曾　琳,李鵬程, 劉　莉,謝國省,崔亞西,李　沭

Clinical use of preemptive analgesia combined with pain nursing intervention

for patients undergoing knee arthroscopy surgery in perioperative period

Zeng Lin，Li Pengcheng，Liu Li，et al(West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 611130 China)

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超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)在膝關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期的臨床運(yùn)用

曾琳,李鵬程, 劉莉,謝國省,崔亞西,李沭

Clinical use of preemptive analgesia combined with pain nursing intervention

for patients undergoing knee arthroscopy surgery in perioperative period

Zeng Lin，Li Pengcheng，Liu Li，et al(West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 611130 China)

摘要：[目的]觀察超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡病人圍術(shù)期治療的臨床療效。[方法]選取經(jīng)全身麻醉行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人130例，A組采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，B組采用超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)，比較兩組病人圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及睡眠情況。[結(jié)果]B組病人手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分明顯低于A組(P<0.05)，而兩組術(shù)后第2天的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組(P=0.007)，病人的睡眠狀況也得到了明顯改善(P=0.001)。[結(jié)論]與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛及護(hù)理干預(yù)相比，超前鎮(zhèn)痛及疼痛護(hù)理干預(yù)的實(shí)施減輕了膝關(guān)節(jié)鏡病人術(shù)后早期的疼痛，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其睡眠狀況，有利于促進(jìn)病人的早期功能康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：超前鎮(zhèn)痛；疼痛護(hù)理干預(yù)；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；圍術(shù)期

超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)即在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但病人術(shù)后仍無法避免疼痛，導(dǎo)致病人術(shù)后功能康復(fù)鍛煉無法盡早開展。另外，隨著護(hù)理觀念的不斷更新，無痛治療

在外科圍術(shù)期的治療及護(hù)理過程中逐漸受到重視[2]。我科自2014年3月開展“疼痛關(guān)愛病房”以來，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期病人采用超前鎮(zhèn)痛模式結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)，有效地減輕了病人的術(shù)后疼痛，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

4小結(jié)

護(hù)理安全的相關(guān)事件是不可預(yù)知的，但可以通過RCA分析法，分析和確定問題原因，提出解決辦法，并制定預(yù)防措施，通過完善系統(tǒng)中的制度加以預(yù)防。應(yīng)通過建立自殺高危病人的心理評(píng)估體系、加強(qiáng)護(hù)士心理護(hù)理能力培訓(xùn)等解決病人自殺事件的根本原因，完善醫(yī)院安全保障制度、陪護(hù)管理制度和病人外出管理制度等解決病人自殺事件發(fā)生的近端原因，減少相關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)院的整體管理水平。

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(本文編輯李亞琴)

1資料和方法

1.1一般資料選擇2013年11月—2014年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心經(jīng)全身麻醉行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人130例，其中男63例，女67例，年齡16歲~73歲，麻醉分級(jí)均在Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)之間。手術(shù)方式：半月板修整成形術(shù)和/或半月板囊腫切除術(shù)76例，骨性關(guān)節(jié)清理術(shù)30例，滑膜部分切除及異物取出術(shù)24例。將2013年11月—2014年2月手術(shù)的65例病人設(shè)為A組，2014年3月—2014年6月的手術(shù)65例病人設(shè)為B組。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，手術(shù)入路與程序大致相似。病人均無明顯的心、肺、肝、腎等功能障礙，且在性別、年齡、臨床體征、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法A組病人采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式和常規(guī)護(hù)理干預(yù)。B組病人采用超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)。超前鎮(zhèn)痛和疼痛護(hù)理干預(yù)具體實(shí)施方法如下。

1.2.1超前鎮(zhèn)痛給藥方案手術(shù)前36 h開始口服西樂葆200 mg，每日2次，術(shù)前晚口服西樂葆400 mg，術(shù)后當(dāng)日病人睡前予特耐40 mg肌肉注射，術(shù)后3 d每日2次口服西樂葆200 mg。對(duì)磺胺類藥物過敏者遵醫(yī)囑使用其他鎮(zhèn)痛藥物，如口服扶他林25 mg，每日3次，肌肉注射曲馬多100 mg等。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛原則，聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相同作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)[3]。

