鼻咽癌病人同步放化療期間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估分析

羅紅，任道瓊，何晨平，夏馨，凡哲梅，任榮，馬琴

Analysis of nutrition risk assessment of patients with nasopharyngeal

carcinoma (NPC) during concurrent chemoradiotherapy

Luo Hong，Ren Daoqiong,He Chenping，et al(Tumor Hospital of Jingzhou City，

First People’s Hospital of Jingzhou City of Hubei Province，Hubei 434000 China)

摘要：[目的]評估鼻咽癌病人同步放化療前后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足的發(fā)生率,為實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。[方法]將152例同步放化療鼻咽癌病人隨機(jī)分為兩組。對照組給予常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組借助NRS2002評估結(jié)果，對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不足的病人，實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)飲食健康教育計(jì)劃。[結(jié)果]152例病人入院時(shí)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)45.4%，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)32.9%，營養(yǎng)不足21.7%。兩組第3次評分、治療后并發(fā)癥發(fā)生與療程完成情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組3次NRS營養(yǎng)評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]借助NRS2002評估結(jié)果，對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不足的鼻咽癌病人實(shí)施反復(fù)多次、循序漸進(jìn)的個(gè)體化營養(yǎng)飲食健康教育計(jì)劃，給予合理的營養(yǎng)支持治療，能降低病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，保證治療方案順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；同步放化療；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；飲食指導(dǎo)；健康教育

中圖分類號(hào)：R473.76

作者簡介：羅紅，副主任護(hù)師，本科，單位：434000，湖北省荊州市第一人民醫(yī)院荊州市腫瘤醫(yī)院；任道瓊(通訊作者)、何晨平、夏馨、凡哲梅、任榮、馬琴單位：434000，湖北省荊州市第一人民醫(yī)院荊州市腫瘤醫(yī)院。

收稿日期：(2014-06-26)

由于鼻咽部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，放療成為鼻咽癌主要的治療手段，病人5年生存率可達(dá)80%。為提高晚期鼻咽癌病人的局部控制率和5年生存率，用小劑量化療加強(qiáng)放療效果的同步放化療技術(shù)，成為目前鼻咽癌病人首選治療方法。由于惡性腫瘤無限制地生長導(dǎo)致病人體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，加之病人住院期間疾病和放療的雙重影響，治療后產(chǎn)生一些放療毒副反應(yīng)，如咽喉炎、口腔炎以及消化腺被破壞、消化液分泌減少等，使病人出現(xiàn)張口困難、攝食量下降。隨著病程的延續(xù)，病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)勢必增加。研究表明，營養(yǎng)不良不僅使腫瘤各種治療手段療效下降，而且還導(dǎo)致病人并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長以及病死率增加。所以，準(zhǔn)確篩查住院病人的營養(yǎng)狀況，了解其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不足的病人，及時(shí)采用合理的營養(yǎng)支持治療，已經(jīng)成為臨床共識(shí)。我科于2013年1月—2013年12月對新住院鼻咽癌病人開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估分析，實(shí)施個(gè)體化飲食營養(yǎng)干預(yù)，取得了一定的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2012年10月—2013年12月接受調(diào)強(qiáng)適形放療+DF(順鉑、氟尿嘧啶)方案進(jìn)行同步放化療的鼻咽癌病人共計(jì)152例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組75例，男41例，女34例；年齡42歲～79歲(58.00歲±7.96歲)。對照組77例，男44例，女33例；年齡38歲～77歲(57.00歲±7.89歲)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)采用營養(yǎng)篩查工具NRS2002[1]對152例鼻咽癌病人治療前后進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測評，包含疾病嚴(yán)重程度評分(0分～3分)、營養(yǎng)狀況受損評分(0分～3分)和年齡評分，總評分為疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況受損評分與年齡評分3項(xiàng)之和，最高分7分?？偡?分，表示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分≥3分表示有營養(yǎng)不足，需要根據(jù)病人的臨床情況，制定基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，并給予營養(yǎng)支持治療；總分1分～2分，表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并給予早期營養(yǎng)飲食指導(dǎo)。①年齡評分：年齡≥70歲計(jì)1分，<70歲計(jì)0分。②疾病嚴(yán)重程度評分：病人虛弱但不需要臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)液來補(bǔ)充，計(jì)1分；需要臥床，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但仍可通過營養(yǎng)支持得到恢復(fù)，計(jì)2分；病人靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加，而且不能被營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過營養(yǎng)支持可能使蛋白質(zhì)分解減少，計(jì)3分。③營養(yǎng)狀況受損評分：取體重評分、進(jìn)食評分與體重指數(shù)(BMI)3項(xiàng)中任一項(xiàng)的最高值為營養(yǎng)狀況受損評分。先詢問病人近期(1個(gè)月～3個(gè)月)體重是否下降，如果下降且超過5%，問清是在3個(gè)月內(nèi)、2個(gè)月內(nèi)還是1個(gè)月內(nèi)，1個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%計(jì)為3分；2個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%計(jì)為2分；3個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%計(jì)為1分。再詢問1周內(nèi)進(jìn)食量是否減少，如果近1周內(nèi)進(jìn)食量較前減少25%～50%計(jì)1分；減少51%～75%計(jì)2分；減少76%～100%計(jì)3分。BMI=體重(kg)/身高(m2)，以BMI<18.5 kg/m2計(jì)3分，BMI≥18.5 kg/m2計(jì)0分。注意在早晨免鞋后測定身高，實(shí)際體重應(yīng)盡可能空腹、著病人服、免鞋測量。測量值身高精確到0.5 cm，體重精確到0.5 kg。

