作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院消化科

早期胃癌內鏡黏膜下剝離術個體化綜合護理模式探討

陳新華，李姍姍，于虹，高蘭

【摘要】目的探討內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療早期胃癌(early gastirc cancer，EGC)的個體化綜合性護理模式。方法在我院接受ESD術治療的EGC及癌前病變64例，隨機分為個體化綜合護理組(研究組)和常規(guī)護理對照組。研究組采用護理問題清單個體化評估基礎上的針對性綜合護理模式。觀察指標包括焦慮評分、疾病不確定感、治療的依從性、下床活動時間及住院時間，術后癥狀評分，出院時護理滿意度調查。結果研究組護理干預后HADS評分與入院時相比顯著降低[(14.32±4.38) vs (6.45±3.84), P<0.05)]；與入院時相比手術前及出院時的疾病不確定感顯著改善[(94.41±5.96) vs (82.55±7.83) vs ( 78.09±6.65) ,P<0.05]；與對照組相比，治療的依從性顯著提高(92.9%vs 52.3%, P<0.05)、下床活動[(1.5±0.2 ) vs (2.7±0.6), P<0.05)]及住院時間[(6.8±0.7) vs (10.4±2.4), P<0.05)]天數明顯縮短，術后12 h 癥狀明顯減輕[(4.5±0.8) vs(5.4±1.3),P<0.05)]，總體護理滿意率顯著提高[(4.60±0.36) vs(4.03±0.44),P<0.05)]。結論個體化綜合護理模式可顯著提高ESD治療的護理質量及患者對護理的滿意度。

【關鍵詞】個體化綜合護理模式；護理問題清單；護理路徑；內鏡黏膜下剝離術；早期胃癌

作者簡介：陳新華，本科學歷，主管護師，E-mail: cxhxch @126.com

作者簡介：周磊，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:14573546@qq.com

【中國圖書分類號】R473

Application and evaluation of individualized comprehensive nursing model in patients with early gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection

CHEN Xinhua, LI Shanshan, YU Hong，and GAO Lan. Department of Gastroenterology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

Abstract【】ObjectiveTo study the individualized comprehensive nursing model suitable for patients with early gastric cancer(EGC) treated by endoscopic submucosal dissection(ESD). MethodsIn this hospital 64 patients with EGC treated by ESD were randomized into individualized comprehensive nursing group(study group) and conventional nursing group (control group). The study group used targeted comprehensive nursing model based on nursing questions profile individualized assessment. Outcome measures included the HADS anxiety score,disease decreased uncertainty,the compliance of treatment, ambulation time and hospital stay,the postoperative symptom score, and nursing satisfaction survey. ResultsAfter nursing intervention, compared with that on admission, in study group, patients’ HADS score was significantly lower than(14.32±4.38) vs (6.45±3.84), P<0.05), and the patient’s disease uncertainty degree before operation and on discharge markedly improved (94.41±5.96) vs (82.55±7.83) vs (78.09±6.65),P<0.05 respectively). Compared with that in control group , in the study group patients’ the compliance of care was significantly higher , ambulation time (1.5±0.2 ) vs (2.7±0.6), P<0.05)and hospital stay(6.8±0.7) vs (10.4±2.4), P<0.05) days were shorter, postoperative symptom score at 12 h was significantly lower(4.5±0. 8) vs (5.4±1.3),P<0.05; nursing satisfaction score was markedly higher(4.60±0.36) vs (4.03±0.44),P<0.05. ConclusionsIndividualized comprehensive nursing mode can obviously improve nurses’ care quality and enhance patients’ nursing satisfaction.

