低位產鉗術對母嬰結局的影響*

劉偉武曾偉蘭肖海燕

(廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院， 廣西 玉林 537000)

【摘要】目的探討低位產鉗術對產婦母嬰結局的影響。方法回顧性分析我院2012年1月至2013年12月收治的372例行低位產鉗術及剖宮術產婦的臨床資料，兩種術式各186例，比較并探究低位產鉗術對于產婦母嬰結局的影響。結果低位產鉗組并發(fā)母體軟產道損傷6例，尿潴留5例，均較剖宮產組顯著降低(P<0.05)，而并發(fā)新生兒面部擦傷5例，較剖宮產組顯著升高(P<0.05)，其余母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況無差異(P>0.05)。結論與剖宮產比較，低位產鉗術會增加新生兒面部擦傷發(fā)生率，降低軟產道損傷和尿潴留發(fā)生率，總體上母嬰結局良好，效果肯定，是重要的頭位難產助產方法，可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】低位產鉗助產術； 經陰道分娩； 母嬰結局

【中圖分類號】R 719.6【文獻標志碼】A

基金項目：廣西科學研究與技術開發(fā)項目(1140003B-42)

收稿日期：( 2014-12-26； 編輯： 張文秀)

The impact of low forceps operation on maternal and neonatal outcomesLIU Weiwu,CEN Weilan,XIAO Haiyan

(YulinMaternalandChildHealthCareHospital,Yulin537000,Guangxi)

Abstract【】ObjectiveTo research the impact of low forceps operation on maternal and neonatal outcomes. MethodsThe clinical data of 372 puerpera including low forceps and cesarean section were analyzed. The maternal and neonatal outcomes were observed. ResultsThe incidence of soft birth canal injury and urinary retention of low forceps group were significantly lower than those of cesarean group (P<0.05). The incidence of neonatal facial abrasions of low forceps group were significantly higher than those of cesarean group (P<0.05). The remaining maternal complications were not different between the two group (P>0.05). ConclusionCompared to cesarean section, the low forceps could increase the incidence of neonatal facial abrasions, urinary retention and soft birth canal injury. Generally speaking, low forceps operation usually gets good maternal and neonatal outcomes.

【Key words】Low forceps delivery; Vaginal delivery; Maternal and neonatal outcomes

近些年來，隨著經濟水平的提高和人們生活節(jié)奏的加快，以及產婦年齡日趨增加，剖宮產率不斷攀升。剖宮產所引起的并發(fā)癥和對母嬰的各方面影響日益顯露，引起了醫(yī)學界的廣泛討論[1]。于此同時，圍產醫(yī)學的不斷進步和發(fā)展，也使得產鉗術助產受到重視。所謂產鉗術，是指分娩過程中通過利用產鉗牽引胎頭來協助胎兒娩出的一類手術，一般根據置入產鉗時胎頭在盆腔內所處的位置不同，可以分為高、中、低位三種術式，并且由于高、中位危險性較高，已經基本廢用[2]。產鉗術，尤其是低位產鉗術已經成為頭位難產時減少剖宮產，降低圍產期母嬰并發(fā)癥的有效手段[3]。近年來，也有不少學者在低位產鉗術方面有所涉及，但結論并非完全一致。在這種背景下，我們就低位產鉗術對母嬰結局的影響進行了研究，將結果報告于下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年1月至2013年12月期間分娩的總人數為13645例，其中有186例行低位產鉗術，約占1.36%。其中，初產婦131例，經產婦55例；產婦年齡21～39歲，平均(26.9±4.7)歲；孕周37+2～40+1周，平均(38.0±2.6)周；新生兒體質量2600～4200g，平均(3240.3±423.7)g。為了配合研究，我們還選取了與之同期的剖宮產婦186例作為對照。剖宮產婦中，初產婦138例，經產婦48例；產婦年齡23～39歲，平均(27.2±4.2)歲；孕周37+3～39+5周，平均(38.1±1.3)周；新生兒體質量2700～4200g，平均(3289.2±318.5)g。兩組患者均在術前完善各項檢查，并簽訂手術和臨床研究知情同意書，且在初/經產、年齡、孕周和新生兒體質量等方面無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1低位產鉗術入組條件。適應癥：①第二產程的胎兒宮內窘迫。②第二產程延長：子宮收縮乏力、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位。③母體伴輕度心肺疾患、高血壓及精神、心理障礙等。行產鉗術助產條件：①胎頭銜接。②胎先露達S+2水平以下，無明顯頭盆不稱或胎頭變形。③枕先露正前或正后位。④宮口開全、胎膜已破且胎兒存活。

1.2.2低位產鉗術排除條件。禁忌癥：①有嚴重頭盆不稱、產道阻塞等不能或不宜經陰道分娩情況者。②宮口未開全或胎膜未破者。③胎頭位置偏高，未達前述條件者。④確定為死胎、胎兒畸形者。

1.2.3低位產鉗手術方法。采用Simpson產鉗法。產婦膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單、導尿，后行雙側陰部神經阻滯麻醉，初產婦行會陰側切術。小心放置產鉗左右葉，待扣合后立即監(jiān)聽胎心，并檢查、確定產鉗的位置。試牽引以檢查產鉗是否會滑脫，確定無誤后進行正常牽引，至胎頭著冠時將產鉗撤出。胎兒娩出之后，認真檢查產婦宮頸及陰道情況，如有裂傷立即進行縫合，最后縫合、消毒側切口。對新生兒進行常規(guī)評分和檢查，若有并發(fā)癥，及時對癥治療或轉兒科處理[4]。

