楊　磊，文淑娟

Creation and effect of nursing safety working environment in ICU

Yang Lei,Wen Shujuan(Hongli Hospital of Henan,Henan 453400 China)

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重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建及效果

楊磊，文淑娟

Creation and effect of nursing safety working environment in ICU

Yang Lei,Wen Shujuan(Hongli Hospital of Henan,Henan 453400 China)

摘要：[目的]探索重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，保證護(hù)士工作安全和病人安全。[方法]自2013年1月—12月，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)國際評審委員會(huì)(JCI)、美國危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(AACN)、衛(wèi)生部《三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)病人安全和ICU安全工作環(huán)境的要求，結(jié)合我院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理安全工作環(huán)境現(xiàn)狀，逐步完善實(shí)施包括護(hù)理人力資源配置與管理、護(hù)理安全管理體系建立、護(hù)理安全工作模式、護(hù)理安全的信息化管理與護(hù)理不良事件的非懲罰性上報(bào)工作模式等護(hù)理安全管理措施，創(chuàng)建ICU護(hù)理安全工作環(huán)境，對比創(chuàng)建前(2012年)各項(xiàng)護(hù)理安全指標(biāo)的變化。[結(jié)果]①護(hù)理人力資源配備達(dá)到床位與護(hù)士比1∶3，護(hù)士ICU工作年限4.6年±2.8年，其中完成崗前?？婆嘤?xùn)率100%，省級(jí)以上ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)率50%，護(hù)理安全專題培訓(xùn)課時(shí)20學(xué)時(shí)/年，護(hù)理安全情景模擬培訓(xùn)4次/年。②健全科室護(hù)理安全管理體系，組織成立科室護(hù)理安全管理小組，修訂護(hù)理安全管理制度、技術(shù)文件、工作流程、應(yīng)急預(yù)案共53項(xiàng)。③導(dǎo)入“檢查清單”、危重病人安全評估、“從頭到腳護(hù)理”模式、晨護(hù)理查房、團(tuán)隊(duì)有效溝通等護(hù)理安全工作模式。④研發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全信息化管理軟件，建立護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)、分享，警示性(隱患)不良事件上報(bào)比2012年增加386.7%，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件、壓瘡發(fā)生例數(shù)等不良事件發(fā)生均比創(chuàng)建前下降，護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)較創(chuàng)建前增加10項(xiàng)。[結(jié)論]ICU護(hù)理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，提升了護(hù)理人員安全護(hù)理意識(shí)和安全護(hù)理專業(yè)技能，建立了全面護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)體系，完善了護(hù)理安全管理和工作模式，改進(jìn)了團(tuán)隊(duì)的有效溝通效率，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科；護(hù)理安全；工作環(huán)境；創(chuàng)建；病人安全

“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底曾經(jīng)說過：“無損于病人為先”，表明確保病人安全是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求。護(hù)理行業(yè)是所有行業(yè)中職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)最高的職業(yè)之一，正如美國國家職業(yè)健康與安全協(xié)會(huì)主管在國會(huì)上所述[1]：根據(jù)對各行業(yè)中職業(yè)傷害趨勢的分析，醫(yī)護(hù)人員與建筑工人、農(nóng)業(yè)人員等高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)相比，所承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要大得多[2]。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)2000年發(fā)布的《人類的錯(cuò)誤：構(gòu)建一個(gè)安全的衛(wèi)生保健系統(tǒng)》報(bào)告，美國每年有44 000人～98 600人死于醫(yī)療護(hù)理事故。世界衛(wèi)生組織(WHO)2007年關(guān)于病人十個(gè)事實(shí)中的報(bào)道，在發(fā)達(dá)國家每10例病人中就有1例病人在接受治療時(shí)受到傷害，而發(fā)展中國家的住院感染率比發(fā)達(dá)國家高20倍[3,4]。我國2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式實(shí)施，2005年衛(wèi)生部“以病

