鄧秋霞，高　嵐，王宇嬌，王金玲

Application of bundle nursing intervention in prevention

of stroke associated pneumonia patients

Deng Qiuxia,Gao Lan,Wang Yujiao,et al(First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

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集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腦卒中病人相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用

鄧秋霞，高嵐，王宇嬌，王金玲

Application of bundle nursing intervention in prevention

of stroke associated pneumonia patients

Deng Qiuxia,Gao Lan,Wang Yujiao,et al(First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

摘要:[目的]探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腦卒中病人相關(guān)性肺炎(SAP)的影響。[方法]將 2014年1月—2014年 8月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急、重癥腦卒中病人312例為觀察組，實(shí)施集束干預(yù)策略,采用包括環(huán)境管理、呼吸道管理、體位管理、口腔護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、避免反流誤吸等措施；選擇2013年5月—2013年12月同病房收治的急、重癥腦卒中病人306例作為對(duì)照組,給予常規(guī)護(hù)理；比較兩組病人住院期間腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。[結(jié)果] 觀察組腦卒中相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防腦卒中病人相關(guān)性肺炎具有明顯的效果。

關(guān)鍵詞:腦卒中相關(guān)性肺炎；集束化護(hù)理；預(yù)防

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是指原無(wú)肺部感染的腦卒中病人,罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為腦卒中病人,其發(fā)生與腦卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系[1]。SAP是急性腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是腦卒中病人病情加重和死亡的主要原因之一[2]。近年來(lái),對(duì)于SAP的診斷、發(fā)病機(jī)制及治療等越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和研究,但對(duì)其預(yù)防及護(hù)理方面的臨床研究甚少。集束化干預(yù)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患[3]。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于預(yù)防SAP的臨床研究中,參照相關(guān)指南和共識(shí),并對(duì)國(guó)內(nèi)外一些有價(jià)值的文獻(xiàn)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),結(jié)合病人實(shí)際臨床情況及愿望,在2013年12月制定了一套行之有效的集束化護(hù)理干預(yù)措施并將其應(yīng)用于臨床,對(duì)預(yù)防SAP起到了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2014年1月—2014年 8月收治的急、重癥腦卒中病人312例為觀察組,以同科室2013年5月—2013年12月收治的急、重癥腦卒中病人306例為對(duì)照組,兩組均符合《國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中病人。兩組病人性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)及機(jī)械通氣例數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組干預(yù)方法按照重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理程序采取常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理?？谱o(hù)理與環(huán)境管理。①基礎(chǔ)護(hù)理: 2 h~3 h翻身1次,防止發(fā)生壓瘡；每日進(jìn)行3次口腔護(hù)理及兩次尿道口護(hù)理；遵醫(yī)囑給予病人鼻飼。②生活護(hù)理:保證病人床單位干凈、整潔、舒適；每日為病人進(jìn)行2次床上擦??；每周為病人進(jìn)行2次床上洗頭；保持病人皮膚清潔、干燥；幫助病人進(jìn)食及床上大小便。③專科護(hù)理:嚴(yán)密觀察病人病情、意識(shí)及瞳孔的變化,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；保持病人氣道通暢,及時(shí)清除口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物；觀察并記錄24 h出入量；保證病人肢體功能位；遵醫(yī)囑用藥,并嚴(yán)密觀察病人用藥后的反應(yīng)；保證各種引流管通暢并妥善固定,做好引流管的護(hù)理,嚴(yán)密觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量。④環(huán)境管理:保證病室空氣新鮮:每日開(kāi)窗通風(fēng)2次,每次15 min～30 min,保證病室溫度在20 ℃~22 ℃,濕度50%～60%。