【Key words】individualized comprehensive nursing model; nursing problem list；nursing pathway；endoscopic submucosal dissection；early gastric cancer

近年來，隨著內鏡設備的改進、技術創(chuàng)新及術者經驗不斷累積，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD )相對于外科手術，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短和療效與外科手術相當等優(yōu)點，已逐漸成為消化道早期癌及癌前病變的有效微創(chuàng)治療手段[1]。這項技術的開展很大程度上改變了消化內科的治療模式，相應地對消化內科的護理模式產生了巨大沖擊，“圍術期”護理已不再是外科護理的“專利”。國外學者多注重術中并發(fā)癥的預防和處理，有關護理管理的系統研究鮮見報道[2-4]；國內有關ESD的圍術期護理多集中常規(guī)的護理管理[5,6]。針對ESD的技術特點和消化道早癌患者的個體化需求，如何優(yōu)化相應的個體化綜合護理路徑和模式、提高圍術期的管理水平是亟待解決的臨床護理問題。本研究通過對ESD治療的早期胃癌(EGC)及其癌前病變患者圍術期個體化綜合性護理干預效果的觀察，探討了針對ESD的圍術期個體化綜合性護理路徑和模式。

1　對象與方法

1.1對象選擇2012-03至2014-10經內鏡下檢查及病理檢查證實EGC及其癌前病變64例擬在我院行ESD術治療，其中男41例，女23例，年齡33～78歲，平均(52.2±13.6)歲。術前病理診斷為EGC的有48例，重度不典型增生9例，中度不典型增生7例。病變位于胃竇部31例，胃底12例，胃體大彎側8例，胃角小彎側13例，按入院順序隨機分為個體化綜合護理組(研究組)和常規(guī)護理組(對照組)，每組各32例，兩組患者性別、年齡、病變分布和大小以及病理類型差異無統計學意義，具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法對照組采用消化內科常規(guī)護理方法，研究組采用個體化評估基礎上的針對性綜合護理模式。

1.2.1對照組患者按消化內科護理常規(guī)實施管理，即入院后常規(guī)的疾病宣教、相關病史、既往病史和藥物過敏史的采集記錄。術前常規(guī)風險評估，充分的術前準備(包括建立靜脈通路)，耐心細致地交待術前及術后注意事項，術后麻醉后常規(guī)復蘇護理、生命體征的嚴密監(jiān)護、防靜脈血栓形成護理以及飲食控制(術后禁食2 d，對于病灶較大的患者禁食時間相對延長，2 d后可進食溫涼性流食，逐漸過渡至半流食再至普通飲食)，按醫(yī)囑執(zhí)行的藥物治療及其他護理，向患者詳細介紹用藥目的，并密切觀察藥物療效和不良反應。發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)師處理。常規(guī)出院護理指導。

1.2.2研究組除按上述消化內科護理常規(guī)管理外，在個體化評估的基礎上，實施個體化綜合性護理管理。即在對疾病、生理功能和心理認知行為的個體化評估基礎上，結合文獻報道的ESD術后并發(fā)癥及其發(fā)生的危險因素制訂具體的護理問題列表，提出護理診斷和護理管理路徑并予以實施相應的護理措施，同時根據病情的發(fā)展變化進行動態(tài)調整。

1.2.2.1護理問題清單結合文獻[2-6]制訂與EGC及其癌前病變患者ESD治療可能相關的護理問題表單，隨后采用動態(tài)晤談和調查表方式了解具體患者以下潛在的護理問題，具體包括：(1)與ESD技術和EGC相關的問題，重點了解患者及家屬對ESD和EGC的認知情況及存在的疑問；(2)合并癥，重點了解存在可能影響治療效果的疾病和用藥，如糖尿病、心腦血管疾病(高血壓等)，以及服用影響凝血功能的藥物(阿司匹林等)；(3)術后并發(fā)癥其他危險因素，術后常見的并發(fā)癥為疼痛、出血和穿孔，少見并發(fā)癥包括吸入性肺炎、狹窄、靜脈血栓形成和氣體栓塞，詢問并記錄既往胃病史(尤其胃潰瘍)及其他相關病史、病變部位、病變大小、術中情況[如術后意外情況及處理(如出血、小穿孔)、手術時間]；(4)基礎護理問題，包括麻醉術后復蘇管理、疼痛管理和飲食管理等。在此動態(tài)評價基礎上形成個體化的護理問題清單。

