前置胎盤患者產(chǎn)后陰道出血的高危因素分析

楊三群1張叢芝2

(1.安康市中心醫(yī)院 產(chǎn)科, 湖北 安康 725000；2.安康市婦幼保健院 產(chǎn)一科， 湖北 安康 725000)

【摘要】目的探討前置胎盤患者產(chǎn)后陰道出血的高危因素及治療方法。方法回顧性分析2011年1月至2013年8月間，在我院住院分娩的76例前置胎盤病例，針對(duì)產(chǎn)前各相關(guān)因素并對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)后出血的藥物治療、局部按摩宮腔沙布填塞壓迫及動(dòng)脈栓塞術(shù)治療等。結(jié)果產(chǎn)婦的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入的前置胎盤孕婦與產(chǎn)后出血有顯著相關(guān)性(P<0.05)，中央型前置胎盤也與產(chǎn)后出血顯著相關(guān)(P<0.05)。 結(jié)論年齡、流產(chǎn)史、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入是前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤； 剖宮產(chǎn)； 出血

【中圖分類號(hào)】R 714.46+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

收稿日期：( 2014-10-03； 編輯： 張文秀)

Analysis of the high risk factors on treatment of postpartum haemorrhage in placenta previaYANG Sanqun1,ZHANG Congzhi2

(1.DepartmentofObstetrics,AnkangCentralHospital,Ankang725000,Hubei;

2.DepartmentofObstetrics,MCHHospitalofAnkang,Ankang725000,Hubei)

Abstract【】ObjectiveTo study the high risk factors and the treatments of postpartum haemorrhage in placenta previa. MethodsThe related risk factors of 76 cases with placenta previa were retrospectively analyzed.ResultsThe relative factors of postpartum haemorrhage in placenta previa were older age，abortion history, history of cesarean section, the type of placenta previa, adhesive placenta or implantable placenta(P<0.05). Central placenta previa were also significantly associated with postpartum hemorrhage(P<0.05). ConclusionThe factors including the age，abortion history, history of cesarean section, the type of placenta previa, adhesive placenta or implantable placenta are the high risk factors of postpartum haemorrhage.

【Key words】Placental previa； Cesarean section； Bleeding

前置胎盤是引起孕晚期及產(chǎn)后陰道出血的主要原因之一，處理不當(dāng)會(huì)危及母子的生命[1-4]。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，目前對(duì)產(chǎn)婦前置胎盤可以做到明確診斷。如能夠及時(shí)掌握產(chǎn)婦前置胎盤形成及產(chǎn)后出血的高危因素，就可以及早地進(jìn)行干預(yù)并積極治療，以最大限度地保護(hù)孕產(chǎn)婦及胎兒的安全。本研究回顧性分析我院2011年1月至2013年12月收治的76例前置胎盤孕婦的病史資料，旨在探討前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)大出血的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料符合《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，明確診斷為前置胎盤的產(chǎn)婦76例，年齡24～42歲，平均年齡(26.9±4.7)歲，22例曾經(jīng)有流產(chǎn)史，11例為初次分娩，35例為二次分娩，二次以上分娩8例，入院時(shí)孕周30～37周，平均(32.95±4.76)周。76例前置胎盤中，邊緣性前置胎盤35例，中央性前置胎盤21例，部分性前置胎盤30例。76例前置胎盤的產(chǎn)婦中，產(chǎn)后未出血30例為對(duì)照組，出血46例為觀察組，從出血原因來分，由于胎盤剝離面出血24例(胎盤粘連21例，部分植入18例)，宮縮乏力出血22例。

1.2產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)胎兒娩出后24 h 內(nèi)母體出血量≥500 ml；嚴(yán)重產(chǎn)后出血指出血量≥1 000 ml。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者年齡、流產(chǎn)史、分娩史及妊娠結(jié)局(包括順產(chǎn)、產(chǎn)后出血及死胎等)，并分析觀察組患者的年齡、孕產(chǎn)次、前置胎盤類型、有無胎盤粘連或植入、手術(shù)切口類型及終止妊娠時(shí)間與產(chǎn)后出血的關(guān)系。

