采用聚焦解決護(hù)理模式提高尿路造口患者自我管理的效果

趙艷麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 泌尿外科，上海 200003)

【 摘要】目的探討聚焦解決護(hù)理模式提高尿路造口患者自我護(hù)理和生活質(zhì)量的效果。方法便利抽樣選擇2013年6月至2014年5月?lián)衿谠谌橄滦懈骨荤R下全膀胱切除+回腸代膀胱患者40例作為研究對(duì)象，根據(jù)住院時(shí)間先后分為聚焦解決模式組20例及對(duì)照組20例，分別采用聚焦解決護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理；比較干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理知識(shí)知曉情況、出院3個(gè)月后并發(fā)癥的發(fā)生率以及世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(WHO quality of life-100,WHOQOL-100)的得分情況。結(jié)果干預(yù)后聚焦組造口自我護(hù)理知識(shí)知曉率高于對(duì)照組(P<0.05),出院3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；干預(yù)前兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后聚焦組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論聚焦解決護(hù)理模式發(fā)揮了尿路造口患者自我護(hù)理的主動(dòng)性，不僅顯著提高了尿路造口患者自護(hù)水平，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量和手術(shù)效果滿意度，有助于促進(jìn)手術(shù)成功及疾病康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【 關(guān)鍵詞】聚焦解決護(hù)理模式；尿路造口；自我護(hù)理；生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.004 [3]McAllister M.ng practice differently:Solution-focused nursing[J].J Adv Nurs，2003，41(6)：528-535.

【 中圖分類號(hào)】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號(hào)】1008-9993(2015)13-0015-04

Abstract【 】ObjectiveTo explore the practical effect of focusing solution nursing model on improving self-management of patients with urinary tract stoma.MethodsBy convenience sampling,40 patients with urinary tract stoma were equally divided into the focusing solution model group and the control group.The focusing solution model group received focusing solution model of nursing,and the control group received conventional nursing.The self-care knowledge level,the incidence of postoperative complications after 3 months of discharge and the score of WHOQOL-100 before and after intervention were compared between two groups.ResultsAfter the intervention,the awareness rate of self-nursing knowledge of the focusing solution model group was higher than that of the control group(P<0.05).The incidence of postoperative complications after 3 months of discharge in focusing solution model group was lower than the control group(P<0.01).There was no statistical significance of the score of WHO QOL-100 between two groups before intervention (P>0.05),while the score of WHO QOL-100 in focusing solution model group was higher than the control group after intervention(P<0.01).ConclusionFocusing solution model of nursing takes initiative of self-care in patients with urinary tract stoma,it not only significantly improves the level of self-care and also reduces the incidence of complication,and in the mean time improves the patients quality of life and satisfaction towards surgical effect,which can promote the success of operation and rehabilitation.It is worthy for clinical application.

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者簡(jiǎn)介】趙艷麗，本科，主管護(hù)師，從事泌尿外科臨床護(hù)理和管理工作

Effect of Focusing Solution Nursing Model in Improving Self-management of Patients with Urinary Tract Stoma

Zhao Yanli(Department of Urology,Changzheng Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200003,China)

【 Key words】focusing solution nursing model；urinary tract stoma；self-care；quality of life

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：15-18]

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，根治性全膀胱切除是浸潤(rùn)性和多次復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。雖然全膀胱切除原位腸道代膀胱術(shù)迅速發(fā)展，但仍有部分患者由于各種原因采用腹壁尿路造口術(shù)，術(shù)后尿道改流，改變了排尿的正常出口，患者需終身佩戴造口袋，使患者社會(huì)角色能力、生活質(zhì)量、軀體功能下降，給其術(shù)后的生活造成很大影響[2]。因此，提高尿路造口患者自我護(hù)理水平、降低其術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。聚焦解決模式通過充分利用個(gè)體自身的資源，把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中于和個(gè)體共同構(gòu)建解決方案來達(dá)到個(gè)體自己期望的結(jié)果[3]。我科從2014年6月起開展聚焦解決模式護(hù)理，探究此模式對(duì)尿路造口患者生活質(zhì)量的積極作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象便利抽樣選擇2013年6月至2014年5月入住我科并接受全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)尿路造口患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)膀胱癌診治規(guī)范(2007年修訂版)；意識(shí)清醒、語言交流正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年癡呆，精神疾病、生活無法自理者。兩組患者均自愿參加，簽署知情同意書。2013年6-12月入住我科接受此尿路造口手術(shù)的患者20例為對(duì)照組；年齡58~83歲，平均(64.3±5.5)歲。2014年1-5月入住我科接受此尿路造口手術(shù)的患者20例為觀察組，年齡56~82歲，平均(63.8±4.5)歲。兩組患者在年齡、性別、文化及病情程度上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，患者均知情同意。

