·短篇論著·

X線引導(dǎo)下螺旋型鼻空腸管在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用

林賢超黃鶴光王孫建陳燕昌陸逢春林榮貴

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床急危重癥之一，病程中后期并發(fā)的胰腺感染以及繼發(fā)的多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致患者病死的主要原因。腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP的治療中占有重要地位。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普外科對SAP患者在X線引導(dǎo)下放置螺旋型鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

一、資料和方法

1．一般資料：2009年10月至2014年5月間對183例SAP患者在X線引導(dǎo)下放置螺旋型鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[1]。183例患者中男性76例，女性37例，年齡10～77歲，平均44歲。病因：膽源性47例，高血脂性37例，酒精性及暴飲暴食12例，外傷性9例，繼發(fā)于胰腺腫瘤3例，血鈣性2例，原因不明3例。

2．螺旋型鼻空腸管放置：患者入院2～5 d內(nèi)采用X 線引導(dǎo)下放置螺旋型鼻空腸管。螺旋型鼻空腸管及其配套導(dǎo)絲為荷蘭紐迪西亞公司產(chǎn)品，鼻空腸管外徑3.33 mm，總長度145 cm，其前端23 cm可形成2.5圈直徑約3 cm的螺旋型結(jié)構(gòu)；儀器為西門子R-200型數(shù)字胃腸X線機。螺旋型鼻空腸管放置過程見圖1，可概括為“三進兩退”。“一進”是先將配套導(dǎo)絲完全插入導(dǎo)管，按插普通胃管的方法置入鼻空腸管50～60 cm至胃腔?？诜蚪?jīng)營養(yǎng)管注入20 ml復(fù)方泛影葡胺，顯露胃輪廓?！耙煌恕笔菍?dǎo)絲外退5～6 cm，導(dǎo)管前端失去支撐形成弧形，避免前行時插卡胃壁?！岸M”是導(dǎo)管順行至胃竇，若幽門無痙攣，直接推進導(dǎo)管就可過幽門；若幽門頻發(fā)痙攣，將導(dǎo)絲前插3～4 cm，減少導(dǎo)管前端弧長，可順利通過幽門?！岸恕笔菍?dǎo)管通過幽門后再后退直至露出10～15 cm，導(dǎo)管前端形成螺旋。“三進”是導(dǎo)管繼續(xù)往前推進，一般均可順利通過成角的十二指腸空腸曲進入上段空腸而完成置管。鼻空腸管末端位置可通過營養(yǎng)管注入泛影葡胺造影來確定。空腸黏膜顯影為羽毛狀或雪花狀。如為畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)后，根據(jù)造影劑顯示的胃腸吻合口、輸入輸出袢的輪廓，引導(dǎo)營養(yǎng)管進入輸出袢后再達到空腸上段。

二、結(jié)果

183例患者在X線引導(dǎo)下螺旋型鼻空腸管均放置成功，置管操作時間(10.5±4.8) min，無嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(7/183)，包括鼻空腸管堵塞4例，鼻空腸管末端移位至胃2例，鼻空腸管末端纏繞1例。鼻飼時間為(4.8±2.5)周。183例患者均獲得治愈，其中并發(fā)胰腺感染7例，包括胰腺感染性壞死3例，行感染壞死組織清除后治愈；胰腺膿腫3例，行胰腺膿腫引流術(shù)后治愈；胰腺假性囊腫并感染1例，行囊腫外引流術(shù)后治愈。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.012

基金項目：國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號)

作者單位：350001福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院基本外科(林賢超、黃鶴光、陳燕昌、陸逢春、林榮貴)，放射科(王孫建)

通信作者：黃鶴光，Email: hhuang2@aliyun.com

圖1　X線引導(dǎo)下螺旋型鼻空腸管放置過程

討論營養(yǎng)治療是救治SAP的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循“個體化階段性”原則[2]，根據(jù)病情變化，進行“全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)→腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)→腸內(nèi)營養(yǎng)→口服”的營養(yǎng)方案。發(fā)病早期，由于腹膜后及腹腔內(nèi)大量炎性滲出，胃腸蠕動受抑制，患者多出現(xiàn)腹脹，腹脹程度多與胰腺病變程度相一致。早期應(yīng)該遵循“胰腺休息”的原則，營養(yǎng)支持選用TPN，因急性生理紊亂期予以過度的營養(yǎng)將增加機體負(fù)擔(dān)。但長時間TPN可使腸黏膜屏障受損、腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，故SAP早期TPN能量不宜過多，時間不宜過長。合理的液體復(fù)蘇、及時糾正水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用激素抑制炎癥反應(yīng)等措施是急性反應(yīng)期內(nèi)穩(wěn)定病情的關(guān)鍵措施；腹部芒硝外敷、灌腸等手段有助于腸道功能恢復(fù)。此時多數(shù)患者自訴腹脹腹痛癥狀較前有較明顯的緩解，聽診可發(fā)現(xiàn)腸鳴音次數(shù)增加。當(dāng)生命體征平穩(wěn)、腸道功能恢復(fù)后則可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)此原則，本組患者選擇放置鼻空腸管的時間為入院后2～5 d內(nèi)。

