作者單位：1.750004銀川，武警寧夏總隊醫(yī)院精神衛(wèi)生科；2.300161天津，武警8630部隊醫(yī)院精神衛(wèi)生科

精神障礙患者沖動行為原因分析及護理干預

殷學濤1，許靜翔1綜述周玉來2審校

【關鍵詞】精神障礙；沖動行為原因；護理干預

作者簡介：殷學濤，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail：64106966@qq.com

作者簡介：彭湃,碩士研究生，E-mail：779440915@qq.com

【中國圖書分類號】R749.05

精神障礙患者是一個特殊群體，其大腦功能失調，精神活動紊亂，在認知、情感、意志行為活動等方面與正常人有顯著差異。這些患者對周圍環(huán)境可產(chǎn)生歪曲的認知和理解，表現(xiàn)出異常的思維、情感和行為方式，容易發(fā)生沖動攻擊行為、自殘、自殺、傷人毀物、外逃等安全問題[1]，具有極強的爆發(fā)性和破壞性，會對攻擊對象造成不同程度的傷害，甚至危及生命，嚴重地影響周圍環(huán)境的安全，是一種十分危急，必須立即處置的精神科緊急情況[2]。護理人員的護理工作貫穿精神障礙的診斷、治療全過程，因此，安全護理工作是精神科護理工作的重中之重。采取必要的護理干預措施，能有效預防和減少安全事故的發(fā)生，最大程度保障患者和護理人員人身安全。

1　沖動行為發(fā)生原因

1.1精神癥狀支配精神病患者沖動行為的發(fā)生，受精神癥狀的支配[3]。精神分裂癥患者由于其認知功能及自我控制能力下降，精神活動與環(huán)境不協(xié)調，精神運動性普遍增高，在幻覺支配下，尤其是出現(xiàn)命令性幻聽，患者會因執(zhí)行幻聽內容而出現(xiàn)傷人、毀物等沖動行為；在被害妄想、關系妄想等精神癥狀支配下，患者大腦處于興奮狀態(tài)，認為其他人都是在針對自己或懷有敵意，因此患者不相信任何人，當其感覺到生命受到威脅時，會因自我保護出現(xiàn)攻擊性傷害他人的行為[4]。抑郁發(fā)作患者表現(xiàn)為持久的情緒低落和興趣減退，具有精神運動性遲滯、認知功能障礙、自責自罪妄想、食欲下降以及睡眠障礙等癥狀[5]?；颊邔ξ磥硐麡O悲觀和絕望，認為自己無能力、無作為，連累了家人和社會，并對過去不重要的、不誠實的行為有犯罪感，認為“活在世上是多余的”、“結束自己的生命是一種解脫”， 對治療也失去信心，最終患者會選擇自殺來擺脫痛苦的病理體驗。躁狂發(fā)作患者具有典型的“三高”癥狀，即情感高漲、思維奔逸和活動增多[6]?；颊咔榫w不穩(wěn)，變化莫測，時而心情愉悅，時而因為一件小事大發(fā)雷霆、怒不可遏，極易出現(xiàn)破壞及攻擊行為。精神發(fā)育遲滯是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟(18歲)以前，以智力低下和社會適應困難為主要臨床特征的心理發(fā)育障礙[7]。患者因智力不同程度受損，在抽象思維、有創(chuàng)造性要求的活動方面能力下降，成長過程中易合并其他精神障礙。精神發(fā)育遲滯合并精神分裂癥患者，其文化水平較低，缺乏自知力，性格偏執(zhí)，敏感多疑，情緒不穩(wěn)定，易激惹，在幻覺、妄想等精神癥狀對其產(chǎn)生影響時，可發(fā)生暴力行為；精神發(fā)育遲滯合并癲癇者，在進食、飲水過程中可突發(fā)癲癇，呈精神運動性發(fā)作，會引起吞咽困難，容易發(fā)生噎食和誤吸，危及患者生命安全。