1.2方法對(duì)照組按照尿路造口患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予聚焦解決模式護(hù)理。聚焦解決模式[4]的主要步驟是：描述問題，構(gòu)建具體可行的目標(biāo)，探查例外，給予反饋，評(píng)價(jià)進(jìn)步。在患者入院時(shí)、出院前進(jìn)行面對(duì)面交流，患者出院后由聚焦小組成員以電話隨訪的方式進(jìn)行干預(yù)：出院第1個(gè)月，3次/周進(jìn)行干預(yù)；出院第2個(gè)月，2次/周進(jìn)行干預(yù)；出院第3個(gè)月，1次/周進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1描述問題(1)入院后護(hù)理人員積極主動(dòng)地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者，了解患者的心理狀態(tài)，告知患者膀胱癌并非絕癥，教會(huì)患者保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒的方法，建立樂觀向上的人生觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有效緩解患者負(fù)性情緒，主動(dòng)實(shí)施自我護(hù)理，提高生活質(zhì)量。(2)告知患者及家屬手術(shù)方式。術(shù)前1 d詳細(xì)介紹術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)等。通過圖片、尿路造口護(hù)理手冊(cè)、觀看光盤等方式，向患者講解什么是尿路造口，讓患者及家屬在術(shù)前有感性認(rèn)識(shí)，奠定術(shù)后自我護(hù)理的心理基礎(chǔ)。護(hù)士采用聚焦解決模式的關(guān)注方法詢問患者：您學(xué)會(huì)了術(shù)后如何進(jìn)行造口自我護(hù)理了嗎？繼而逐步給患者講解自我護(hù)理知識(shí)的要點(diǎn)，并列舉一些成功病例，調(diào)動(dòng)患者積極性，使其明白膀胱癌并不可怕，正確的尿路造口自我護(hù)理可以讓患者像正常人一樣生活。了解患者都知曉哪些解決自身問題的方法，并肯定及鼓勵(lì)其為抗病做出的努力，增強(qiáng)患者的自信心。

1.2.2構(gòu)建具體可行的目標(biāo)責(zé)任護(hù)士和患者保持良好的護(hù)患溝通，構(gòu)建每一步的護(hù)理目標(biāo)。假設(shè)患者存在的護(hù)理問題逐步解決后，患者會(huì)和現(xiàn)在有哪些不同，例如：“膀胱癌得到了根治，通過尿路造口得以生命的延續(xù)，你的狀況會(huì)和現(xiàn)在有什么不同”“假設(shè)你學(xué)會(huì)了自我更換造口袋，你會(huì)和現(xiàn)在有什么不同？”誘使患者想象美好的結(jié)果，使其發(fā)揮潛能來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士對(duì)術(shù)后患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理技能指導(dǎo)。造口護(hù)理知識(shí)包括造口顏色的判斷、更換造口袋的程序及備物、造口袋更換的方法及步驟、造口袋更換時(shí)機(jī)、造口輔助產(chǎn)品的種類及特性、造口袋購(gòu)買途徑及儲(chǔ)存方法、造口及其周圍常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)調(diào)日常維護(hù)重要性；囑患者著柔軟、舒適、寬松衣服；每日飲水2500 ml以上，少吃辛辣刺激食物，多吃新鮮水果和蔬菜；減少感染概率、預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生。鼓勵(lì)患者多參加社交活動(dòng)，組織病友聯(lián)誼會(huì)，讓自我管理好的患者現(xiàn)身說教，使其他造口患者建立樂觀、自信的生活態(tài)度，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)傾訴，讓患者自我減壓、合理宣泄，建立良好的護(hù)患關(guān)系。做好出院后患者造口功能及周圍皮膚監(jiān)測(cè)。針對(duì)患者家庭及個(gè)人實(shí)際情況，護(hù)理人員為每位患者制定個(gè)體化健康教育計(jì)劃，實(shí)施一對(duì)一健康宣教及操作指導(dǎo)。每次更換造口袋時(shí)記錄造口及周圍皮膚情況。