1.2.2觀察組干預(yù)方法在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防SAP。①環(huán)境管理:嚴(yán)格實(shí)施隔離措施:對(duì)于病情危重的易感人群盡早安置在單間病房進(jìn)行保護(hù)性隔離；對(duì)多重耐藥菌感染的病人,確診后立即進(jìn)行床頭隔離,并對(duì)菌群的種類及傳播途徑配有醒目的標(biāo)志；醫(yī)療器械、物品專人專用,醫(yī)療垃圾使用雙層醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行單獨(dú)處理；床頭配有隔離衣及手套,接觸病人及病人床單位前穿隔離衣,并嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生,必要時(shí)戴手套。加強(qiáng)清潔消毒工作:對(duì)病人的床單元、儀器設(shè)備等物體表面,用500 mg/L含氯消毒液浸泡過(guò)的抹布進(jìn)行擦拭,每日至少2次,對(duì)有感染的病人選擇1 000 mg/L含氯消毒液；地面常規(guī)使用500 mg/L含氯消毒液浸泡過(guò)的拖布進(jìn)行擦拭,每日至少2次,對(duì)有體液、血液污染的地面使用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡的拖布進(jìn)行擦拭。②呼吸道管理:氣道分泌物的吸引:保持呼吸道通暢,及時(shí)清理呼吸道分泌物；按需吸痰,減少對(duì)病人呼吸道的刺激；對(duì)于深度昏迷、咳嗽反射減弱或消失的病人給予深部吸引,必要時(shí)采用咳痰機(jī)輔助咳嗽；對(duì)有肺部基礎(chǔ)疾病和痰液較多的病人給予機(jī)械振動(dòng)排痰,排痰前給予霧化吸入以促進(jìn)痰液排出；吸痰前后給予高流量吸氧1 min～2 min,吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作；吸痰管避免重復(fù)使用,建立人工氣道病人給予使用密閉式吸痰管。氣道濕化:依據(jù)痰液黏稠度及時(shí)評(píng)價(jià)痰液濕化效果,對(duì)于痰液黏稠者或建立人工氣道者選擇帶有加熱導(dǎo)絲的加熱型濕化器進(jìn)行濕化,以保證吸入氣體的濕度及溫度而達(dá)到濕化效果；對(duì)于痰液較多且黏稠者遵醫(yī)囑使用氨溴索進(jìn)行霧化,霧化稀釋液選擇滅菌注射用水。痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn):對(duì)于痰液較多者或入院前曾發(fā)生過(guò)誤吸的病人,在入院后24 h內(nèi)及時(shí)給予留取痰培養(yǎng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；建立人工氣道的病人在人工氣道建立后立即給予留取痰培養(yǎng)；首次痰培養(yǎng)留取后3 d~5 d復(fù)查1次,以指導(dǎo)臨床治療及及時(shí)采取隔離措施等；應(yīng)用專用的一次性無(wú)菌痰杯正確留取合格痰標(biāo)本；痰標(biāo)本留取方法正確且嚴(yán)格無(wú)菌操作,痰標(biāo)本留取后立即送檢。機(jī)械通氣病人,參照2013年《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[4],按預(yù)防VAP標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理,包括氣道濕化、氣囊壓力的監(jiān)測(cè)、氣囊上滯留物的吸引以及相關(guān)設(shè)備裝置的管理等。③體位的管理:在病人病情允許的情況下,給予病人采取側(cè)臥位,同時(shí)抬高床頭30°~45°,必要時(shí)給予體位引流；使用翻身動(dòng)力床，2 h~3 h協(xié)助病人翻身1次。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:病人入院后24 h內(nèi)采用NRS2002給予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分,≥3分者立即給予病人營(yíng)養(yǎng)支持；參照2011版《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》[5]和《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)》[6],合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑、計(jì)算病人能量需求及營(yíng)養(yǎng)底物的供給:盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),胃腸道功能正常者首選含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方,消化或吸收功能障礙者可選用短肽型或氨基酸型配方；疾病急性期能量供給量為(20~25)kcal/(kg·d)，(1 kcal=4.187 kJ)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量供給量增加至(30~35)kcal/(kg·d)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí),不足部分選擇腸外營(yíng)養(yǎng)給予補(bǔ)充,降低非蛋白熱量中葡萄糖的補(bǔ)充,糖脂比保持在50∶50；蛋白質(zhì)供給量一般(1.2~1.5)g/(kg·d)。熱氮比為(100~150)∶1,6.25 g蛋白質(zhì)相當(dāng)于1 g氮。密切監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)、血糖、血脂、血清白蛋白及肝腎功能的變化,嚴(yán)密觀察及記錄24 h出入量,保證病人攝入充足的水分。⑤避免誤吸及反流:及時(shí)評(píng)價(jià)病人的意識(shí)狀態(tài)及吞咽功能,并采取護(hù)理措施進(jìn)行早期干預(yù)可有效降低病人誤吸的發(fā)生率。如GCS評(píng)分≤12分或洼田飲水實(shí)驗(yàn)>2級(jí)者則盡早給予管飼飲食；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小于4周且胃腸道消化吸收功能良好的病人選擇鼻胃管,不耐受鼻胃管、有反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者選擇鼻腸管；鼻胃管置管深度:從耳垂到鼻尖再到劍突的距離再加5 cm~7 cm,鼻胃管位置的判定要由兩人至少通過(guò)兩種方法共同判定；鼻腸管的位置需經(jīng)X線判定；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量從少到多,首日500 mL,2 d~5 d達(dá)全量,開(kāi)始輸注時(shí)選擇輸注泵,速度從慢到快,開(kāi)始(20～50)mL/h，次日起逐漸增加至(80~100)mL/h；至少4 h檢查1次胃潴留量及胃液情況,并注入溫水50 mL~100 mL沖管1次,防止胃管堵塞；胃殘留量超過(guò)100 mL給予暫停鼻飼,若持續(xù)超過(guò)24 h,則考慮改為鼻腸管鼻飼。若病人出現(xiàn)嘔吐或腹脹,減慢輸注速度或減少輸注總量,同時(shí)尋找原因?qū)ΠY處理,若不緩解,則改為腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察兩組病人住院期間SAP的發(fā)生率,并進(jìn)行比較。

