腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)止血方式對(duì)卵巢功能的影響

王利花1王稻淑2李標(biāo)1

(1.廣元市中醫(yī)院婦產(chǎn)科， 2.廣元市婦幼保健院婦產(chǎn)科， 四川 廣元 628000)

【摘要】目的探討腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)中不同的止血方式對(duì)卵巢功能的影響。方法按入院的先后順序，123例行腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)的患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組41例。A組予以單純電凝止血，B組予以單純縫合止血，C組予以簡(jiǎn)單電凝后再縫合止血。分別于術(shù)前、術(shù)后第3月檢測(cè)三組患者的血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇(E2)水平及陰道彩超檢測(cè)竇狀卵泡數(shù)(F0)，同時(shí)觀察月經(jīng)變化情況。結(jié)果術(shù)后第3月，除C組的FSH、LH、F0及B組的E2與術(shù)前比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)外，其它組各值與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性(P<0.05)；A組的FSH和LH高于B組(或C 組)，而C組的E2和F0高于A組(或B組)，組間差異具有顯著性P<0.05)；C 組的月經(jīng)異常比例明顯低于 A 組或 B 組(P<0.05)，而 A 組和 B 組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論實(shí)施腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)時(shí)，相較于采取單純電凝或縫合止血，先簡(jiǎn)單電凝后再縫合進(jìn)行止血，更利于保護(hù)卵巢功能。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù); 巧克力囊腫; 囊腫剔除術(shù); 止血方式; 卵巢功能

【中圖分類號(hào)】R 711.33【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

收稿日期：( 2014-09-11； 編輯： 張文秀)

Hemostasis methods of laparoscopic stripping of chocolate cysts on ovarian functionWANG Lihua, WANG Daoshu, LI Biao

(DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangyuanChineseMedicineHospital,Guangyuan628000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo explore the effects of laparoscopic excision of ovarian chocolate cysts in different ways to stop bleeding on ovarian function.MethodsAccording to the order of admission, 122 patients underwent laparoscopic ovarian chocolate cysts removed were randomly divided into A, B, C three groups (n=41). A group was given simple coagulation, group B was given simple hemostasis and group C was given hemostasis after simple coagulation. The serum follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2) levels and antral follicle count (F0) were measured before and after operation. The menstrual changes was observed.ResultsThe indexes at the first three months after surgery showed significant difference from that before after treatment (P<0.05), except FSH, LH and F0 of C group and E2 of B group. FSH and LH of A group wer higher than that of B group and C group. E2 and F0 of C group were higher than that of A group and B group. The incidence of abnormal menstruation of C group was larger than that of A group and B group. ConclusionWhen implementing laparoscopic ovarian cystectomy, compared to take a simple coagulation or hemostasis, coagulation briefly can stop the bleeding after the suture and beneficially protect ovarian function.

【Key words】Laparoscopic surgery; Chocolate cyst; Cyst excision; Hemostasis way; Ovarian function

巧克力囊腫是最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥類型,以20～50歲年齡多發(fā)，臨床表現(xiàn)主要是不孕、痛經(jīng)及盆腔包塊[1]。腹腔鏡下行巧克力囊腫剔除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為囊腫治療的首選方式。術(shù)中常采用電凝法行止血，也有學(xué)者認(rèn)為采用縫合止血更有利于保護(hù)卵巢功能[2]。2011年1月～2013年12月間，我院婦產(chǎn)科在腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)中，分別應(yīng)用電凝止血、縫合止血或兩者聯(lián)合止血，并進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，以探討不同止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月～2013年12月間，將我院收治122例需行腹腔鏡下囊腫剝離術(shù)的卵巢巧克力囊腫患者納入研究(術(shù)前均行盆腔檢查、陰道B超、血清CAl25測(cè)定等排除惡性或可疑惡性腫瘤)，術(shù)前月經(jīng)周期正常，半年內(nèi)無(wú)激素類藥物治療史，無(wú)其他內(nèi)分泌及全身性疾病，無(wú)吸煙史。按入院的先后順序隨機(jī)抽簽分為A、B、C三組每組41例。A組予以單純電凝止血，B組予以單純縫合止血，C組予以簡(jiǎn)單電凝后再縫合止血。三組一般情況如年齡、性激素FSH、LH、E2水及F0數(shù)，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組患者的一般情況比較

注:①P>0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法患者平臥位，全麻。于臍輪下緣10 mm切開(kāi)皮膚穿刺形成人工氣腹后，穿刺置入30°腹腔鏡體，充分探查腹腔有無(wú)出血，腹水，異常結(jié)節(jié)，盆腔有無(wú)內(nèi)膜異位病灶，囊腫與周圍組織有無(wú)粘連，子宮直腸窩有無(wú)粘連封閉。在腹腔鏡指引下，分別于左、右臍與髂前上棘連線外2/3處行5 mm的穿刺孔置手術(shù)器械進(jìn)行操作。分離粘連充分游離囊腫后，在卵巢表面用剪刀剪開(kāi)卵巢上皮組織并鈍性擴(kuò)大切口，夾持卵巢皮質(zhì)，分離卵巢與囊壁界限，抓鉗夾持囊壁，另一鉗鉗夾卵巢皮質(zhì)，兩鉗向相反方向牽拉，將囊壁剝除，取出囊壁，修剪多余的卵巢包膜。在剝離囊腫過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)卵巢出血點(diǎn)，A組及時(shí)進(jìn)行電凝止血；B組予以羊腸線縫合止血；C組采用簡(jiǎn)單電凝止血后再羊腸線縫合。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師操作。

1.3觀察內(nèi)容患者均于術(shù)前及手術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)期的第2～3天，上午8～11時(shí)，抽取患者的肘靜脈