1.2.3探查例外確立護(hù)理目標(biāo)后，與患者繼續(xù)探討過去是否有哪些與疾病相關(guān)的問題曾被偶然解決，并誘使其進(jìn)一步思考如何能讓過去的例外再次發(fā)生。例如：“你是否發(fā)生過造口袋滲漏的情況？你是自己處理的嗎？當(dāng)時(shí)是怎么做的？”鼓勵(lì)患者發(fā)現(xiàn)例外，進(jìn)而找到解決問題的方向，并堅(jiān)定其為這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的決心。

1.2.4給予反饋?zhàn)o(hù)理人員與患者一起對(duì)整個(gè)實(shí)施過程進(jìn)行反饋，發(fā)現(xiàn)患者家屬擁有的優(yōu)勢(shì)和努力，通過對(duì)患者及家屬積極的鼓勵(lì)，幫助患者及家屬提高造口自我護(hù)理的信心。護(hù)理人員對(duì)患者及家屬正性結(jié)果進(jìn)行肯定；對(duì)負(fù)性結(jié)果檢查其目標(biāo)是否訂得過高，可行性方面是否有問題，及時(shí)糾正偏差。同時(shí)分析并確認(rèn)患者自我管理能力差主要原因，再次明確目標(biāo)。

1.2.5評(píng)價(jià)進(jìn)步幫助患者對(duì)實(shí)施健康教育后的整體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)患者及家屬的進(jìn)步給予肯定，并制定下一步可行的目標(biāo)?；颊咴谠浩陂g由護(hù)理人員教會(huì)其聚焦解決模式的方法；出院后，以電話隨訪的方式進(jìn)行干預(yù)及效果評(píng)價(jià)，出院后第1個(gè)月，3次/周；出院后第2個(gè)月，2次/周；出院后第3個(gè)月，1次/周。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)患者自我護(hù)理知識(shí)知曉率：自行設(shè)計(jì)造口健康知識(shí)評(píng)分表，經(jīng)過2輪專家咨詢并確定以患者造口護(hù)理、皮膚護(hù)理、日常飲食、恢復(fù)期功能鍛煉、造口并發(fā)癥的預(yù)防與觀察等5項(xiàng)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，每項(xiàng)10題，每題2分，總分100分，以單選題形式作答，>80分為掌握，60~80分為基本掌握，<60分為沒有掌握。(2)出院3個(gè)月內(nèi)造口并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)：以造口周圍皮膚DET(D:變色，discolouration；E：侵蝕/潰瘍,erosion/ulceration；T：組織增生,tissue overgrowth)評(píng)分表對(duì)出院3個(gè)月的造口進(jìn)行評(píng)估，判斷造口并發(fā)癥發(fā)生。DET評(píng)分內(nèi)容包括3個(gè)癥狀和2個(gè)維度：3個(gè)癥狀包括顏色改變D、浸漬/潰瘍E、組織增生T，每個(gè)癥狀最高分5分；2個(gè)維度包括受損面積和嚴(yán)重程度，受損的面積分?jǐn)?shù)最高3分，嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)最高2分。以DET評(píng)估后，確定造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，采用計(jì)數(shù)的方法。 (3)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(WHO quality of life-100,WHOQOL-100)評(píng)分：包括軀體功能、心理狀態(tài)、醫(yī)患關(guān)系、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信仰等6個(gè)維度24個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)問題，另加4個(gè)有關(guān)總體健康和總體生活質(zhì)量的問題，共100個(gè)問題。每個(gè)維度得分均為正向得分，得分越高，生活質(zhì)量越好。每個(gè)問題采用5級(jí)評(píng)分，5分最好，1分最差，逐項(xiàng)打分，一次評(píng)分后計(jì)算總分。

2結(jié)果

2.1兩組患者出院時(shí)自我護(hù)理知識(shí)知曉率比較見表1。結(jié)果表明，觀察組患者出院時(shí)自我護(hù)理知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　患者自我護(hù)理知識(shí)評(píng)分比較 ±s，分)

2.2兩組患者3個(gè)月內(nèi)造口并發(fā)癥的發(fā)生率比較見表2。結(jié)果表明，觀察組患者3個(gè)月內(nèi)造口并發(fā)癥為2例(10%)，低于對(duì)照組的9例(45%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.514，P<0.05)。