1.2.2疼痛護(hù)理干預(yù)①入院宣教：病人入院后，護(hù)士詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)關(guān)心體貼病人，耐心聽取病人的訴說;及時(shí)進(jìn)行疼痛健康宣教，講解手術(shù)疼痛的發(fā)生機(jī)制和原因，并告知病人術(shù)后發(fā)生疼痛時(shí)不要強(qiáng)忍疼痛；教會(huì)病人掌握疼痛尺的使用方法，且能快速地復(fù)述出疼痛評(píng)分，護(hù)理人員在記錄單上準(zhǔn)確記錄疼痛評(píng)分。②術(shù)前護(hù)理：術(shù)前1 d介紹手術(shù)相關(guān)事宜，向病人說明止痛藥能迅速控制術(shù)后疼痛，其療效顯著，且不良反應(yīng)小；教會(huì)病人正確認(rèn)識(shí)疼痛及減輕疼痛的方法，消除病人的顧慮和疑問；每日嚴(yán)格執(zhí)行疼痛評(píng)分并記錄。③術(shù)后護(hù)理：尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，并以同情、安慰和鼓勵(lì)的語言與舉止支持病人，避免引起疼痛加重的因素，提供舒適的環(huán)境，將治療、護(hù)理集中在適宜的時(shí)段進(jìn)行，以使病人獲得最佳的睡眠質(zhì)量；保持病人體位舒適，使肌肉放松，肌張力下降；抬高患肢并在24 h內(nèi)進(jìn)行間斷加壓冷療，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕其腫脹和疼痛；早期指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，行踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高訓(xùn)練；觀察傷口包扎的松緊度、患肢的感覺運(yùn)動(dòng)度及末梢的血運(yùn)情況。④疼痛處理原則：對(duì)疼痛評(píng)分≤3分的輕度疼痛病人實(shí)施非藥物干預(yù)措施，如心理干預(yù)、分散注意力、物理治療等；對(duì)疼痛評(píng)分4分～6分的病人，實(shí)施非藥物及藥物(弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用)干預(yù)措施；對(duì)疼痛評(píng)分≥7分的病人，實(shí)施非藥物及藥物(強(qiáng)阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用)干預(yù)措施。護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑采用藥物治療，遵循多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛原則，按時(shí)給藥而不是按需給藥[4]。

1.3觀察指標(biāo)①選擇入院時(shí)和術(shù)后4 h、24 h、48 h(即術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)16歲~60歲病人采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(Numerical Rating Scale，NRS)[5]進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄，0分～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛；1分～3分為輕度疼痛(尚不影響睡眠)；4分～6分為中度疼痛；7分～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10分為劇痛。對(duì)61歲~73歲病人采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)[6]進(jìn)行疼痛評(píng)分并準(zhǔn)確記錄。FPS-R采用6種面部表情，從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度。②評(píng)估病人48 h的睡眠情況，如入睡困難、間斷入睡和睡眠良好等。③收集病人住院期間術(shù)后48 h并發(fā)癥的發(fā)生情況，如體溫升高、尿潴留等。④記錄藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭痛、腹部不適等。

2結(jié)果

(見表1、表2)

表1　兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較±s)　分

表2　兩組術(shù)后48 h并發(fā)癥發(fā)生及睡眠情況比較　%

3討論

疼痛，即組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[7]。而外科術(shù)后疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征[2]，也是臨床護(hù)理工作中最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是仍然無法避免術(shù)后疼痛，本研究中病人的疼痛發(fā)生也證實(shí)了這一臨床現(xiàn)象。有研究顯示，75.5%的外科擇期手術(shù)病人會(huì)擔(dān)心手術(shù)疼痛，有50%以上的病人術(shù)后72 h仍疼痛不止[8]。隨著病人對(duì)術(shù)后疼痛要求的不斷提高以及疼痛醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用極大地減輕了病人的疼痛，促進(jìn)了病人的恢復(fù)，而超前鎮(zhèn)痛就是目前的熱點(diǎn)之一[9]。

超前鎮(zhèn)痛的概念最早是由Crile等[10]在1914年提出。隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，用于超前鎮(zhèn)痛的方法及藥物越來越多，如地佐辛、曲馬多、西樂葆等藥物都已被證明是超前鎮(zhèn)痛藥物的良好選擇，能夠明顯減輕病人的術(shù)后疼痛[11-14]。其中西樂葆(或扶他林)屬于非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，主要是通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，抑制其介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器增敏，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[15-17]，這即是本研究選擇該藥物的理論基礎(chǔ)。但是，超前鎮(zhèn)痛目前還是存在一些爭議，它的臨床療效會(huì)因手術(shù)方式、護(hù)理措施、研究方法等的不同而產(chǎn)生不同的結(jié)論，需要進(jìn)一步研究證實(shí)[18]。

