鄧秋霞，高　嵐，王宇嬌，王金玲

Application of bundle nursing intervention in prevention

of stroke associated pneumonia patients

Deng Qiuxia,Gao Lan,Wang Yujiao,et al(First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

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集束化護理干預在預防腦卒中病人相關(guān)性肺炎中的應用

鄧秋霞，高嵐，王宇嬌，王金玲

Application of bundle nursing intervention in prevention

of stroke associated pneumonia patients

Deng Qiuxia,Gao Lan,Wang Yujiao,et al(First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

摘要:[目的]探討集束化護理干預對預防腦卒中病人相關(guān)性肺炎(SAP)的影響。[方法]將 2014年1月—2014年 8月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房收治的急、重癥腦卒中病人312例為觀察組，實施集束干預策略,采用包括環(huán)境管理、呼吸道管理、體位管理、口腔護理、加強營養(yǎng)支持、避免反流誤吸等措施；選擇2013年5月—2013年12月同病房收治的急、重癥腦卒中病人306例作為對照組,給予常規(guī)護理；比較兩組病人住院期間腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。[結(jié)果] 觀察組腦卒中相關(guān)性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。[結(jié)論]集束化護理干預對預防腦卒中病人相關(guān)性肺炎具有明顯的效果。

關(guān)鍵詞:腦卒中相關(guān)性肺炎；集束化護理；預防

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是指原無肺部感染的腦卒中病人,罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為腦卒中病人,其發(fā)生與腦卒中后機體的功能障礙有極為密切的關(guān)系[1]。SAP是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一,也是腦卒中病人病情加重和死亡的主要原因之一[2]。近年來,對于SAP的診斷、發(fā)病機制及治療等越來越引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和研究,但對其預防及護理方面的臨床研究甚少。集束化干預是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[3]。本研究將集束化護理干預措施應用于預防SAP的臨床研究中,參照相關(guān)指南和共識,并對國內(nèi)外一些有價值的文獻進行分析和評價,結(jié)合病人實際臨床情況及愿望,在2013年12月制定了一套行之有效的集束化護理干預措施并將其應用于臨床,對預防SAP起到了很好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料以2014年1月—2014年 8月收治的急、重癥腦卒中病人312例為觀察組,以同科室2013年5月—2013年12月收治的急、重癥腦卒中病人306例為對照組,兩組均符合《國際疾病分類標準》第4版診斷標準,經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中病人。兩組病人性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及機械通氣例數(shù)比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2方法

1.2.1對照組干預方法按照重癥監(jiān)護病房的護理程序采取常規(guī)的基礎(chǔ)護理、生活護理專科護理與環(huán)境管理。①基礎(chǔ)護理: 2 h~3 h翻身1次,防止發(fā)生壓瘡；每日進行3次口腔護理及兩次尿道口護理；遵醫(yī)囑給予病人鼻飼。②生活護理:保證病人床單位干凈、整潔、舒適；每日為病人進行2次床上擦?。幻恐転椴∪诉M行2次床上洗頭；保持病人皮膚清潔、干燥；幫助病人進食及床上大小便。③?？谱o理:嚴密觀察病人病情、意識及瞳孔的變化,嚴密監(jiān)測生命體征；保持病人氣道通暢,及時清除口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物；觀察并記錄24 h出入量；保證病人肢體功能位；遵醫(yī)囑用藥,并嚴密觀察病人用藥后的反應；保證各種引流管通暢并妥善固定,做好引流管的護理,嚴密觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量。④環(huán)境管理:保證病室空氣新鮮:每日開窗通風2次,每次15 min～30 min,保證病室溫度在20 ℃~22 ℃,濕度50%～60%。