1.4產(chǎn)后出血治療方法包括子宮按摩、使用宮縮劑及縫扎胎盤剝離面出血點(diǎn)、加壓宮腔填塞砂條壓迫及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較觀察組大于35歲產(chǎn)婦較31例，明顯多于對(duì)照組9例，差異具有顯著性(P<0.05)；兩組患者在分娩史、流產(chǎn)史等一般資料比較差異有顯著性(P<0.05)。觀察組橫行手術(shù)切口多于對(duì)照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1

表1　兩組患者一般資料比較

2.2前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素 以前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后是否出血為因變量，以年齡、流產(chǎn)史、分娩史為自變量，分別將年齡≥39歲賦值1，<39歲賦值0；有流產(chǎn)史賦值1，無流產(chǎn)史賦值0；有分娩史賦值1，無分娩史賦值0后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，高齡(≥39歲)、有流產(chǎn)史、 有分娩史是影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2　影響前置胎盤的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3前置胎盤類型、胎盤粘連或植入與產(chǎn)后出血量的關(guān)系76例前置胎盤中，對(duì)照組30例無產(chǎn)后出血，其中中央型前置胎盤5例，部分型前置胎盤14例，邊緣型前置胎11例，有胎盤粘連或植入6例，無胎盤粘連或植入24例；觀察組46例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中中央型前置胎盤16例，部分型前置胎盤18例，邊緣型前置胎12例，有胎盤粘連或植入38例，無胎盤粘連或植入8例，提高統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，中央型較部分型及邊緣型前置胎盤產(chǎn)后出血明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，部分型和邊緣型前置胎盤比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；胎盤粘連或植入者產(chǎn)后出血量較無粘連、植入者明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　前置胎盤類型、胎盤粘連或植入與產(chǎn)后出血量的關(guān)系例[ n(×10 -2)]

2.4產(chǎn)后出血處理措施及結(jié)果觀察組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦46例，予加壓宮腔填塞砂條壓迫37例，有效30例，無效7例；應(yīng)用子宮按摩聯(lián)合宮縮劑止血7例，有效3例，無效4例；予結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支止血8例，有效6例，無效2例；予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血7例，有效7例，見圖1。

圖1各種治療產(chǎn)后出血方法效果比較

Figure 1The therapeutic effect

3討論

前置胎盤胎盤多附著于子宮下段，嚴(yán)重者覆蓋宮頸內(nèi)口，低于胎兒的先露部，阻礙胎兒的順利娩出，導(dǎo)致妊娠晚期出血，危重者有會(huì)危及孕婦和胎兒生命[6，7]，發(fā)生前置胎盤的產(chǎn)婦絕大多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血目前已備受關(guān)注。本文對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響因素進(jìn)行分析，以期能夠早期預(yù)防或提早采取治療措施，保證產(chǎn)婦的安全。本研究發(fā)現(xiàn)39歲以上高齡產(chǎn)婦、有流產(chǎn)史、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入與產(chǎn)后出血量具有明顯的相關(guān)性。其中經(jīng)多因素Logistic回歸分析，39歲以上年齡、有流產(chǎn)史及分娩史是影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡的影響可以考慮為：子宮肌層動(dòng)脈壁隨著年齡的增長(zhǎng)，膠原蛋白的比例增加，血管脆性增加，血管彈性降低，當(dāng)子宮肌層動(dòng)脈壁受到損害時(shí)，容易導(dǎo)致出血的發(fā)生。如產(chǎn)婦經(jīng)歷多次人工流產(chǎn)刮宮、分娩，在再次分娩的過程中很容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起子宮內(nèi)膜萎縮及瘢痕形成，胎盤隨子宮體的伸展而遷移受到障礙，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。子宮內(nèi)膜的損傷還可以使胎盤絨毛更容易侵入子宮肌層造成胎盤植入。