人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)在全國范圍內(nèi)開展，安全的醫(yī)療護(hù)理行為直接關(guān)系到病人的利益，也關(guān)系到衛(wèi)生系統(tǒng)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危重病人和先進(jìn)監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備集中的科室, 是現(xiàn)代尖端技術(shù)的體現(xiàn), 通過對重癥病人監(jiān)護(hù)從而及時(shí)判斷病情變化, 迅速采取有針對性的醫(yī)療、護(hù)理措施。因此，ICU加強(qiáng)病人安全管理，創(chuàng)建安全管理環(huán)境在保證病人安全、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保護(hù)工作人員安全方面有著更重要的意義。經(jīng)2009年對我國三級(jí)甲等醫(yī)院的23個(gè)ICU進(jìn)行安全工作環(huán)境的調(diào)查，結(jié)果顯示其安全管理現(xiàn)狀仍有較大隱患，缺乏安全工作環(huán)境[5]。大量的文獻(xiàn)研究報(bào)道[3-8]，ICU安全工作環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)包括合理人力資源配置、?？婆嘤?xùn)、完善的護(hù)理質(zhì)量組織管理體系、科學(xué)的護(hù)理安全管理措施、基于數(shù)據(jù)指標(biāo)評價(jià)的護(hù)理安全管理、無懲罰護(hù)理安全上報(bào)機(jī)制、以病人為核心的安全指標(biāo)評價(jià)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。我院重癥醫(yī)學(xué)科擁有8張床位，為綜合ICU，于2013年1月—2013年12月進(jìn)行了為期12個(gè)月的ICU安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

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(本文編輯李亞琴)

1ICU安全工作環(huán)境的創(chuàng)建

1.1ICU護(hù)理人力資源配備與管理根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)國際評審委員會(huì)(JCI)、美國危重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(AACN)、衛(wèi)生部《三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及病人安全管理要求，完善ICU護(hù)理人力資源配備，2013年1月—2013年8月，逐步將ICU護(hù)理人員配置達(dá)到床位、護(hù)士比1∶3。依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)和北京護(hù)理學(xué)會(huì)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程，修訂ICU?？谱o(hù)士上崗培訓(xùn)方案，培訓(xùn)考核合格獲取醫(yī)院ICU?？谱o(hù)理崗位上崗證書，培訓(xùn)合格率100%。并按需外送ICU專科護(hù)士完成省級(jí)以上ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)，獲得省級(jí)以上專科護(hù)士培訓(xùn)證書護(hù)士占50%(12/24)。

1.2完善科室護(hù)理安全管理體系以科室行政科主任(護(hù)士長)為主要負(fù)責(zé)人，組織成立由臨床醫(yī)生、護(hù)士共6人組成的科室護(hù)理安全管理小組，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)護(hù)理安全管理，根據(jù)工作現(xiàn)狀及安全管理現(xiàn)狀，討論修訂年度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及小組成員分工，每月按時(shí)完成相關(guān)的護(hù)理安全管理工作。

1.3改革臨床護(hù)理工作模式

1.3.1導(dǎo)入“檢查清單(check list)”工作模式修訂ICU床旁交接班、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防、留置尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防4個(gè)重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)的檢查清單，以保證安全。

1.3.2規(guī)范危重病人安全評估根據(jù)ICU危重病人病情特點(diǎn)，修訂《ICU危重病人病情評估單》，包括管路、約束、潛在并發(fā)癥、皮膚等幾個(gè)方面安全評估，針對評估病情制定護(hù)理措施。

1.3.3優(yōu)化“從頭到腳護(hù)理(head to toe nursing)模式”包括監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)床、用電及病人的檢查、護(hù)理模式，在交接班、翻身等關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理過程中，運(yùn)用“head to toe nursing”模式理念，排查不僅包含病人本身病情和護(hù)理安全，還包括床單元范圍環(huán)境、儀器、用電安全。

1.3.4應(yīng)用晨護(hù)理查房護(hù)理模式以整體護(hù)理模式為指導(dǎo)，基于病情評估和循證護(hù)理基礎(chǔ)上的專業(yè)、人性化、連續(xù)的護(hù)理方案的實(shí)施，是保證危重病人安全的重要保障。2013年1月開始，ICU實(shí)施每日晨護(hù)理查房模式，由夜班、白班責(zé)任護(hù)士及其他護(hù)士參加，通過病情回顧、評估，討論最佳的護(hù)理措施，商定所負(fù)責(zé)危重病人的護(hù)理方案。