1.2自知力缺失自知力是指患者對其本身精神疾病狀態(tài)的認識能力，對精神病理性體驗的正確分辨和描述以及對治療的依從性。急性精神障礙患者自知力障礙的發(fā)生率為97%,慢性患者自知力障礙的發(fā)生率也高達89.3%[8]。精神病患者一般都有不同程度的自知力缺陷?；颊邔ψ约旱木駹顟B(tài)喪失了認識能力和判斷力，不承認病情，對被強制入院產(chǎn)生怨恨情緒，拒絕檢查、治療及護理。尤其在封閉式管理的病區(qū)環(huán)境中，患者會堅持認為自己被囚禁，從而急于脫離環(huán)境而出現(xiàn)沖動攻擊行為[9]。

1.3藥源性錐體外系不良反應引起沖動行為抗精神病藥物主要是作用于腦內遞質或遞質的受體，而起到治療精神癥狀的作用，常見的不良反應包括各種神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。錐體外系反應是抗精神病藥物最常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，其發(fā)生率占用藥患者的20%～50%[10]。主要表現(xiàn)為急性肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森癥和遲發(fā)性運動障礙。急性肌張力障礙是最早出現(xiàn)的椎體外系癥狀，表現(xiàn)為不由自主的眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側彎等。靜坐不能一般在應用抗精神病藥物治療1～2周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復走動或原地踏步。類帕金森病是最常見的錐體外系癥狀，表現(xiàn)為運動不能、肌張力高、手足震顫和自主神經(jīng)功能紊亂等。遲發(fā)性運動障礙多見于持續(xù)用藥幾年后，用藥時間越長，發(fā)生率越高，表現(xiàn)為不自主的、有節(jié)律的刻板式運動[11]。

各種抗精神病藥均可引起錐體外系不良反應，以吩噻嗪類藥物發(fā)生率最高，發(fā)生率為20%～40%，女性比男性高1倍。多在服藥后1～2周發(fā)生，亦有服藥數(shù)月后發(fā)生[12]，癥狀輕重不一。輕者僅有主觀感受，嚴重者可表現(xiàn)為靜坐不能、斜頸、眼睛向上凝視等，同時伴有焦慮不安、恐懼、抑郁、易激惹?；颊邎猿终J為“自己的身體被藥吃壞了”，是醫(yī)護人員的責任，從而仇恨、敵視醫(yī)護人員，可引起繼發(fā)性抑郁，心境惡劣，出現(xiàn)自殺及攻擊行為。

1.4患者之間的生活接觸引發(fā)矛盾精神科病房大多采取封閉式管理模式，患者活動的空間較為局限和狹窄。精神疾病的病程遷延反復，急性期住院治療周期長，患者在日常生活接觸中容易引發(fā)矛盾?；颊咭虿∏橛绊?，出現(xiàn)情緒、行為和環(huán)境的不協(xié)調，表現(xiàn)為興奮、沖動、亂拿亂用其他患者的物品、故意挑釁、滋事等[13]，容易與其他患者產(chǎn)生矛盾而引起攻擊傷害行為。

1.5護理人員的不當工作態(tài)度及方式引發(fā)事故護理人員的護理工作貫穿疾病診斷和治療的全過程，對精神障礙患者病情的恢復起著至關重要的作用。近年以來，護理人員呈年輕化趨勢，學歷層次較低，對精神障礙患者的認識存在偏差和誤區(qū)，表現(xiàn)為：不主動學習和掌握精神疾病相關專業(yè)知識，認為精神病患者就是“瘋子”、“傻子”；對精神病患者缺乏應有的愛心和尊重，歧視患者，態(tài)度不友善，用侮辱性的言語大聲指責、呵斥患者,對患者表現(xiàn)出來的異常舉止，采取厭惡和回避的消極應對方式；年輕護理人員安全意識欠缺，防范措施不到位，責任心不強，上班心不在焉，不認真履行各項職責，不按要求巡視病房，在日常工作中執(zhí)行工作流程不規(guī)范，存在僥幸心理，病情觀察不細致，不能正確評估患者的精神狀態(tài)和心理需求，使患者產(chǎn)生怨恨、報復情緒，引發(fā)攻擊性沖動行為[14，15]。