1.2.2干預(yù)方法對照組采用常規(guī)護(hù)理，住院3 d 內(nèi)集體給予常規(guī)健康教育指導(dǎo),發(fā)放腫瘤防治、飲食營養(yǎng)知識(shí)等宣傳單，在醫(yī)院宣傳欄以圖片形式提供常規(guī)指導(dǎo)。干預(yù)組除接受與對照組相同的指導(dǎo)外，還制定與實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)飲食健康教育方案,借助NRS2002評估病人是否存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，對出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危病人，及時(shí)給予營養(yǎng)支持。具體措施如下。

1.2.2.1成立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估及干預(yù)小組由科主任、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士組成?？浦魅蚊恐茇?fù)責(zé)對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分，責(zé)任護(hù)士貫徹執(zhí)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)檢查及資料收集、統(tǒng)計(jì)、分析及反饋工作。

1.2.2.2制定個(gè)體化營養(yǎng)飲食健康教育方案①入院當(dāng)天:科主任應(yīng)用NRS2002對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)營養(yǎng)評估的結(jié)果，制定針對性的營養(yǎng)飲食食譜及健康教育計(jì)劃，介紹飲食護(hù)理要點(diǎn)、家屬的配合與適度營養(yǎng)的意義及注意事項(xiàng)等。健康教育的形式以責(zé)任護(hù)士講授、示范、指導(dǎo)和監(jiān)督為主。②同步放化療后第1周:對病人進(jìn)行第2次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，責(zé)任護(hù)士根據(jù)第2次營養(yǎng)評估的結(jié)果，再次介紹病人的營養(yǎng)需求、飲食護(hù)理的配合要點(diǎn)、同步放化療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的護(hù)理措施等。③在出院前1 d～2 d，再次評估病人的營養(yǎng)狀況，作為第3次評估數(shù)據(jù)記錄，并向病人及家屬介紹出院后飲食方面的注意事項(xiàng)，可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀，如何處理等，幫助病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.3伴有不良癥狀的護(hù)理①黏膜護(hù)理：由于口腔黏膜及唾液腺均在照射范圍之內(nèi)，放療使口腔唾液分泌量減少，黏膜容易破潰。病人常有口干、黏膜腫痛，繼而發(fā)生口腔潰瘍和感染[2]。輕度口腔黏膜反應(yīng)時(shí)可使用維生素B12、利多卡因、慶大霉素等配制的漱口液與2.5%碳酸氫鈉漱口液交替漱口?？谇粷冃纬珊螅瑒t局部噴灑金因肽或涂抹碘甘油。并囑病人勿進(jìn)食過冷、過熱、過硬及辛辣刺激性食物，多飲水，多吃水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。②鼻咽癌放療病人功能鍛煉操：由管床護(hù)士向病人講解練習(xí)方法，督促病人每天進(jìn)行張口、鼓腮、鼓水、叩齒、彈舌、頸部牽掛等鍛煉，避免因放射線照射引起的下頜關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致張口困難，影響進(jìn)食加重營養(yǎng)不良。如張口困難可用暖水瓶的軟木塞支撐在病人的門齒間，以達(dá)到張口鍛煉的目的。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組鼻咽癌病人入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測評比較(見表1)

表1兩組鼻咽癌病人入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測評比較

例(%)

2.2兩組不同階段NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較(見表2)

表2　兩組不同階段 NRS營養(yǎng)評分比較　例

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與療程完成情況比較(見表3)

表3　兩組并發(fā)癥與療程完成情況比較　例(%)

3討論

研究表明，惡性腫瘤病人中有31%～87%存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中尤以消化系統(tǒng)腫瘤和頭頸部腫瘤病人最為常見[3]。本組152例鼻咽癌病人NRS2002篩查顯示，治療前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)69例(45.4%)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)50例(32.9%)，有營養(yǎng)不足33例(21.7%)。說明鼻咽癌病人營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題較普遍。因此，重視營養(yǎng)評估的重要性，改善病人的營養(yǎng)狀況，對于腫瘤病人的治療是非常必要的。兩組病人不同階段NRS營養(yǎng)評分比較，第1次與第2次評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第3次差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腫瘤病人營養(yǎng)狀況改善是一個(gè)漸進(jìn)的過程，需要較長的時(shí)間。借助NRS2002評估結(jié)果，對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不足的病人，實(shí)施反復(fù)多次、循序漸進(jìn)的個(gè)體化營養(yǎng)飲食健康教育，在給予合理的營養(yǎng)支持治療后，能顯著改善病人的營養(yǎng)狀況。兩組病人治療前后NRS營養(yǎng)評分比較，對照組治療前后3次評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明以往常規(guī)的護(hù)理與健康宣教已經(jīng)不適合病人的需求，腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估及營養(yǎng)支持的合理實(shí)施，也沒有被醫(yī)生甚至病人自身所重視。而干預(yù)組治療前后NRS營養(yǎng)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在腫瘤病人護(hù)理工作中重視其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估與個(gè)體化飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)提供營養(yǎng)支持，能降低腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，借助NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對病人實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)飲食健康教育，也對臨床護(hù)士提出的更高要求，只有掌握足夠的營養(yǎng)理論及腫瘤專業(yè)知識(shí)，結(jié)合病人自身的疾病特點(diǎn)、營養(yǎng)狀況、文化程度、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、年齡等，才有針對性，效果才會(huì)更好[4-6]。

4小結(jié)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而是指與營養(yǎng)有關(guān)的、增加不良結(jié)局(如感染并發(fā)癥、延長住院日)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,能夠及時(shí)有效地評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況，通過責(zé)任護(hù)士實(shí)施反復(fù)多次、循序漸進(jìn)的個(gè)體化營養(yǎng)飲食指導(dǎo)及健康教育，有效地改善了腫瘤病人的預(yù)后，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，保證了同步放化療全程方案的順利進(jìn)行。

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(本文編輯張建華)