1.3.5強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)有效溝通模式有效溝通是危重病人安全的重要影響因素，為了保證團(tuán)隊(duì)有效溝通，ICU修訂了日常溝通規(guī)范、醫(yī)囑開具和執(zhí)行規(guī)范(含目標(biāo)醫(yī)囑)、ICU病人特殊病情護(hù)理交接單、轉(zhuǎn)科病人信息交接卡等提升有效溝通的方法和工具。

1.4研發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全管理信息化軟件各級(jí)不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)、分享，通過護(hù)理質(zhì)量與安全管理信息系統(tǒng)，建立護(hù)理質(zhì)量和安全評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，規(guī)范護(hù)理質(zhì)量、安全評價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每月進(jìn)行總結(jié)分析。

2效果評價(jià)

3效果

3.1護(hù)理人力資源配置情況ICU安全工作環(huán)境創(chuàng)建后護(hù)士人力配備床護(hù)比達(dá)到1∶3，ICU工作年限≥3年的護(hù)士數(shù)量較前增加50%，詳見表1。

表1　ICU安全工作環(huán)境創(chuàng)建后護(hù)理人力資源狀況

3.2ICU工作程序及制度完善情況修訂ICU護(hù)理安全管理制度、技術(shù)文件、工作流程、應(yīng)急預(yù)案共53項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合ICU工作環(huán)境和護(hù)士核心能力現(xiàn)狀，制定了ICU護(hù)理安全專題培訓(xùn)課程，總課時(shí)20學(xué)時(shí)/年，較創(chuàng)建前增加50%；護(hù)理安全情景模擬培訓(xùn)(含ICU護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn))4次/年。

3.3護(hù)理不良事件發(fā)生及上報(bào)情況創(chuàng)建后護(hù)理不良事件上報(bào)例數(shù)增加150.0%，其中警示(隱患)護(hù)理不良事件上報(bào)率增加386.7%，詳見表2。

表2　創(chuàng)建前后護(hù)理不良事件的發(fā)生及上報(bào)情況比較　例

3.4轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生情況轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件發(fā)生例數(shù)及壓瘡發(fā)生例數(shù)均較創(chuàng)建前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣管插管(ETT)非計(jì)劃性拔管率下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3~表5。

表3　創(chuàng)建前后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件發(fā)生情況　例次

表4創(chuàng)建前后ETT非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生情況

例次

表5　創(chuàng)建前后壓瘡發(fā)生情況比較　例

3.5其他創(chuàng)建前后藥物差錯(cuò)發(fā)生、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、墜床/跌倒、誤吸窒息、下肢DVT護(hù)理安全事件均未發(fā)生。創(chuàng)建后，增加了應(yīng)急預(yù)案演練次數(shù)(4次)、參加人次(65人次)、安全隱患發(fā)現(xiàn)例數(shù)(43例次)、病人臥位不正確發(fā)生率(30%)、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤次數(shù)(0次)、醫(yī)囑漏執(zhí)行次數(shù)(2次)、動(dòng)靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例次(10次)、留置管路非計(jì)劃性拔管例數(shù)(6次)、高危藥物外滲發(fā)生例數(shù)(0次)、皮膚并發(fā)癥(水皰、破潰、燙傷、會(huì)陰部皮炎等)(10次)共10項(xiàng)護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)，掌握了更全面的評價(jià)安全工作環(huán)境數(shù)據(jù)。