1.2.2觀察組干預方法在給予常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采取集束化護理干預措施預防SAP。①環(huán)境管理:嚴格實施隔離措施:對于病情危重的易感人群盡早安置在單間病房進行保護性隔離；對多重耐藥菌感染的病人,確診后立即進行床頭隔離,并對菌群的種類及傳播途徑配有醒目的標志；醫(yī)療器械、物品專人專用,醫(yī)療垃圾使用雙層醫(yī)療垃圾袋進行單獨處理；床頭配有隔離衣及手套,接觸病人及病人床單位前穿隔離衣,并嚴格進行手衛(wèi)生,必要時戴手套。加強清潔消毒工作:對病人的床單元、儀器設(shè)備等物體表面,用500 mg/L含氯消毒液浸泡過的抹布進行擦拭,每日至少2次,對有感染的病人選擇1 000 mg/L含氯消毒液；地面常規(guī)使用500 mg/L含氯消毒液浸泡過的拖布進行擦拭,每日至少2次,對有體液、血液污染的地面使用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡的拖布進行擦拭。②呼吸道管理:氣道分泌物的吸引:保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物；按需吸痰,減少對病人呼吸道的刺激；對于深度昏迷、咳嗽反射減弱或消失的病人給予深部吸引,必要時采用咳痰機輔助咳嗽；對有肺部基礎(chǔ)疾病和痰液較多的病人給予機械振動排痰,排痰前給予霧化吸入以促進痰液排出；吸痰前后給予高流量吸氧1 min～2 min,吸痰時要嚴格無菌操作；吸痰管避免重復使用,建立人工氣道病人給予使用密閉式吸痰管。氣道濕化:依據(jù)痰液黏稠度及時評價痰液濕化效果,對于痰液黏稠者或建立人工氣道者選擇帶有加熱導絲的加熱型濕化器進行濕化,以保證吸入氣體的濕度及溫度而達到濕化效果；對于痰液較多且黏稠者遵醫(yī)囑使用氨溴索進行霧化,霧化稀釋液選擇滅菌注射用水。痰培養(yǎng)加藥敏試驗:對于痰液較多者或入院前曾發(fā)生過誤吸的病人,在入院后24 h內(nèi)及時給予留取痰培養(yǎng)進行細菌學檢測及藥敏試驗；建立人工氣道的病人在人工氣道建立后立即給予留取痰培養(yǎng)；首次痰培養(yǎng)留取后3 d~5 d復查1次,以指導臨床治療及及時采取隔離措施等；應用專用的一次性無菌痰杯正確留取合格痰標本；痰標本留取方法正確且嚴格無菌操作,痰標本留取后立即送檢。機械通氣病人,參照2013年《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南》[4],按預防VAP標準化護理,包括氣道濕化、氣囊壓力的監(jiān)測、氣囊上滯留物的吸引以及相關(guān)設(shè)備裝置的管理等。③體位的管理:在病人病情允許的情況下,給予病人采取側(cè)臥位,同時抬高床頭30°~45°,必要時給予體位引流；使用翻身動力床，2 h~3 h協(xié)助病人翻身1次。④加強營養(yǎng)支持:病人入院后24 h內(nèi)采用NRS2002給予營養(yǎng)風險篩查評分,≥3分者立即給予病人營養(yǎng)支持；參照2011版《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》[5]和《中國重癥加強治療病房危重癥病人營養(yǎng)支持指導意見(2006)》[6],合理選擇營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)制劑、計算病人能量需求及營養(yǎng)底物的供給:盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),胃腸道功能正常者首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方,消化或吸收功能障礙者可選用短肽型或氨基酸型配方；疾病急性期能量供給量為(20~25)kcal/(kg·d)，(1 kcal=4.187 kJ)；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量供給量增加至(30~35)kcal/(kg·d)；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時,不足部分選擇腸外營養(yǎng)給予補充,降低非蛋白熱量中葡萄糖的補充,糖脂比保持在50∶50；蛋白質(zhì)供給量一般(1.2~1.5)g/(kg·d)。熱氮比為(100~150)∶1,6.25 g蛋白質(zhì)相當于1 g氮。密切監(jiān)測病人電解質(zhì)、血糖、血脂、血清白蛋白及肝腎功能的變化,嚴密觀察及記錄24 h出入量,保證病人攝入充足的水分。⑤避免誤吸及反流:及時評價病人的意識狀態(tài)及吞咽功能,并采取護理措施進行早期干預可有效降低病人誤吸的發(fā)生率。如GCS評分≤12分或洼田飲水實驗>2級者則盡早給予管飼飲食；腸內(nèi)營養(yǎng)小于4周且胃腸道消化吸收功能良好的病人選擇鼻胃管,不耐受鼻胃管、有反流誤吸高風險者選擇鼻腸管；鼻胃管置管深度:從耳垂到鼻尖再到劍突的距離再加5 cm~7 cm,鼻胃管位置的判定要由兩人至少通過兩種方法共同判定；鼻腸管的位置需經(jīng)X線判定；腸內(nèi)營養(yǎng)量從少到多,首日500 mL,2 d~5 d達全量,開始輸注時選擇輸注泵,速度從慢到快,開始(20～50)mL/h，次日起逐漸增加至(80~100)mL/h；至少4 h檢查1次胃潴留量及胃液情況,并注入溫水50 mL~100 mL沖管1次,防止胃管堵塞；胃殘留量超過100 mL給予暫停鼻飼,若持續(xù)超過24 h,則考慮改為鼻腸管鼻飼。若病人出現(xiàn)嘔吐或腹脹,減慢輸注速度或減少輸注總量,同時尋找原因?qū)ΠY處理,若不緩解,則改為腸外營養(yǎng)。