1.2.4剖宮產組均為子宮下段橫切口剖宮產，手術步驟基本參照《實用產科學》[5]。

1.3觀察指標觀察新生兒和產婦的并發(fā)癥情況。新生兒并發(fā)癥主要有：新生兒窒息、面部擦傷、面神經癱瘓、頭皮血腫、新生兒死亡等。母體并發(fā)癥主要包括：軟產道損傷、尿潴留、產后出血、陰道壁血腫、產褥感染等。

2結果

2.1一般資料的比較行低位產鉗術和剖宮產的產婦在初/經產、年齡、孕周和新生兒體質量等方面無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

2.2新生兒并發(fā)癥的比較兩組新生兒并發(fā)癥僅在面部擦傷方面，剖宮產組顯著少于低位產鉗組(P<0.05)，其余各項并發(fā)癥發(fā)生情況均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者的心理狀況低位產鉗組較剖宮產組軟產道損傷和尿潴留發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，其余母體并發(fā)癥情況無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表1　兩組產婦一般資料的比較

表2　兩組新生兒并發(fā)癥情況的比較(例)

表3　兩組母體并發(fā)癥情況的比較(例)

3討論

產鉗助產術已經擁有400余年之久的歷史，作為處理難產常用的方法之一，雖說操作起來有難度、有風險，但在許多情況下，仍是剖宮術以外解決頭位難產的重要手段。例如，要想解決胎兒窘迫迫切需要分娩者，陰道產鉗術比剖宮產術能更有效地縮短胎兒娩出時間，這對一些胎頭雙頂徑已經達坐骨棘平面以下而遭遇產程停滯的產婦來說，剖宮產會延后胎兒娩出的時間，容易導致胎兒出頭困難、產婦軟產道損傷等母嬰損傷[6]。然而，自進入21世紀以來，國內外研究均報道，產鉗術的使用率明顯下降[7，8]。雖說二者各有優(yōu)缺點，但究竟怎樣取舍產鉗術，尤其是低位產鉗術和剖宮產術，成為困擾眾多同行學者的一個問題。

關于產鉗助產術的分類和使用規(guī)范，有標準(ACOG2000標準[9])作出了界定：①出口產鉗：在陰道口無需分開兩側陰唇即能顯露胎兒頭皮；胎兒骨質確認已達盆底；胎頭矢狀縫位于母體骨盆前后徑線上；胎頭位于會陰體上；胎頭旋轉≤45°。②低位產鉗：胎頭骨質部最低點不高于坐骨棘水平以下2cm水平，但又未達盆底。③中位產鉗：胎頭已經銜接但先露骨質部高于坐骨棘水平以下2cm水平。④高位產鉗：上述分類以外的情況。但是，在臨床工作的進行過程中，國內外學者在爭議中得出比較一致的結論，就是廢棄高、中位產鉗，保留低位和出口產鉗[10]。本研究考慮到低位產鉗術與胎頭吸引助產術的比較結論已經基本統一[11]，故將其與剖宮產主要就母嬰結局方面進行分析比較。

本文結果顯示，低位產鉗會增加新生兒并發(fā)面部擦傷的幾率(P<0.05)，而在導致新生兒窒息、面神經癱瘓、頭皮血腫、新生兒死亡等方面與剖宮產無異(P>0.05)。我們考慮，這是因為產鉗置入陰道內，以及協助娩出胎兒過程中的操作導致，由于手術均由主治醫(yī)生操作，基本排除個人技能水平影響，所以應當是產鉗術自身難以避免的弊端[12]。而在母體并發(fā)癥方面，低位產鉗組較剖宮產組軟產道損傷和尿潴留發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，而其他并發(fā)癥情況無統計學差異(P>0.05)。我們分析，及時有效的低位產鉗術，能夠迅速加快娩出，減少胎兒在產道中留滯的時間，避免了不必要的損傷和中轉剖宮產過程中的進一步損傷，由于沒有進行開放性腹腔手術，尿潴留發(fā)生率的降低理所應當。

在操作中，我們認為行低位產鉗時應當注意：①較準確評估胎兒的體重。②胎頭先露骨質部應達坐骨棘水平下2cm。③明確胎方位，若為持續(xù)性枕后位或枕橫位，需要及時徒手轉至枕前位或正枕后位。④若遇產鉗放置困難，或是放置后鉗柄不能扣合，應當仔細復核胎方位。⑤放置產鉗后注意檢查是否鉗夾宮頸組織或臍帶。⑥牽引產鉗的用力方向與骨盆軸線一致，間歇用力。⑦術前常規(guī)行會陰切開術。⑧術后詳細檢查軟產道損傷情況。

4結論

與剖宮產比較，低位產鉗術會增加新生兒面部擦傷發(fā)生率，降低軟產道損傷和尿潴留發(fā)生率，其余無差異。總體上母嬰結局良好，效果肯定，是重要的頭位難產助產方法，值得臨床推廣應用。

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