沈麗英 鄒曉月

●護(hù)理園地

環(huán)節(jié)管理在人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果觀察

沈麗英 鄒曉月

人工氣道的建立是急危重癥患者搶救、復(fù)蘇時為保障患者氣道通暢，實施機械通氣的一項重要急救手段，尤其是在作為各類急危重癥患者的首診科室——急診科。此類患者經(jīng)過初步搶救處理后，因診治需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，雖轉(zhuǎn)運時間短暫，但轉(zhuǎn)運易致人工氣道患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件及并發(fā)癥，如氣管導(dǎo)管堵塞、移位，患者意外拔管、低氧血癥甚至窒息、呼吸心跳驟停等。有文獻(xiàn)報道71%轉(zhuǎn)運患者在轉(zhuǎn)運途中或檢查過程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運患者的病死率比平常高9.6%[1]。為此，我院急診科對院內(nèi)轉(zhuǎn)運人工氣道患者加強環(huán)節(jié)管理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院急診科2014年3月至2015年2月建立人工氣道后需進(jìn)行轉(zhuǎn)運的患者120例（氣管切開23例、氣管插管97例）為觀察組，其中男69例、女51例，年齡47～79（56.8±8.7）歲；APACHEⅡ評分13～22（17.6±3.9）分；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作55例、腦卒中37例、惡性心律失常17例、多臟器功能衰竭6例、其它疾病5例；建立環(huán)節(jié)管理小組，實施環(huán)節(jié)管理轉(zhuǎn)運。另選取我院急診科2013年3月至2014年2月建立人工氣道后進(jìn)行轉(zhuǎn)運的患者108例（氣管切開24例、氣管插管84例）為對照組，其中男58例，女50例，年齡48～76（57.7±8.5）歲；APACHEⅡ評分14～21（18.63±3.56）分；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作49例、腦卒中32例、惡性心律失常16例、多臟器功能衰竭7例、其它疾病4例；按常規(guī)流程轉(zhuǎn)運。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、人工氣道方式等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 常規(guī)流程轉(zhuǎn)運方法 （1）轉(zhuǎn)運前確定危重患者轉(zhuǎn)運人員,由1位醫(yī)生、1位高年資護(hù)士和1位護(hù)工共同完成。（2）評估患者的病情,向家屬解釋轉(zhuǎn)運的目的、轉(zhuǎn)運途中可能存在的風(fēng)險等并經(jīng)其簽字同意，通知相關(guān)科室做好接收準(zhǔn)備，認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)運記錄單。（3）備齊途中急救藥品和急救器材。（4）加強轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)，與接收科室護(hù)士交接，做好記錄。

1.3 環(huán)節(jié)管理轉(zhuǎn)運方法

1.3.1 環(huán)節(jié)管理團(tuán)隊建立 轉(zhuǎn)運團(tuán)隊由急診科醫(yī)生、護(hù)士組成[2]，由副主任護(hù)師及以上或急診科?？谱o(hù)士考核合格的急診護(hù)理專家進(jìn)行急危重癥轉(zhuǎn)運培訓(xùn)，并定期組織展開院內(nèi)轉(zhuǎn)運演練、考核?？己藘?nèi)容包括徒手心肺復(fù)蘇理論知識與操作步驟、簡易呼吸球囊加壓給氧、急救藥物知識培訓(xùn)，確保團(tuán)隊成員掌握轉(zhuǎn)運相關(guān)理論知識、轉(zhuǎn)運流程，熟悉不良事件的防范和安全管理，初步具備急危重癥監(jiān)護(hù)的能力。轉(zhuǎn)運護(hù)士由熟悉患者病情的分管護(hù)士擔(dān)任，并需具有2年以上急危重癥管理經(jīng)驗。急危重癥管理經(jīng)驗未達(dá)2年的急診科護(hù)士要求在高年資護(hù)士指導(dǎo)下參與轉(zhuǎn)運。此外由護(hù)工協(xié)助進(jìn)行轉(zhuǎn)運床的移動工作。

1.3.2 物品準(zhǔn)備 參照《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》[3]建立人工氣道患者轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品清單，轉(zhuǎn)運前按照清單逐一核對，確保設(shè)備處于備用狀態(tài)，轉(zhuǎn)運用物包括監(jiān)護(hù)和生命支持設(shè)備，并根據(jù)患者病情配置其他物品[4]。（1）監(jiān)護(hù)設(shè)備：脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀等。（2）生命支持設(shè)備：氧氣、便攜式呼吸機、呼吸球囊、負(fù)壓吸引裝置，微量注射泵、氣管插管裝置等。（3）便攜式搶救箱：內(nèi)有吸痰管、電極片、注射器、輸液裝備等，藥物包括腎上腺素1mg、多巴胺20mg各5支，胺碘酮150mg 3支，丙泊酚50mg、利多卡因100mg、阿托品0.5mg各2支，林格液500ml、0.9%氯化鈉注射液250ml、5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml各1袋。儀器設(shè)備以完好、備用、夠用為原則[2]。轉(zhuǎn)運相關(guān)物品定量、定點放置，每班專人負(fù)責(zé)管理，并建立相應(yīng)問責(zé)制度，確保處于完備狀態(tài)。