SAP的腸內(nèi)營養(yǎng)要求將營養(yǎng)管遠端放置于空腸上段才能在實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)時最大限度地減少對胰腺外分泌的刺激。目前營養(yǎng)途徑包括有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種。有創(chuàng)途徑包括空腸造瘺和經(jīng)皮內(nèi)鏡小腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)，前者僅適用于需接受外科手術(shù)的患者，而PEJ患者耐受性較差，且存在造瘺口出血、局部滲液、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[3-4]，也僅在少數(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)院中開展。無創(chuàng)途徑在臨床上應(yīng)用相對較多，主要包括胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管和X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。

胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管主要利用異物鉗鉗夾營養(yǎng)管并往遠端推送，但退出胃鏡時易將營養(yǎng)管同時退出，一次性置管成功率低，操作過程中患者均存在較明顯的惡心、嘔吐癥狀。胃鏡也僅能觀察至十二指腸降段，無法直視下將鼻空腸管送過屈氏韌帶，鼻空腸管遠端是否到達空腸上段仍需X線造影證實[5]，所以臨床上胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管受到一定的限制。而X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管在臨床應(yīng)用相對更廣泛，主要有以下優(yōu)點：(1)成功率高，可以有效地建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道；(2)安全性高，無明顯禁忌證；(3)操作時間短，置管過程及營養(yǎng)管位置確認(rèn)均可一次性在X線室內(nèi)完成，減少患者檢查的搬動；(4)患者耐受性好，置管過程無明顯不適感，置管后可長期帶管。本組183例均成功放置，成功率達100%；無嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有7例患者因管道堵塞、移位、纏繞等原因再次置管；操作時間短，平均置管時間僅10.5 min；平均鼻飼時間達4.8周，耐受性好。

置管前必須先與患者及家屬溝通，告知置管的目的、大致流程，取得同意和配合。置管需要一個學(xué)習(xí)過程。早期操作時多會覺得營養(yǎng)管末端走向難以控制，尤其是通過幽門時。隨著適當(dāng)后退導(dǎo)絲技巧的應(yīng)用和熟練程度的增加，營養(yǎng)管的推進將變得容易些。操作成功離不開放射科醫(yī)師的默契配合，本組183例均由一名放射科醫(yī)師負(fù)責(zé)X線的監(jiān)視和引導(dǎo)，相對固定的協(xié)作方式可能是成功置管的捷徑之一。

置管成功后即可進行個體化階段性腸內(nèi)營養(yǎng)。置管后即可予以5%糖鹽水500 ml加溫鼻飼，速度控制為20 ml/h。糖鹽水對胃腸道刺激小，易吸收，一般耐受良好。當(dāng)天可能有部分患者出現(xiàn)腹瀉，與泛影葡胺的高滲作用有關(guān)，為一過性，一般無需處理。第2天可予以米湯500 ml加溫鼻飼，速度控制為20 ml/h，繼續(xù)讓腸道適應(yīng)。第3天可予以要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 ml鼻飼，速度控制為20 ml/h。要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如百普力，無需消化直接或接近直接吸收，即使胃腸道功能僅部分恢復(fù)亦可使用，所以特別適用于胰腺炎的早期腸內(nèi)營養(yǎng)。接下來的2～3 d，根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，每日可滴注百普力500～1 000 ml、米湯250～500 ml、果汁250～500 ml(一般使用對血糖升高不明顯的胡蘿卜汁、青瓜汁、西紅柿汁等)。鼻飼5～6 d后可逐步過渡至非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如能全力、瑞素、瑞代、安素等，并爭取10 d內(nèi)加量至全腸內(nèi)營養(yǎng)，按105～136 kT·kg-1·d-1量給予。鼻飼過程注意溫度、速度、濃度的控制，防治腹瀉、腹脹、腹痛等胃腸道并發(fā)癥。在未達到全腸內(nèi)營養(yǎng)之前均需予以部分腸外營養(yǎng)以滿足每日液體和能量要求。

一般在鼻飼開始10～14 d內(nèi)可達到穩(wěn)定的全腸內(nèi)營養(yǎng)，此時復(fù)查增強CT，了解胰周滲出和液體積聚的演變情況以及有無假性囊腫形成。若患者無明顯不適、胰周滲出已大部分吸收或已經(jīng)形成假性囊腫，可安排患者出院，于家中繼續(xù)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，2～3周后回院復(fù)查。根據(jù)淀粉酶和胰腺CT情況，決定能否開始經(jīng)口飲食或者繼續(xù)鼻飼。按照這種模式，大部分SAP患者入院治療2周左右可帶鼻飼管出院。這對于縮短人均住院時間、降低人均住院費用均有實際意義。本組患者鼻空腸管鼻飼時間平均4.8周，均可很好地耐受長時間鼻飼。需要引起重視的是，腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受、經(jīng)常出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適者常提示胰腺壞死加重、滲出范圍增加，甚至合并胰腺感染、多發(fā)或巨大假性囊腫形成等情況，則需要及時復(fù)查腹部CT、延長住院觀察時間甚至外科手術(shù)干預(yù)。

腸內(nèi)營養(yǎng)有助維持腸黏膜完整，能降低胰腺感染發(fā)生率和病死率[6]?？赡苷堑靡嬗谀c內(nèi)營養(yǎng)，本組SAP患者繼發(fā)胰腺感染發(fā)生率低，為3.8%。

參考文獻

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[6]Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials[J].Arch Surg,2008,143(11):1111-1117.

收稿日期：(2014-07-29)

(本文編輯：屠振興)