1.2.4SAP/VAP的診斷方法

1.2.4.1SAP的診斷參照2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》,結(jié)合臨床診斷方法及病原學(xué)診斷方法予以診斷。臨床診斷:卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變,同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀:①發(fā)熱≥38 ℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和(或)濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移。病原學(xué)診斷:臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本,并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)；3種標(biāo)本分別采用106 cfu/mL、104 cfu/mL、103 cfu/mL為閾值。超過(guò)閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌,低于閾值濃度的為定植菌或污染菌。

1.2.4.2VAP的診斷參照2013年《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》,結(jié)合臨床診斷及微生物學(xué)診斷方法予以診斷。

2結(jié)果(見(jiàn)表2、表3)

表2　兩組病人住院期間SAP發(fā)生率及ICU住院時(shí)間比較

表3　兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率比較

3討論

腦卒中是當(dāng)今危害人類生命健康的主要疾病之一,具有極高的發(fā)病率和較高的病死率。在這類病人群體中,感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,報(bào)道顯示超過(guò)40%的病人腦卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染,其中呼吸道感染發(fā)生率為11%~33%[7]。國(guó)外神經(jīng)科ICU中的統(tǒng)計(jì)顯示腦卒中后肺炎的發(fā)生率為21%~22%[8]。肺炎也是腦卒中病人死亡的重要因素之一。有研究顯示，35%的急性腦卒中病人的死亡原因是肺炎,并發(fā)肺炎的腦卒中病人的病死率是無(wú)肺炎病人的3倍~6倍[9,10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)SAP的重視大約晚20年,2007年始國(guó)內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)以SAP為研究對(duì)象的文章,直至2010年才對(duì)SAP這一概念有了明確的定義及統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前,在國(guó)內(nèi)尚無(wú)SAP的流行病學(xué)研究,對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制、病原學(xué)及防治等方面尚缺乏大規(guī)模、多中心的系統(tǒng)研究?，F(xiàn)有的研究顯示，細(xì)菌定植和誤吸是SAP發(fā)生的主要途徑,腦卒中后免疫障礙、腦卒中后吞咽困難、神經(jīng)源性肺水腫是SAP的主要發(fā)病機(jī)制[2，7,11]。其中吞咽困難是肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一,研究顯示腦卒中病人入院時(shí)有30%～65%存在吞咽障礙,有吞咽障礙的腦卒中病人43%～54%出現(xiàn)誤吸,誤吸病人中37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎[12]。研究顯示,SAP的正確預(yù)防及護(hù)理對(duì)于降低腦卒中病人病死率,促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù),提高病人生活質(zhì)量具有重要意義[13]。所以針對(duì)SAP的主要發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素,本研究組成員查閱了大量文獻(xiàn),參照相關(guān)指南及專家共識(shí)的建議等,并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)及病人的實(shí)際情況,將集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于SAP的預(yù)防,具體措施包括環(huán)境管理、呼吸道管理、體位護(hù)理、口腔護(hù)理、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、避免誤吸、反流等措施,取得了較好的臨床效果。集束化護(hù)理干預(yù)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上整合起來(lái)的新名詞,在國(guó)外已普遍的應(yīng)用于臨床工作中的各個(gè)領(lǐng)域,尤其是在急危重癥的治療及護(hù)理中,但在國(guó)內(nèi)尚處于探索階段[14]。集束化護(hù)理干預(yù)的理念在于將分散的治療護(hù)理方法歸納總結(jié)、系統(tǒng)化,可集眾所長(zhǎng),相互彌補(bǔ),其意義在于要對(duì)所選擇的病人持續(xù)地執(zhí)行集束化護(hù)理中的每項(xiàng)措施,而不是間斷地執(zhí)行或選擇其中的一兩項(xiàng)來(lái)執(zhí)行[15]。這就要求護(hù)理人員在實(shí)施集束化護(hù)理措施前必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化的培訓(xùn)及考核,并在實(shí)施干預(yù)的過(guò)程中對(duì)護(hù)理人員工作的依從性及執(zhí)行力進(jìn)行有效的監(jiān)督,這樣才能保證每項(xiàng)措施持續(xù)的、完整的、準(zhǔn)確的執(zhí)行。集束化護(hù)理干預(yù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用起步較晚,還存在諸多的不足,有待于在今后的應(yīng)用中逐漸完善,以期在臨床工作中推廣和發(fā)展。

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(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2014-11-19;修回日期:2015-05-05)

作者簡(jiǎn)介鄧秋霞,護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：130021，吉林大學(xué)第一醫(yī)院;高嵐、王宇嬌、王金玲(

通訊作者)單位:130021,吉林大學(xué)第一醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.043

文章編號(hào)：1009-6493(2015)06A-2416-03