周立峰++李群偉++王華強(qiáng)++楊凱

[摘要]目的探討缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）cIss病因?qū)W分型構(gòu)成特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析。方法回顧本院近兩年缺血性腦卒中病例資料，進(jìn)行CISS分型構(gòu)成統(tǒng)計(jì)，并對(duì)缺血性腦卒中常見危險(xiǎn)因素（年齡、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、血脂異常）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)不同病因分型及不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行END發(fā)生率比較分析。結(jié)果126例缺血性腦卒中患者中大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）62例（49.21%）、心源性腦卒中（CS）19例（15.08%）、穿支動(dòng)脈疾病（PAD）31例（24.60%）、其他病因（0E）3例（2.38%）和病因不明（UE）11例（8.73%），其中END31例，發(fā)生率為24.60%。IAA組END21例，發(fā)生率為33.87%，非LAA組END10例，發(fā)生率為15.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05 J。吸煙、酗酒、糖尿病組間END發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而高齡、高血壓、血臘異常雖然暴露率較高，分別是77.78%、61.90%～54.76%，提示是缺血性腦卒中的高危因素，但組間END發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論缺血性腦卒中不同的病因?qū)W分型及危險(xiǎn)因素END的發(fā)生率不同，因此早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估及病因?qū)W分型，采取個(gè)體化治療，對(duì)降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率和腦卒中二級(jí)預(yù)防具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中；早期神經(jīng)功能惡化；中國(guó)缺血性卒中亞型分型；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009.816x（2015）03.0207.03

缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化（early neurolgi-cal deterioration，END）是指腦卒中發(fā)生后神經(jīng)功能缺損癥狀體征在48～72h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。END常導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能缺損和殘疾，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，近年也逐漸成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)患糾紛的高危因素。因此，臨床上若能在病程早期提前預(yù)測(cè)腦卒中可能進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，積極盡早地采取措施進(jìn)行干預(yù)，以降低END發(fā)生率及改善缺血性腦卒中患者預(yù)后。中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）分型以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，把缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、心源性腦卒中（CS）、穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）、其他原因（OE）、不確定病因（UE）等5個(gè)亞型。為此本文回顧了本院近1年相關(guān)病例資料，旨在通過缺血性腦卒中CISS分型來分析END病因?qū)W分型構(gòu)成特點(diǎn)，并探討END發(fā)生可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為缺血性腦卒中患者臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年4月至2014年3月入住本院神經(jīng)內(nèi)科的缺血性腦卒中患者126例，均為發(fā)病6～24h內(nèi)入院，符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。END的診斷標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征在入院48～ 72h內(nèi)呈階梯式加重或逐漸進(jìn)展，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分減少≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此次缺血性腦卒中發(fā)病前已存在殘疾（改良的Rankin量表（mRS）評(píng)分>2分）；②入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥25分；③早期發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重合并癥，已經(jīng)明確預(yù)知患者預(yù)后不良，如感染、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)及惡性腫瘤等；④未能完善顱內(nèi)外影像及血管評(píng)估：彩超檢查（心臟、主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈）、TCD、影像學(xué)檢查（CT、MRI、腦血管造影、CTA及MRA）。

1.2 資料收集：①所有患者入院第1、2、3天均進(jìn)行神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分；②頭顱影像學(xué)（頭顱CT/MRI、MRA；頭頸CTA）及頸、胸部血管超聲檢查，心臟超聲檢查，ECG及Holter；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、空腹血糖、同型半胱氨酸、血脂及糖化血紅蛋白等；④檢測(cè)血壓、體溫；⑤記錄一般資料（性別、年齡）、既往史（高血壓史、糖尿病史、心房顫動(dòng)、心瓣膜病等）、個(gè)人史（吸煙史、嗜酒史）等。