1.2.2.2個體化綜合護理路徑和對策根據具體患者的問題清單，分清主次，制訂針對性的動態(tài)個體化綜合護理管理路徑計劃并予以實施。(1)針對性的健康宣教、疾病知識和ESD知識普及心理疏導：患者及家屬普遍缺乏對EGC和ESD的認識，對相應的治療方法和預后存在焦慮、恐懼情緒，表現在對醫(yī)療措施的依從性差，治療的不良反應放大如疼痛、行為限制、情緒波動等；(2)合并癥風險的護理管控：EGC及相關病變患者多為中老年患者，合并癥多，合并用藥多，這些都是增加術后并發(fā)癥的風險因素，給予針對性的護理干預，重點針對高血壓、冠心病及糖尿病加強血壓、血糖的藥物，以及影響凝血功能的藥物，如阿司匹林，因此血壓、血糖監(jiān)測、凝血指標的觀察就成了基礎護理的重點，并根據基礎病和合并癥病史，指導患者按醫(yī)囑規(guī)范服藥；(3)手術本身并發(fā)癥風險預測與護理管控：既往有相關病史、病變部位靠近端、病變較大、手術時間長以及術后意外情況發(fā)生(如出血、小穿孔)的患者術后遲發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率高。對具有這些風險因素的患者應重點是觀察胃腸減壓引流管液顏色的變化[5]、呼吸及皮下氣腫的體征，優(yōu)化給藥順序，優(yōu)先抑酸和預防出血、保護黏膜的藥物，預防靜脈栓塞的護理；(4)基礎護理：如對照組一樣，強調預防麻醉術后的誤吸、引流管道的管理以及疼痛控制和飲食管理等，并根據出院醫(yī)囑給予針對性的出院護理指導。

1.3觀察指標

1.3.1焦慮狀態(tài)評價采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[7]，以Likert4級計分(0～3分)。本研究中焦慮取8分[6-8]。分別在入院后和術前2 h內完成。

1.3.2對疾病相關的認知評價采用由Mishel編制并進行修訂的疾病不確定感量表(mishel uncertainty in illness, MUIS)評價[8]，該量表包括4個維度，即不明確、復雜性、信息缺乏和不可預測，采用Likert 5級計分法，分值范圍32～160分，分數越高，不確定感程度越高。32～74.7為低水平，74.8～117.4為中等水平，117.5～160為高水平。分別于入院時、術前和出院時評價。

1.3.3對治療依從性評價出院時采用自編的疾病認知度調查表和修訂的Morisky- Green問卷[9]在術前評價患者的依從性。疾病認知度調查表含有與ESD和EGC有關的10問題，計算基本正確回答8個以上問題的百分率；依從性分別用4個問題評價評價對治療和護理的依從性。4個問題的答案均為“否”者即為依從性好，4個問題的回答只要有1個及以上回答為“是”即為依從性差。

1.3.4對術后癥狀、疾病行為評價采用評估疼痛的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)方法評估術后術后6 h、12 h和24 h時患者的總體癥狀感覺，即使用長約10 cm的游動標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”和“10”分端，0分表示無癥狀，10分代表癥狀難以忍受。下床活動時間及住院時間按實際時間小時(或天)數記錄。

1.3.5對護理滿意度評價參照文獻[10]，根據2011年衛(wèi)生部對患者滿意度測評的10項條目以及我科日常護理工作的實際情況進行編制，包括技術與能力、生活照顧、健康指導、服務主動性與及時性、醫(yī)療環(huán)境與設施等5個維度，共包含18個條目。采用Likert等級計分,每個條目的答案分別為“很滿意計4分、“滿意計3分、“一般計2分、“不滿意計1分。每維度條目得分相加除以條目數為該維度得分，各條目得分相加后除以18為總體評分，得分越高表明患者對服務滿意度越高?；颊叱鲈簳r進行評價。

2　結　　果

2.1焦慮狀態(tài)評價HADS調查顯示，患者入院時研究組和對照組兩組患者都存在明顯的焦慮情緒，兩組評分并無明顯的統計學差異(14.32±4.38 )vs(14.58±3.12),P>0.05)；而術前2 h的評價顯示，與入院時相比，研究組焦慮情緒改善極為明顯(14.32±4.38)vs(6.45±3.84),差異有統計學意義(P<0.01)，對照組有一定改善(14.58±3.12)vs(10.37±4.79)研究組改善明顯(10.37±4.79)vs