表2　兩組患者造口3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

2.3兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-100各維度評(píng)分比較干預(yù)前兩組WHOQOL-100各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；干預(yù)后觀察組患者WHOQOL-100評(píng)分除個(gè)人信仰維度外，其余各維度及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．01) 。干預(yù)后,觀察組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)照組組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-100評(píng)分比較 ，分)

3討論

3.1聚焦解決護(hù)理模式提高了尿路造口患者自我護(hù)理能力聚焦解決模式是在積極心理模式背景下發(fā)展起來的一種充分尊重患者、相信患者自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式[5]。自我護(hù)理在尿路造口管理中至關(guān)重要。造口的自我護(hù)理能力是預(yù)測(cè)造口患者適應(yīng)社會(huì)好壞的最重要因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，聚焦組患者尿路造口自我護(hù)理健康知識(shí)知曉率顯著提高(表1)，有效提高了尿路造口患者自護(hù)知識(shí)水平。聚焦解決模式充分發(fā)揮了患者及家屬自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者及家屬參與健康管理，增強(qiáng)了患者功能恢復(fù)的信心，患者主動(dòng)參與自我管理的能力和意識(shí)顯著增強(qiáng)。

3.2聚焦解決護(hù)理模式降低了尿路造口并發(fā)癥的發(fā)生率患者住院期間，往往對(duì)疾病整體的恢復(fù)較為關(guān)注，而對(duì)于尿路造口有較強(qiáng)的依賴于醫(yī)護(hù)人員，大部分患者及家屬不具備造口及周圍皮膚護(hù)理的知識(shí)和技能，而造口并發(fā)癥及日常護(hù)理問題往往是出院后發(fā)生[7]。聚焦解決模式是把焦點(diǎn)集中在人的積極品質(zhì)，將解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在一個(gè)方面，重點(diǎn)突出，注意調(diào)動(dòng)自身的能動(dòng)性[8]，能使患者在住院期間感到自己處于主導(dǎo)地位，減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，使患者容易聽取護(hù)理人員的意見，切實(shí)體會(huì)到自我護(hù)理的重要性，有利于增強(qiáng)健康教育的效果。護(hù)理人員通過以往的經(jīng)驗(yàn)積累和查閱文獻(xiàn)及相關(guān)資料，先是提出問題，再解決問題。當(dāng)誘導(dǎo)患者自己提出問題并成功解決后，不僅僅提高患者依從性，更加提高了患者自我護(hù)理的自信心。本研究顯示，聚焦組患者并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3聚焦解決模式提高了尿路造口患者生活質(zhì)量本研究顯示，兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-100評(píng)分比較，入院時(shí)兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，干預(yù)后聚焦組患者WHOQOL-100評(píng)分除個(gè)人信仰維度外，其余各維度及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。采用聚焦解決護(hù)理模式，是以患者為主角，護(hù)理人員誘導(dǎo)患者本身提出問題，按患者情況提出適宜的具體目標(biāo)，在實(shí)施過程中不斷反饋、改進(jìn)、評(píng)價(jià)，充分相信患者通過自己的努力能夠最終實(shí)現(xiàn)自己期望的目標(biāo)，極大調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，從而提高了患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯：陳曉英)

《解放軍護(hù)理雜志》有關(guān)臨床試驗(yàn)性論文加強(qiáng)倫理管理的通告

為保證臨床試驗(yàn)過程規(guī)范、結(jié)果科學(xué)可靠，保護(hù)受試者的權(quán)益；同時(shí)為弘揚(yáng)科學(xué)精神，保證我刊的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性和規(guī)范性，現(xiàn)對(duì)廣大讀作者發(fā)表以下重要通告:

凡臨床試驗(yàn)類論文須在正文中說明試驗(yàn)程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)獨(dú)立倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)、研究對(duì)象或其親屬是否知情同意并簽署知情同意書。

本通告中所涉及的臨床試驗(yàn)是指以人為對(duì)象的前瞻性研究，即預(yù)先將受試者或受試人群分配至接受一種或多種醫(yī)療干預(yù)，以評(píng)價(jià)醫(yī)療干預(yù)對(duì)健康結(jié)局的影響。其中“醫(yī)療干預(yù)”包括藥物干預(yù)、外科治療、醫(yī)療器械、行為療法、治療過程的改變、預(yù)防保健、護(hù)理干預(yù)等。

本刊編輯部