1.2.3觀察指標觀察兩組病人住院期間SAP的發(fā)生率,并進行比較。

1.2.4SAP/VAP的診斷方法

1.2.4.1SAP的診斷參照2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》,結(jié)合臨床診斷方法及病原學診斷方法予以診斷。臨床診斷:卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變,同時合并2個以上臨床感染癥狀:①發(fā)熱≥38 ℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴胸痛；③肺實變體征和(或)濕啰音；④外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移。病原學診斷:臨床通常應用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本,并進行細菌定量培養(yǎng)；3種標本分別采用106 cfu/mL、104 cfu/mL、103 cfu/mL為閾值。超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌,低于閾值濃度的為定植菌或污染菌。

1.2.4.2VAP的診斷參照2013年《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南》,結(jié)合臨床診斷及微生物學診斷方法予以診斷。

2結(jié)果(見表2、表3)

表2　兩組病人住院期間SAP發(fā)生率及ICU住院時間比較

表3　兩組病人機械通氣時間、VAP發(fā)生率比較

3討論

腦卒中是當今危害人類生命健康的主要疾病之一,具有極高的發(fā)病率和較高的病死率。在這類病人群體中,感染是最常見的并發(fā)癥,報道顯示超過40%的病人腦卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染,其中呼吸道感染發(fā)生率為11%~33%[7]。國外神經(jīng)科ICU中的統(tǒng)計顯示腦卒中后肺炎的發(fā)生率為21%~22%[8]。肺炎也是腦卒中病人死亡的重要因素之一。有研究顯示，35%的急性腦卒中病人的死亡原因是肺炎,并發(fā)肺炎的腦卒中病人的病死率是無肺炎病人的3倍~6倍[9,10]。國內(nèi)學者對SAP的重視大約晚20年,2007年始國內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)以SAP為研究對象的文章,直至2010年才對SAP這一概念有了明確的定義及統(tǒng)一的認識。目前,在國內(nèi)尚無SAP的流行病學研究,對SAP發(fā)病機制、病原學及防治等方面尚缺乏大規(guī)模、多中心的系統(tǒng)研究?，F(xiàn)有的研究顯示，細菌定植和誤吸是SAP發(fā)生的主要途徑,腦卒中后免疫障礙、腦卒中后吞咽困難、神經(jīng)源性肺水腫是SAP的主要發(fā)病機制[2，7,11]。其中吞咽困難是肺炎最常見的危險因素之一,研究顯示腦卒中病人入院時有30%～65%存在吞咽障礙,有吞咽障礙的腦卒中病人43%～54%出現(xiàn)誤吸,誤吸病人中37%進一步發(fā)展為肺炎[12]。研究顯示,SAP的正確預防及護理對于降低腦卒中病人病死率,促進神經(jīng)功能康復,提高病人生活質(zhì)量具有重要意義[13]。所以針對SAP的主要發(fā)病機制及危險因素,本研究組成員查閱了大量文獻,參照相關(guān)指南及專家共識的建議等,并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗及病人的實際情況,將集束化護理干預應用于SAP的預防,具體措施包括環(huán)境管理、呼吸道管理、體位護理、口腔護理、加強營養(yǎng)支持、避免誤吸、反流等措施,取得了較好的臨床效果。集束化護理干預是在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上整合起來的新名詞,在國外已普遍的應用于臨床工作中的各個領(lǐng)域,尤其是在急危重癥的治療及護理中,但在國內(nèi)尚處于探索階段[14]。集束化護理干預的理念在于將分散的治療護理方法歸納總結(jié)、系統(tǒng)化,可集眾所長,相互彌補,其意義在于要對所選擇的病人持續(xù)地執(zhí)行集束化護理中的每項措施,而不是間斷地執(zhí)行或選擇其中的一兩項來執(zhí)行[15]。這就要求護理人員在實施集束化護理措施前必須經(jīng)過嚴格的規(guī)范化的培訓及考核,并在實施干預的過程中對護理人員工作的依從性及執(zhí)行力進行有效的監(jiān)督,這樣才能保證每項措施持續(xù)的、完整的、準確的執(zhí)行。集束化護理干預在國內(nèi)的應用起步較晚,還存在諸多的不足,有待于在今后的應用中逐漸完善,以期在臨床工作中推廣和發(fā)展。

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(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2014-11-19;修回日期:2015-05-05)

作者簡介鄧秋霞,護師，碩士研究生在讀，單位：130021，吉林大學第一醫(yī)院;高嵐、王宇嬌、王金玲(

通訊作者)單位:130021,吉林大學第一醫(yī)院。

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.043

文章編號：1009-6493(2015)06A-2416-03