1.3 質(zhì)量控制方法：①根據(jù)中國(guó)缺血性腦卒中亞型（CISS）分型標(biāo)準(zhǔn)，首先對(duì)參加研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證收集的資料及腦卒中分型的準(zhǔn)確性；②嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)收集患者資料；③對(duì)于分型過程中遇到的問題采取集中討論的方式解決，以只對(duì)本次腦卒中病因負(fù)責(zé)為原則；④所有患者均由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同決定CISS分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（ +s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 126例缺血性腦卒中CISS分型及END發(fā)生率比較：126例缺血性腦卒中患者中大動(dòng)脈粥樣硬化性（IAA）62例（49.21%）、心源性腦卒中（CS）19例（15.08%）、穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）31例（24.60%）、其他病因（0E）3例（2.38%）和病因不明（UE）11例（8.73%），其中END31例，發(fā)生率為24.60%。IAA組END 21例，發(fā)生率為33.87%，非IAA組END10例，發(fā)生率為15.63%，兩組END發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素分析及END發(fā)生率比較：126例缺血性腦卒中患者按年齡、吸煙、酗酒、糖尿病、高血壓及血脂異常（酗酒定義為目前仍在飲酒，酒精量50g/d，持續(xù)5年以上；吸煙定義為目前仍在吸煙，10支/d，持續(xù)5年以上）進(jìn)行分組，并對(duì)組間END發(fā)生率進(jìn)行分析。其中吸煙、酗酒、糖尿病組間END發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；而高齡、高血壓及血脂異常雖然暴露率較高，分別是77.78%、61.90%、54.76%，提示是缺血性腦卒中的高危因素，但組間END發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

END一旦發(fā)生，往往提示腦卒中的進(jìn)展，并導(dǎo)致患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良。神經(jīng)功能缺損的癥狀迅速加重極易引起患者不良情緒，并可能引發(fā)對(duì)醫(yī)院診療措施的不滿，是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)患糾紛的高危因素。因此臨床上尤其要重視END的發(fā)生，并及時(shí)給予前期評(píng)估及積極的干預(yù)措施，盡可能阻止缺血性腦卒中的進(jìn)一步發(fā)展。

本文資料提示，大動(dòng)脈粥樣硬化型的患者占缺血性腦卒中患者的49.21%，其早期神經(jīng)功能惡化率達(dá)33.87%高于非大動(dòng)脈粥樣硬化型END發(fā)生率。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦卒中的潛在發(fā)病機(jī)制主要與載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支、動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降等原因有關(guān)，前者治療上首先考慮強(qiáng)化的抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定易損斑塊等治療；如考慮發(fā)病機(jī)制是由于低灌注/栓子清除能力下降導(dǎo)致腦卒中的患者，除常規(guī)治療外還應(yīng)積極改善灌注，并合理控制血壓。因此缺血性腦卒中早期進(jìn)行血管評(píng)估及病因?qū)W分型，對(duì)降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率和腦卒中二級(jí)預(yù)防具有重要的意義。

本文研究資料提示，吸煙、酗酒及糖尿病與缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)。臨床研究證實(shí)高血糖與缺血性腦卒中的預(yù)后不良有關(guān)，卒中后24h內(nèi)持續(xù)高血糖（血糖水平>ll.lmmol/L）能夠?qū)е鹿Ｋ荔w積增加，且預(yù)后不佳。其原因可能與高血糖可通過加重缺血區(qū)無氧糖酵解，加重乳酸堆積，使局部腦組織缺血、壞死，破壞血腦屏障有關(guān)，此外，高血糖誘導(dǎo)紅細(xì)胞衰老、淤積，使血黏度增高，影響了側(cè)支循環(huán)，擴(kuò)大腦梗死面積和加劇腦水腫。吸煙是動(dòng)脈硬化的重要誘因，血液中過量的一氧化碳可引起血管壁缺氧和血管內(nèi)膜增生，長(zhǎng)期吸煙嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)降低，易引起血管痙攣、血栓形成。而長(zhǎng)期的酗酒可使血液中長(zhǎng)期乙醇含量過高，直接損害血小板功能及紅細(xì)胞彈性，從而減少腦血流量灌注。這些因素均可導(dǎo)致腦卒中缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)不良及腦微循環(huán)障礙，可能與缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)。

導(dǎo)致缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)病機(jī)制可能是多樣的，因此，根據(jù)不同的病因分型及不同的危險(xiǎn)因素，采取個(gè)體化治療，將有利于降低END的發(fā)生，并改善缺血性腦卒中的預(yù)后。本文樣本數(shù)量及觀察指標(biāo)有限，結(jié)果可信度的提高還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量。endprint