血以檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇(E2)的水平，采用德國(guó)羅氏公司試劑盒。判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：FSH>10～15 U/L或FSH/LH>3.6，符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者為卵巢儲(chǔ)備功能降低，F(xiàn)SH>40 U/L為卵巢功能衰退。 同期陰道超聲探測(cè)竇狀卵泡 F0(指在月經(jīng)周期的早卵泡期，B超探測(cè)到直徑<10 mm的小卵泡) 數(shù)作為判斷卵巢儲(chǔ)備功能狀態(tài)的指標(biāo)。依據(jù)F0數(shù)，將<5定為卵巢功能下降，5～15個(gè)定為卵巢功能正常，>15個(gè)定為多囊卵巢[4]。 同時(shí)觀察月經(jīng)變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)前、及術(shù)后第3月三種激素水平及竇狀卵泡個(gè)數(shù)的比較，見(jiàn)表2。

表2　三組患者的激素水平及竇狀卵泡數(shù)的比較 ± s)

注:① 與B 組比較;②與C 組比較;③與術(shù)前比較，P<0.05。

由上表2可知：術(shù)后3個(gè)月除C組的 FSH 值、LH 值、竇狀卵泡F0數(shù)與術(shù)前，B 組的E2值與術(shù)前之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它組各值與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月各組間FSH 值和LH 值比較， A 組高于B 組(或C 組)，而E2值和竇狀卵泡 F0數(shù) C組高于A 組(或B 組)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后三個(gè)月患者月經(jīng)情況的比較，見(jiàn)表3。

由表3可知：術(shù)后3月C 組的月經(jīng)異常比例明顯低于 A 組(或 B 組)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而 A 組和 B 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　術(shù)后三個(gè)月患者月經(jīng)情況的比較[ n(×10 -2)]

注:①與C組比較,P<0.05

3討論

卵巢作為女性重要的內(nèi)分泌和性腺器官，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥感染、術(shù)后粘連及局部瘢痕化均影響卵巢的血液供給。從而影響卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)的卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟、排卵及黃體形成等任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，卵泡數(shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量降低，導(dǎo)致生育能力降低，進(jìn)一步發(fā)展甚至?xí)?dǎo)致卵巢功能衰竭[5]。巧克力囊腫囊壁通常與卵巢皮質(zhì)及周圍組織致密粘連，腹腔鏡下分離囊腫的過(guò)程中極易導(dǎo)致卵巢創(chuàng)面廣泛滲血、出血，處理時(shí)，既要徹底止血又要避免卵巢組織過(guò)多受損傷，這是保留卵巢功能的關(guān)鍵步驟[6]。

電凝止血簡(jiǎn)便易行，但雙極電凝能量從發(fā)生器流經(jīng)電凝鉗的一個(gè)電極，到達(dá)靶細(xì)胞，然后經(jīng)電凝鉗的回路電極返回發(fā)生器，此過(guò)程中能量連續(xù)輸出且恒定不變，易造成組織過(guò)度凝固，若多次或長(zhǎng)時(shí)間電凝止血將導(dǎo)致殘留卵巢皮質(zhì)損傷，破壞殘留卵泡及卵巢皮質(zhì)的血供，影響術(shù)后遠(yuǎn)期卵巢功能的代償能力和持續(xù)恢復(fù)[7]?？p合止血止血牢固，較少損傷到殘余卵巢的結(jié)構(gòu)，在一定程度上能保護(hù)卵巢功能，但是這要求具有較好腹腔鏡下縫合操作基本功和手術(shù)技巧，當(dāng)然隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的提高，鏡下縫合操作已不再成為手術(shù)的限制，然而對(duì)于術(shù)中選擇哪種止血方式更有優(yōu)勢(shì)目前暫無(wú)定論。

有研究認(rèn)為月經(jīng)第2～3天的性激素FSH、LH、E 2水平測(cè)定及同期陰道超聲檢查F0數(shù)都是卵巢功能比較敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨著卵巢功能的下降，F(xiàn)SH 和 LH 均升高，F(xiàn)SH升高早于LH，而E 2 是降低的[8]。F0是成熟卵泡的前體，數(shù)目能很好反映卵泡池中剩余的原始卵泡數(shù)，聲像圖上正常人每個(gè)切面的F0數(shù)為6～7個(gè)，如F0<4 個(gè)，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降[4]。本組資料中，A組予以單純電凝，B組予以單純縫合，C組予以簡(jiǎn)單電凝后再縫合三種止血方式。術(shù)后第3月，除C組的FSH、LH、F0及B組的E2與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)外，其它組各值與術(shù)前比較均差異具有顯著性(P<0.05)；A組的FSH和LH明顯高于B組(或C 組)，而C組的E2和F0明顯高于A組(或B組)，這些說(shuō)明單純電凝止血可致卵巢功能的下降；縫合止血對(duì)卵巢功能影響不明顯；如先簡(jiǎn)單電凝后再縫合止血方式能最大程度地保護(hù)卵巢功能[9]。此外，還有報(bào)道認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少也是卵巢儲(chǔ)備功能下降的先兆[10]，本組資料中C 組的月經(jīng)異常比例明顯低于 A 組或 B 組(P<0.05)，而 A 組和 B 組無(wú)顯著性差異(P>0.05)，這進(jìn)一步證實(shí)了單純電凝止血可致卵巢功能的下降。

4結(jié)論

實(shí)施腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)時(shí)，單純電凝止血可致卵巢功能下降，縫合止血對(duì)卵巢功能影響不明顯，而先簡(jiǎn)單電凝后再縫合進(jìn)行止血方式能最大程度地保護(hù)卵巢功能，是一種較為理想的手術(shù)方法，值得推廣。

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