斌 顏艾 閆仁福

機(jī)化型慢性硬膜下血腫的手術(shù)方式探討

潘旭炎 周躍 王威 馬旭東 邱晟 李曉斌 顏艾 閆仁福

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病，老年人多見，常有頭部外傷史，以鉆孔引流術(shù)為主要治療手段，愈后良好。但機(jī)化型慢性硬膜下血腫臨床少見，病史較長(zhǎng)，單靠影像學(xué)診斷難以與普通慢性硬膜下血腫鑒別，且單純鉆孔引流術(shù)療效差，術(shù)后容易再發(fā)出血，甚至出現(xiàn)腦疝等危重并發(fā)癥。現(xiàn)將我院2012年1月至2014年12月治療的5例機(jī)化型慢性硬膜下血腫患者的臨床資料作回顧性分析，并對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者中，4例為70～80歲老年患者，其中男3例，女1例，均有不同程度頭部外傷史；另1例為12歲女性患者，6個(gè)月前行腦室腹腔分流術(shù)?；颊呔胁煌潭鹊念^痛、頭暈及惡心、嘔吐癥狀，并伴有肢體肌力減退，病程1～6個(gè)月。

1.2 影像學(xué)特征 患者入院后均行頭顱CT檢查，可見以額顳頂為主的顱板下新月形、半月形低密度、等密度或稍高密度影（圖1-2），部分可見條索狀高密度影內(nèi)膜，有不同程度中線移位、側(cè)腦室受壓情況，病史較長(zhǎng)，機(jī)化完全的血腫為均勻低密度影，機(jī)化血腫與腦組織間可有密度更低的腦脊液分布[1]。頭顱MRI表現(xiàn)為較均勻短T1信號(hào)、短T2信號(hào)，其內(nèi)常有混雜等或長(zhǎng)T2信號(hào)[2]。

1.3 手術(shù)方式 因機(jī)化型慢性硬膜下血腫與一般慢性硬膜下血腫難以鑒別，先按CT影像設(shè)計(jì)大骨瓣開顱頭皮切口，在局麻下試行鉆孔，術(shù)中如見血腫機(jī)化、包膜增厚，中轉(zhuǎn)行大骨瓣開顱手術(shù)。術(shù)中見機(jī)化的血腫包膜呈現(xiàn)黃白色，質(zhì)地較韌，如皮革樣，部分可形成分隔，打開包膜后血腫呈不同形態(tài)。本組患者中，血腫呈黃褐色水樣1例，呈黃褐色豆渣樣4例。機(jī)化的血腫包膜較厚，包膜與硬膜粘連，剝離后硬膜常有滲血，切除后周圍應(yīng)徹底止血，如出血不止，將粘連部分硬膜切除，以人工硬膜修補(bǔ)，硬膜折返處嚴(yán)密止血后部分保留，靠近靜脈竇處分離切除時(shí)注意出血，可采取明膠海綿壓迫止血。

1.4 機(jī)化血腫顯微結(jié)構(gòu) 對(duì)術(shù)中切除的包膜進(jìn)行HE染色光鏡觀察[3]，見整個(gè)包膜呈現(xiàn)肉芽腫性改變；而電鏡超微觀察見包膜中填充大量新生毛細(xì)血管，這些血管中有大部分未形成完整管腔，缺乏平滑肌等結(jié)構(gòu)，基底不完整甚至缺失。

1.5 治療結(jié)果 本組患者中1例先行鉆孔引流術(shù)，但術(shù)后再發(fā)出血（圖3），后再行開顱手術(shù)；1例行開顱血腫清除、包膜切除術(shù)，術(shù)后再發(fā)出血，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致腦疝，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后急診再次行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后腦疝緩解（圖4）；余3例均行開顱血腫清除、包膜切除術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)引流處理，可見腦組織復(fù)張困難（圖5），積液填充（圖6），但再發(fā)出血量極少，拔除引流管后未見再發(fā)出血。本組患者均恢復(fù)良好，治愈出院。