2　護理干預

2.1針對精神支配發(fā)生沖動行為的護理干預措施對精神障礙患者受到精神癥狀影響，不輕易暴露內心體驗，難以進行有效的語言溝通的情況，在日常護理工作中，要切實做好患者的健康教育工作。健康教育是指在護理工作中對護理對象進行健康教育及健康指導的工作，是護理人員對患者實行整體護理的重要措施。目的是傳播健康知識和技能，最終使受教育對象形成有利于健康的觀念和行為，改善健康狀況，提高生活質量[16]。首次入院的患者會對醫(yī)院陌生、封閉的環(huán)境產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，護理人員應主動熱情地為患者安排床位，介紹主管醫(yī)師、科主任及護士長，帶患者熟悉病房環(huán)境并解釋住院各項規(guī)章制度。要用坦誠、尊重、理解的態(tài)度，消除其緊張情緒，讓患者在良好的氛圍內轉移病態(tài)思維，獲得信心和希望，以利于病房的安全和穩(wěn)定，從而在治療中給予最大的配合[17]。對患者提出的問題應耐心解答，幫助患者認識治療疾病的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2針對自知力缺失造成的沖動行為的護理干預措施精神障礙患者自知力不完整，否認病情，對封閉式病區(qū)的環(huán)境存在抵觸甚至敵對情緒，患者認為自己被關起來了，永遠也出不去了，內心充滿焦慮和恐懼，從而產(chǎn)生沖動攻擊行為。因此，在護理工作中，要注重實行人性化護理。人性化護理是以人為本，以患者為中心，充分考慮患者心理需求的一種新的服務理念。護理人員是實施人性化護理的主體，要做到態(tài)度和藹、行為舉止得體、理解支持并尊重每一名患者[18]。護理人員要通過自身真誠的態(tài)度、良好的情緒、關愛的語言去影響患者，鼓勵患者主動傾訴內心的苦悶，耐心傾聽，努力與患者進行心靈上的溝通，滿足患者的心理需求，為建立良好的護患關系打下基礎，減輕和消除患者的負性情緒。適當組織患者參加工娛療活動，鼓勵患者積極參與到自己喜歡的活動中，對患者在活動中表現(xiàn)好的方面要給予認可和肯定，使患者在活動的同時，注意力得到了轉移，增加了自信，體驗到了快樂，身心得以放松，緩解了緊張、憤怒情緒[19]。給予患者心理支持，強化行為矯正，幫助患者樹立健康行為觀念，加強生活技能的訓練，建立積極地認知行為模式[20]，可改善患者的過激行為方式，預防和減少沖動行為的發(fā)生。

2.3針對藥物不良反應出現(xiàn)沖動行為的護理干預措施服用抗精神病藥物發(fā)生錐體外系反應的患者，心理上都有不同程度的改變。如急性肌張力障礙，患者對突然出現(xiàn)的兩眼上翻、扭頸、流口水、吞咽困難等癥狀難以理解，情緒大多緊張、恐懼、焦慮不安等，認為自己得了怪病，擔心自己的病不能治好。因此，做好患者的心理護理尤為重要，護理人員首先要與患者建立良好的信任關系，注意多關心、幫助患者，滿足患者的合理需求，巧妙的運用暗示，通過言語、行為等使患者產(chǎn)生信賴和安全感，向患者做好解釋工作，指出這些癥狀可以通過減少藥物劑量或運用其它藥物使其消失，解除其思想上的負擔。做好生活護理，防止跌傷、墜床、噎食、窒息等意外事件的發(fā)生[21]。同時，要及時向醫(yī)師匯報，以盡早采取對癥處理措施。

2.4針對日常生活接觸引發(fā)沖動行為的護理干預措施患者入院時對病情嚴格進行評估，要詳細詢問病史，全面收集資料，包括患者的既往病史、精神癥狀、個性特征，對疾病的認識程度，既往是否有攻擊行為，合理安排床位，做好安全管理，實行分級護理[22]。對有興奮、沖動、暴力傾向的患者，應與其他患者分開管理，減少對其他患者的影響，防止意外的發(fā)生。特別是被動住院、不合作的患者，應安排在重點病室，專人護理，減少與其他患者接觸的次數(shù)，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)隱患及時處理，做好安全檢查和交接班工作。對患者的個人物品實行集中管理，防止其他患者亂拿亂用，誘發(fā)患者的沖動行為。保持病房安靜，舒適整潔，和諧、溫馨的病房環(huán)境能使患者感覺到安全，消除患者內心的負性刺激，預防沖動暴力行為的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g，要加強病區(qū)內危險物品的管理[23]。每周定時和不定時進行安全大檢查，對可能存在的安全隱患要及時整改，完善管理制度。對病區(qū)內公用物品，如針線、指甲刀、剪刀等生活用品及注射器、體溫計、常用醫(yī)療器械等醫(yī)療用品，必須專柜專放，嚴密交接和檢查，以防被患者作為實施沖動行為的工具。