(6.45±3.84), 兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2疾病相關的認知及其依從性評價MUIS 評分顯示，入院時兩組的疾病不確定性評分無明顯差異(P>0.05)，而術前和出院時研究組的評分明顯低于對照組(P<0.05)；并且與入院時相比，研究組術前和出院時的評分也顯著降低(P<0.05)，而對照組術前和出院時與入院時相比評分降低不明顯，表1。進一步評價患者的依從性顯示研究組的疾病認知度、治療依從性、護理依從性均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1　內鏡黏膜下剝離術治療胃癌患者疾病不確定感評價　( n=32； ± s)

表2　內鏡黏膜下剝離術治療胃癌患者認知度、

2.3術后癥狀、疾病行為評價采用VAS分別評價患者術后6 h、12 h和24 h的癥狀情況，研究組患者的評分依次為1.1±0.7、4.5±0. 8和2.0±0.5，而對照組為1.7±0.9、5.4±1.3和3.2±0.6， 兩組相應評分差異具有統計學意義(P<0.05)。研究組下床活動時間為(1.5±0.2)d、住院時間為(6.8±0.7)d，相應的地顯著短于對照組(2.7±0.6)和(10.4±2.4)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4護理滿意度評價研究組患者的服務主動性和及時性、健康指導、技術與能力維度以及總體滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，而生活照顧和醫(yī)療環(huán)境與設施維度差異無統計學意義(表3)。

表3　早期胃癌內鏡黏膜下剝離術治療患者護理滿意度評價　( ± s；分)

3　討　　論

胃癌預后不良、患者對ESD缺乏認識，以及ESD特有的術后并發(fā)癥及治療要求決定了這類患者護理問題的基礎[2,3,5,6]。盡管EGC的預后相對良好，但在“談癌色變”的氛圍中，患者及家屬對癌的焦慮、恐懼和不安全感普遍存在，這是影響患者心理狀態(tài)的關鍵因素[2,3,5,6]。另外，ESD作為近10年發(fā)展起來的內鏡微創(chuàng)技術，大多數患者，甚至基層醫(yī)院的醫(yī)務人員對這項技術也缺乏足夠的認識，還存在潛在的出血和穿孔等并發(fā)癥的風險。因此，患者對胃癌的恐懼和對該項治療方法的不確定感顯而易見[1,2,3]。國外一些研究證實，疾病不確定感可影響患者療效、預后和治療依從性[9]。這種不確定感來源于不明確疾病的癥狀、復雜的治療和護理、缺乏疾病的診斷和嚴重程度有關的信息，以及不可預測疾病過程和預后。為此，我們進一步采用疾病不確定感量表、Morisky-Green問卷評價對患者的疾病認知和診治依從性進行研究，發(fā)現患者對擬采取的診治措施存在明顯的信息缺陷和混亂，以致出現對即將采取的診療措施的信任度低，表現為對診療措施的依從性差。同樣，這類患者術后癥狀感受特別明顯，甚至夸大疾病感受，表現出與癥狀持續(xù)時間長，延遲下地活動以及住院時間長等異常的疾病行為。

如何針對EGC的ESD治療所呈現的護理問題特點提高護理質量是亟需解決的問題。本研究在充分總結國內外文獻資料的基礎上，結合護士與患者及家屬的直接晤談和調查表，率先提出與ESD治療EGC的潛在護理問題表單，并逐一與患者對照分析，找出具體患者的護理問題清單，在此基礎上按照具體患者的護理問題的主次，建立護理路徑和針對性的整體護理措施，初步研究顯示這種個體化綜合護理模式顯著改善患者的焦慮情緒，降低患者的疾病不確定感，提高對診療措施的依從性，從而減輕了患者術后癥狀感受、減輕疾病行為。最終實現了患者護理滿意度的大幅提高。

總之，ESD圍術期EGC患者的護理難度大，系統、規(guī)范的個體化評價體系和綜合護理模式的建立，突出了以患者為核心的個性化護理特色，結合護理問題清單和優(yōu)化的護理流程及護理路徑，提供了個性化綜合護理，是符合內鏡微創(chuàng)治療需求的新型護理模式，值得在臨床上進一步驗證和推廣。

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(2015-01-11收稿2015-03-10修回)

(責任編輯岳建華)