圖1 術(shù)前雙側(cè)低密度影

圖2 術(shù)前單側(cè)稍高密度影

圖3 單側(cè)鉆孔引流術(shù)后再發(fā)出血

圖4 再發(fā)出血行急診開顱術(shù)后無(wú)再出血

圖5 術(shù)后腦組織復(fù)張困難

圖6 術(shù)后血腫腔隙積液填充

2 討論

機(jī)化型慢性硬膜下血腫約占慢性硬膜下血腫的6.5%[4]。機(jī)化型血腫新生毛細(xì)血管形成血栓并機(jī)化，周圍分布大量血竇，故易再發(fā)出血，鉆孔引流治療無(wú)效，甚至形成腦疝、死亡[5]。Kwon等[6]發(fā)現(xiàn)，混雜密度型在行鉆孔引流術(shù)后，易再發(fā)出血，故對(duì)能確診為機(jī)化型慢性硬膜下血腫患者，能耐受開顱手術(shù)的應(yīng)行開顱血腫清除、包膜切除術(shù)。Imaizumi等[7]也認(rèn)為，如病史較長(zhǎng)者，血腫包膜增厚，容易形成鈣化，血腫腔內(nèi)組織異質(zhì)化，單純引流無(wú)法將包膜內(nèi)容物清除，且因包膜較厚、鈣化后，血腫腔難以閉合，易發(fā)再次出血。

術(shù)前可根據(jù)病史長(zhǎng)短，頭顱CT及MRI特征協(xié)助診斷，一旦確診為機(jī)化型慢性硬膜下血腫或鉆孔引流再出血后，需立即行去骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術(shù)，手術(shù)范圍以盡量暴露血腫為宜，可以有效清除血腫及切除包膜。若外膜的供血來(lái)源于硬腦膜中動(dòng)脈，術(shù)中可電凝腦膜中動(dòng)脈分支，破壞外膜血供，減少術(shù)中和術(shù)后再次出血機(jī)會(huì)。機(jī)化血腫壓迫腦組織時(shí)間長(zhǎng)，如快速清除血腫后容易引起腦組織過(guò)度灌注，造成血管破裂出血、腦腫脹等，清除血腫時(shí)要緩慢、輕柔，忌快速減壓，并可在顯微鏡下操作，減少腦組織損傷。筆者認(rèn)為，基于機(jī)化型慢性硬膜下血腫往往病史較長(zhǎng)，患者年齡較高，腦組織復(fù)張困難，術(shù)后極易再發(fā)出血，清除血腫、切除包膜后可延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間，可平臥，適當(dāng)補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。出血多、凝血功能障礙者，可在輸血的基礎(chǔ)上輸注新鮮血漿及血小板改善凝血功能，術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，適當(dāng)應(yīng)用脫水藥物。

目前認(rèn)為鉆孔引流術(shù)對(duì)機(jī)化型慢性硬膜下血腫效果差，手術(shù)方式主要有血腫清除、包膜切除術(shù)、硬腦膜下腔外置術(shù)、開顱顳肌下袋狀成形術(shù)等[8]。去大骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術(shù)在臨床上為主要手術(shù)方式，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)基礎(chǔ)疾病多，麻醉難以耐受，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，不易于恢復(fù)。但隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，開顱手術(shù)已不是治療機(jī)化型慢性硬膜下血腫的唯一手段。Rodziewicz等[9]已利用神經(jīng)內(nèi)鏡治療多分隔的機(jī)化型慢性硬膜下血腫，術(shù)中剝離血腫外膜及去除分隔的小腔，但不切除血腫內(nèi)膜，僅僅打通血腫腔與硬膜下腔的通路，手術(shù)效果良好。

綜上所述，機(jī)化型慢性硬膜下血腫患者多為老年人，往往一般情況不佳，難以耐受開顱手術(shù)，曾有文獻(xiàn)報(bào)道行去骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術(shù)的病死率可高達(dá)30%，并發(fā)癥主要有癲癇及再出血等[10]。但選擇鉆孔引流術(shù)后，幾乎都會(huì)再發(fā)出血，甚至出現(xiàn)腦疝，危及生命，故筆者認(rèn)為選擇微創(chuàng)治療機(jī)化型慢性硬膜下血腫勢(shì)必是發(fā)展趨勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步研究與探討。

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2015-04-28）

（本文編輯：李媚）

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