2.5針對護理人員的工作態(tài)度及方式引發(fā)沖動行為的護理措施在護理過程中，護理人員要加強業(yè)務學習，提高專業(yè)素質，對心理學、倫理學、溝通藝術、禮儀規(guī)范等知識也要有所涉獵，從而可以多角度的去了解患者、關心患者、護理患者。加強職業(yè)修養(yǎng)，增強責任感和使命感，對待患者態(tài)度和藹，熱心幫助患者解決實際困難，耐心傾聽患者的主訴、細心觀察患者的表現(xiàn)，了解患者內心的真實需求，對不合理的要求積極給予引導，建立良好的相互信任的護患關系[24]。精神科護理工作硬指標少，軟指標多，要求護理人員要有高度的“慎獨”精神，經(jīng)常巡視病房，做到不脫崗，把安全隱患消除在萌芽狀態(tài)，如堅持“三查七”對制度，服藥制度等，防止患者將藥物積存后一次大量服下而自殺。堅持重點患者集中管理，加強巡視病房力度，密切觀察患者舉動，發(fā)現(xiàn)可疑跡象及時分析、報告。多與患者接觸交談，了解患者內心的真實想法，掌握患者的心理需求。如患者出現(xiàn)緊張、呼吸急促、恐懼的面部表情、在病房內來回快走、哭泣、大喊大叫、舞動雙臂等[25]，要提高警惕，密切觀察，不可大聲呵斥患者或流露出厭惡的表情，防止患者情緒受到刺激，預防沖動行為的發(fā)生。

2.6對沖動行為的干預對突然發(fā)生的沖動行為，護理人員首先要冷靜，想辦法穩(wěn)定患者的情緒，安排患者到安靜的場所，允許其在限定的范圍內活動，不違反原則的情況下，適當滿足患者提出的一些要求，如吸煙、打電話等，尋找機會及時向其他工作人員求助，不可流露出恐懼或厭惡的表情，更不可打罵患者，以防激惹患者，造成嚴重后果。必要時可采取保護性約束，以保證患者和其他人員的安全。約束期間，須密切觀察約束帶的松緊度，防止出現(xiàn)骨折、軟組織挫傷、循環(huán)障礙等[26]。待患者安靜下來后，應及時解除保護性約束并進行心理疏導，解釋使用約束的必要性，提出合理化建議，指導患者掌握正確宣泄情緒的方法，幫助其分析沖動行為產(chǎn)生的原因，以及可能造成的嚴重后果。給予患者足夠的心理支持，從心理學角度幫助患者正確認識疾病的本質和特點，緩解患者的心理沖突，建立良好的行為模式，避免再次發(fā)生沖動攻擊行為[27]。

2.7對沖動行為事件的總結沖動行為事件的發(fā)生，直接影響到精神科病房的安全管理。應對病房安全隱患進行全面評估與檢查，加強護理人員安全意識培養(yǎng)，在工作中克服僥幸心理，增強責任感，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療操作規(guī)范，提高護理人員業(yè)務水平與應急處置能力，重點做好低年資護理人員的培訓、引導工作，召開安全分析會，詳細記錄沖動行為發(fā)生的原因及處理過程，組織全科人員進行討論分析，并將案例存檔，查漏補缺，吸取經(jīng)驗教訓，完善管理制度，以便在以后的工作中預防此類事件的發(fā)生。

總之，精神障礙患者精神運動不協(xié)調，在多方面因素影響下，可出現(xiàn)沖動行為，具有突發(fā)性、沖動性、危害大的特點，因此，針對患者的沖動行為，采取相應的護理干預措施，有效實施人性化護理，滿足患者的心理需求，可規(guī)避沖動行為的發(fā)生，保障患者和醫(yī)護人員的安全。

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(2014-04-17收稿2014-09-10修回)

(責任編輯梁秋野)

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