1.3.3 轉(zhuǎn)運制度建立 參照《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》[3]、趙偉英等[5]的研究建立適合我院實際的人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖（圖1）。將流程圖制成卡片及海報放置于急診搶救大廳顯眼位置，對急危重患者開通綠色通道優(yōu)先診治以縮短轉(zhuǎn)運時間。

圖1 人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖

1.3.4 應(yīng)急預(yù)案制定 制定轉(zhuǎn)運過程中突發(fā)心搏、呼吸驟停，人工氣道意外分離、供氧中斷、引流管道意外脫落等意外事件應(yīng)急方案，安排急危重癥?？聘吣曩Y醫(yī)師及高年資護(hù)師對轉(zhuǎn)運團(tuán)隊成員進(jìn)行定期考核、培訓(xùn)并擇期進(jìn)行演練考核，保證考核合格率在95%以上。

1.4 效果評價 比較兩組患者在轉(zhuǎn)運過程中意外事件（導(dǎo)管滑脫、意外拔管率、供氧中斷、設(shè)備故障）的發(fā)生率及轉(zhuǎn)運滿意（患者家屬、接受科室）率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者意外事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運滿意率的比較見表1。

表1 兩組患者意外事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運滿意率的比較[例（%）]

由表1可見，觀察組較對照組意外事件發(fā)生率明顯下降，轉(zhuǎn)運滿意率明顯上升。

3 討論

環(huán)節(jié)管理在急危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中有著重要作用，院內(nèi)轉(zhuǎn)運是急診危重患者搶救的重要環(huán)節(jié)；建立人工氣道的患者大部分病情復(fù)雜，變化快，轉(zhuǎn)運過程雖時間短暫，但存在很大風(fēng)險，這除了與患者病情危重有關(guān)外，還與轉(zhuǎn)運團(tuán)隊組成不合理、轉(zhuǎn)運設(shè)備故障、急救藥品不充分、轉(zhuǎn)運流程不暢、人工氣道的移位、氣道阻塞等潛在危險因素有關(guān)[6]。

重視環(huán)節(jié)管理中的過程監(jiān)控和預(yù)先控制對提高護(hù)理質(zhì)量、減少差錯具有重要作用。加強環(huán)節(jié)管理可使醫(yī)護(hù)人員重視轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估，提高醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運風(fēng)險管理意識及病情評估能力，從而減少和杜絕意外發(fā)生，使急危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運流程不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，實施環(huán)節(jié)管理后意外事件發(fā)生率和轉(zhuǎn)運滿意率均得到明顯改善，這說明人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的整個過程有嚴(yán)格的環(huán)節(jié)管理制度是必要的。

本研究通過組建環(huán)節(jié)管理小組，建立轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品清單，做到轉(zhuǎn)運前后查對，繪制人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖，制定應(yīng)急預(yù)案等措施，使得轉(zhuǎn)運中意外事件發(fā)生率較前明顯降低，這與許多研究結(jié)果相符[7-9]。只有做到有制度、有流程、有準(zhǔn)備的工作，才能真正降低人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的風(fēng)險。在今后工作中還需不斷總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步完善、優(yōu)化此環(huán)節(jié)的管理制度和轉(zhuǎn)運流程，以有效驗證環(huán)節(jié)管理方案在人工氣道患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的運用效果，保障患者安全，減少意外發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量?？傊捎铆h(huán)節(jié)管理轉(zhuǎn)運人工氣道患者能有效降低各種意外發(fā)生率，提高患者轉(zhuǎn)運的安全性，提高患者家屬及接收科室的滿意率。

[1] 翟艷萍,張沁蓮,羅珊.優(yōu)化流程在機械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2011,17(33):4039-4041.

[2] 陳文紅,趙樹娟,孫曄.急診科患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運專職護(hù)士崗位設(shè)置效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2014,9(9):1089.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南(2010)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2010,6(22):328-330.

[4] 章娟亞,張海萍.失效模式與效應(yīng)分析在急診科轉(zhuǎn)運設(shè)備管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報,2013,11(11A):19.

[5] 趙偉英,金靜芬,王志娟.移動ICU的構(gòu)建和應(yīng)用的效果[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(7):607-609.

[6] 葛美紅,祈方道.危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程的現(xiàn)狀研究及展望[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(20):1860-1862.

[7] Hoesing H.護(hù)理與患者安全[J].中國護(hù)理管理,2007,7（1）:23-24.

[8] Kue R,Brown P,Ness C,et al.Adverse clinical events during intrahos-pital transport by a specialized team:A preliminary report [J].Am J Crit Care,2011,20(2):153-161.

[9] Papson J P,Russell K L,Taylor D M.Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients[J].Acad Emerg Med,2007,14(6):574-577.

2015-08-13）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市區(qū)第一人民醫(yī)院急診科