本組研究中，前置胎盤的類型影響產(chǎn)后出血的出血量，中央型前置胎盤產(chǎn)婦的出血量顯著多于邊緣型和部分型前置胎盤產(chǎn)婦(P<0.05)，這可能是由于中央型前置胎盤完全覆蓋子宮的下段及宮頸內(nèi)口，因?yàn)樽訉m下段菲薄，而胎盤部位血管豐富，導(dǎo)致子宮收縮力差，影響胎盤剝離面血竇的收縮閉合，從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血量還和是否存在胎盤植入或粘連有關(guān)，植入或粘連的面積越大，深度越深,產(chǎn)后的出血量越多，本研究中胎盤粘連或植入者產(chǎn)后出血量較無粘連、植入者明顯增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)樘ケP粘連或植入子宮肌層，在剝離胎盤時(shí)，子宮肌層與胎盤接觸面受到嚴(yán)重撕裂傷，小血管破裂出血，胎盤剝離面也廣泛滲血，在短時(shí)間內(nèi)血竇開放，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血,如處理不及時(shí)，可能會(huì)危及產(chǎn)婦的生命。有文獻(xiàn)指出[8]：邊緣性、部分性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)行子宮下段橫切口比縱切口發(fā)生大出血少, 完全性前置胎盤子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)可減少大出血的發(fā)生，本研究并沒有得出該結(jié)論。

產(chǎn)后出血的處理，在臨床的實(shí)踐中，遇到產(chǎn)后出血，我們一般先給予子宮按摩聯(lián)合宮縮劑止血，效果不佳時(shí)給予宮腔填塞紗條壓迫止血、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支止血及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，病情危重時(shí)甚至切除子宮。宮腔內(nèi)填塞紗條止血治療的適應(yīng)證，主要包括子宮收縮乏力性出血及胎盤剝離面出血[9-11]。本組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦46例，處理措施包括子宮按摩聯(lián)合宮縮劑止血、加壓宮腔填塞砂條壓迫、結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中3例經(jīng)過子宮按摩聯(lián)合宮縮劑止血有效，30例經(jīng)過加壓宮腔填塞砂條壓迫止血有效，在上述方法止血沒有效果時(shí)，給予結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支止血，本組有2例行結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支止血沒有效果，考慮在結(jié)扎時(shí)沒有完全結(jié)扎或線扎松動(dòng)，后給予經(jīng)股動(dòng)脈插管行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血后不再出血。本研究因樣本例數(shù)偏少，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，忽略了產(chǎn)婦的具體流產(chǎn)次數(shù)、分娩次數(shù)及合并癥對(duì)本研究的影響，在后續(xù)的研究中，這些因素都要考慮到。

4結(jié)論

因年齡、流產(chǎn)史、分娩史、前置胎盤類型、胎盤粘連或植入是影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，在臨床實(shí)踐中，針對(duì)每一例產(chǎn)婦，都要考慮到這些危險(xiǎn)因素, 術(shù)前及早做好病情評(píng)估及術(shù)中預(yù)案，盡可能保證產(chǎn)婦及胎兒的安全。

【參考文獻(xiàn)】

[1]韓志萍，陶萍.190例前置胎盤的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(2)：103-104.

[2]譚斌.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因分析與治療[J].鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,11 (1):19.

[3]彭學(xué)宏.產(chǎn)后出血119例臨床分析[J].中國(guó)性醫(yī)學(xué)，2012，21(11)：29-29.

[4]Matsubara S. Cervical tourniquet for anterior placentaprevia: clarification and concern[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40 (9): 2086-2087.

[5]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:15.

[6]李雪,肖小敏.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素分析[J].中國(guó)婦幼保健,2010,6: 749-751.

[7]王玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮愈合不良致晚期產(chǎn)后出血的原因分析及診治[J].中國(guó)性醫(yī)學(xué)，2010, 19(6)：31-33.

[8]彭學(xué)鳴，黃月生，何堅(jiān)庭.前置胎盤切口選擇對(duì)剖宮產(chǎn)大出血的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，19(2)：223-224.

[9]Baba Y, Matsubara S, Ohkuchi A,et at. Anterior placentation as a risk factor for massive hemorrhage during cesarean section in patients with placentaprevia[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40 (5): 1243-1248.

[10] 王冠華.宮腔紗條填塞治療前置胎盤大出血的療效分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2013,24 (1):121-122.

[11] Matsubara S, Baba Y, Ohkuchi A.Is anterior placentation per se a risk for cesarean section-related morbidity in placentaprevia[J].J Perinatol,2014,34 (8): 649.