4討論

4.1創(chuàng)建ICU安全工作環(huán)境的重要性WHO最近報(bào)告指出：病人安全是全球性的問題。研究表明，在歐美等發(fā)達(dá)國家，住院病人中發(fā)生醫(yī)療不良事件率為3.5%~16.6%[1，2]。事實(shí)上，這些顯性的對病人造成傷害的事件僅僅是冰山一角。發(fā)展中國家約50%的醫(yī)療設(shè)備存在安全隱患，77%的藥物使用存在安全隱患，49%的給藥過程中至少發(fā)生一次錯(cuò)誤，其中1%為嚴(yán)重錯(cuò)誤[3,5]。ICU是危重病人集中救治場所，危重病人集中、儀器設(shè)備集中，對ICU工作人員的專業(yè)技術(shù)要求較高，病人安全風(fēng)險(xiǎn)較高，設(shè)備報(bào)警安全、非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染、危急值管理、危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全等，均是ICU安全管理的焦點(diǎn)[7-9]。有研究報(bào)道，ICU安全環(huán)境的影響因素主要有團(tuán)隊(duì)合作、有效決策和組織管理、員工滿意度、工作環(huán)境和壓力等，迫切需要?jiǎng)?chuàng)建安全工作環(huán)境以保證病人安全[7-11]。

4.2ICU安全工作環(huán)境的創(chuàng)建減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生ICU安全工作環(huán)境創(chuàng)建后護(hù)理不良事件比創(chuàng)建前增加，其原因是因?yàn)閯?chuàng)建后完善了護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，安全評價(jià)指標(biāo)增加10項(xiàng)。原有護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)中，發(fā)現(xiàn)及上報(bào)護(hù)理警示(隱患)不良事件例數(shù)增加，其中ETT非計(jì)劃性拔管、壓瘡、轉(zhuǎn)運(yùn)病人意外事件等護(hù)理不良事件減少，提示安全工作環(huán)境創(chuàng)建的效果明顯。

4.3ICU護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的建立美國危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)(AACN)2005年發(fā)表健康的工作環(huán)境包括6個(gè)方面標(biāo)準(zhǔn)[7]：①技術(shù)性溝通；②真誠協(xié)作；③有效決策制定；④合適的人員配置；⑤對工作人員工作的認(rèn)可和贊賞；⑥可信的領(lǐng)導(dǎo)。對比AACN的安全工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查結(jié)果顯示，國內(nèi)ICU在交流與溝通、有效決策制定、人員配備、可信領(lǐng)導(dǎo)力方面均存在較多不完善的方面[6,7]。我院創(chuàng)建ICU安全工作環(huán)境過程中，結(jié)合AACN健康工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)的啟示，修訂ICU護(hù)理安全管理制度、技術(shù)文件、工作流程、應(yīng)急預(yù)案共53項(xiàng)，ICU護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)20項(xiàng)，建立了ICU護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測，實(shí)施基于數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的護(hù)理安全管理。

4.4安全工作環(huán)境的創(chuàng)建取得了較好的護(hù)理安全管理效果通過AACN發(fā)布的ICU健康工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、國際病人安全管理目標(biāo)、三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合ICU實(shí)際工作情況，通過人力資源配備、完善安全管理組織體系、改革護(hù)理工作模式、護(hù)理安全信息化軟件的應(yīng)用等，提高了工作人員的安全管理意識(shí)，修訂了護(hù)理安全工作標(biāo)準(zhǔn)和措施，規(guī)范了護(hù)理過程，制定了以病人安全護(hù)理結(jié)果為中心的安全評價(jià)指標(biāo)，用數(shù)據(jù)和指標(biāo)引導(dǎo)護(hù)理安全管理工作，創(chuàng)建前后對比效果明顯。

5小結(jié)

ICU護(hù)理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建，取得了較好的安全管理效果。但因只在一個(gè)ICU進(jìn)行，具有一定的局限性，進(jìn)行多中心的研究，以驗(yàn)證創(chuàng)建安全工作環(huán)境措施的有效性，并逐步建立適合國內(nèi)ICU的護(hù)理安全工作環(huán)境評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理安全評價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫是今后的研究方向。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-09-25；修回日期：2015-08-13) (2014-07-26；修回日期：2015-08-14)

通訊作者

作者簡介楊磊，主管護(hù)師，ICU?？谱o(hù)士，本科，單位：453400，河南宏力醫(yī)院;文淑娟()單位：272000，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.032

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3159-03