隨著疼痛醫(yī)學(xué)及護(hù)理觀念的不斷更新，解決術(shù)后鎮(zhèn)痛問題，不僅需要提高鎮(zhèn)痛技術(shù)，還需要建立有效的術(shù)后疼痛管理體系，建立疼痛關(guān)愛病房的護(hù)理工作模式，最大限度地體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷。國外疼痛研究歷程發(fā)生的“兩次”重大轉(zhuǎn)變[19，20]，也使護(hù)理工作者在疼痛的基礎(chǔ)理論研究、臨床技能實(shí)踐和疼痛管理發(fā)展等方面發(fā)揮著越來越重要的作用[21]。在護(hù)理過程中，一切以病人為中心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人獲得安全感，樹立抵御疾病的信心，積極配合疾病治療和疼痛護(hù)理，從而有效地緩解術(shù)后疼痛，減輕病人恐懼感，促進(jìn)傷口早期愈合，縮短住院天數(shù)，有利于病人早日康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然在國內(nèi)已廣泛開展，但目前尚未見關(guān)于超前鎮(zhèn)痛和疼痛護(hù)理干預(yù)對(duì)該類手術(shù)病人的臨床療效報(bào)道。本研究對(duì)B組病人在術(shù)前一天晚上口服西樂葆400 mg，減輕了病人的疼痛反應(yīng)，提高了其疼痛閾值；而在術(shù)后當(dāng)晚病人發(fā)生疼痛反應(yīng)前，給予特耐40 mg肌肉注射，使病人的鎮(zhèn)痛時(shí)間盡量延長，結(jié)果B組病人在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分都明顯低于A組(P<0.05)，而在術(shù)后第2天的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.955)，說明超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期可以較好地改善病人的疼痛，但對(duì)出院時(shí)病人的疼痛并無明顯影響。另外，本組多數(shù)病人認(rèn)為術(shù)后疼痛是正常的身體反應(yīng)而不需要鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛藥物對(duì)身體也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。我科自開展“疼痛關(guān)愛病房”以來，護(hù)理人員在病人剛?cè)朐簳r(shí)即對(duì)其實(shí)行規(guī)范化疼痛干預(yù)，講解疼痛相關(guān)知識(shí)，使病人掌握疼痛評(píng)分方法，轉(zhuǎn)變陳舊的疼痛觀念，告知病人使用鎮(zhèn)痛藥物可促進(jìn)其盡早開展康復(fù)鍛煉及術(shù)后恢復(fù)等，有效地減輕了病人對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼感和疼痛感，促進(jìn)病人早期開展功能鍛煉，使其更舒適地度過圍術(shù)期，有利于病人的康復(fù)，也提高了手術(shù)質(zhì)量，這與以往一些研究結(jié)果一致[22，23]。另外，B組病人的術(shù)后并發(fā)癥(主要是發(fā)熱)發(fā)生率顯著降低，這可能與本研究中的超前鎮(zhèn)痛藥物(西樂葆)能夠有效減輕機(jī)體應(yīng)對(duì)損傷性刺激的炎性反應(yīng)，降低機(jī)體關(guān)節(jié)液中的前列腺素E2水平有關(guān)[24，25]。同時(shí)，通過有效控制疼痛程度和降低并發(fā)癥發(fā)生率，病人的睡眠質(zhì)量也得到了明顯提高，從而促進(jìn)了病人的康復(fù)。

4小結(jié)

本研究通過我科專業(yè)化的超前鎮(zhèn)痛方案及規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理，再次肯定了超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護(hù)理干預(yù)的臨床療效，同時(shí)也論證了二者在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期能夠有效地改善病人的疼痛，可以明顯地降低膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人的并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后的睡眠質(zhì)量，有利于術(shù)后早期的功能康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

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收稿日期：(2014-11-25；修回日期：2015-08-14)

通訊作者

作者簡介曾琳，護(hù)師，本科，單位：611130，四川大學(xué)華西醫(yī)院；李鵬程()、劉莉、謝國省、崔亞西、李沭單位：611130，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.031

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3156-04